羅玉英，段占祺，張雪莉，張子武

(四川省衛(wèi)生健康信息中心，四川 成都 610041)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group System，DRGs)是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的方法[1]，解決了不同類型、不同診斷、不同治療方式患者產(chǎn)生的醫(yī)療活動可比性難題，所以在醫(yī)院運行監(jiān)控、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院績效評價等方面得到了良好的應(yīng)用[2]。國內(nèi)的DRGs在相對權(quán)重(Relative Weight，RW)，病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)指標(biāo)外，還衍生出時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、安全指數(shù)等指標(biāo)，在一定程度上為醫(yī)院的綜合評價提供了相對客觀科學(xué)的工具[3]，應(yīng)用于住院服務(wù)的評價[4]。本研究借助四川省DRGs運用平臺，對四川省三甲綜合醫(yī)院2017年住院醫(yī)療服務(wù)進行績效評價，為進一步發(fā)揮DRGs在醫(yī)院管理中的作用提供實證依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于“四川省衛(wèi)生計生統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集與決策支持系統(tǒng)”采集的2017年37家三甲綜合醫(yī)院200多萬條住院病案首頁數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象及內(nèi)容

以四川省三甲綜合醫(yī)院住院服務(wù)能力為研究對象，主要內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全3個維度。

1.3 研究方法

本研究以四川省DRGs應(yīng)用平臺作為分析工具，分別從總權(quán)重、DRGs組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、中低風(fēng)險組病死率、標(biāo)準(zhǔn)化病死率對樣本醫(yī)院進行住院醫(yī)療服務(wù)綜合評價。評價指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力

總RW是利用DRGs工具對病例類型進行風(fēng)險調(diào)整后的住院醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出[5]，能準(zhǔn)確反映科室的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出，權(quán)重越大，表示其提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出越多，工作總負荷越高。醫(yī)院A、醫(yī)院B、醫(yī)院C、醫(yī)院D、醫(yī)院E等總RW最高。

DRGs組數(shù)越多說明綜合性越強、專業(yè)覆蓋面越廣，對綜合醫(yī)院來講，是很重要的一個正向指標(biāo)。CMI又稱為診療難度指數(shù)，是評價醫(yī)院平均診療技術(shù)難度的一項重要指標(biāo)[6]。結(jié)合DRGs組數(shù)和CMI指數(shù)評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)廣度和整體技術(shù)難度看，37家三甲綜合醫(yī)院DRGs組數(shù)主要集中在600～700，CMI指數(shù)較為集中，主要分布在0.8～1.2。其中，醫(yī)院A和醫(yī)院B，醫(yī)療服務(wù)能力優(yōu)于同級別其他綜合醫(yī)院，收治病種多，病種難度系數(shù)大；醫(yī)院AK、醫(yī)院O、醫(yī)院AG、醫(yī)院AI、醫(yī)院AJ等醫(yī)院，其醫(yī)療服務(wù)能力低于同級別其他綜合醫(yī)院，收治病種較少，而且難度系數(shù)較低；醫(yī)院C、醫(yī)院D、醫(yī)院H、醫(yī)院E收治病種多，但收治病種難度系數(shù)略低，見表3。

表2 各指標(biāo)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)

表3 三甲綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)DRGs指標(biāo)

續(xù)表3

機構(gòu)分析病例數(shù)總權(quán)重DRGs組數(shù)CMI時間消耗指數(shù)費用消耗指數(shù)中低風(fēng)險及以下死亡率/‰標(biāo)化死亡率/‰O6411545788.44910.710.950.953.9217.12U5145143222.35830.841.070.980.8811.82X4908442298.25740.861.050.790.345.34Y4613241294.36080.901.110.951.236.91AB4476140270.95820.900.950.811.119.86Z4492540034.66010.891.111.010.435.07AA4487838208.25910.851.140.860.674.68AC4126136525.16060.891.210.990.6010.87AD4009135473.96080.881.120.791.456.46AF3786933223.06070.881.200.850.385.04AE3871031407.25920.811.140.961.6323.16AH2586525491.15780.991.061.050.2010.16AG3121025101.15170.800.961.080.385.10AI2473621239.45210.860.980.930.593.33AJ2340520552.85260.881.151.200.8723.02AK1670312682.04550.761.030.880.896.34

2.2 醫(yī)療服務(wù)效率

住院醫(yī)療服務(wù)效率用時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)進行評價。2017年四川省三甲綜合醫(yī)院時間、費用消耗指數(shù)主要分布在第一象限和第四象限。醫(yī)院AB、醫(yī)院D、醫(yī)院N等醫(yī)療服務(wù)效率相對高，治療同類疾病時間消耗和費用消耗均較低；醫(yī)院AJ、醫(yī)院I、醫(yī)院AH等醫(yī)療服務(wù)效率較低，治療同類疾病時間消耗和費用消耗均較高；醫(yī)院A、醫(yī)院B、醫(yī)院C等，治療同類疾病時間消耗較低，但費用消耗較高；醫(yī)院AF、醫(yī)院AA、醫(yī)院AD等，治療同類疾病費用消耗較低，但時間消耗較高，見圖1。

圖1 2017年四川省三甲綜合醫(yī)院時間、費用消耗指數(shù)象限圖

2.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全

中低風(fēng)險病例死亡率直接與醫(yī)療質(zhì)控與醫(yī)療安全相關(guān)，是反映醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療安全重要的指標(biāo)和依據(jù)[7]。對住院死亡率進行分級標(biāo)化后的死亡率，可以作為醫(yī)院整體評價的敏感指標(biāo)[8]。2017年四川省37家三甲綜合醫(yī)院中，20家中低風(fēng)險組病死率低于或等于均值0.81‰，19家標(biāo)準(zhǔn)化病死率低于或等于均值6.61‰。醫(yī)院E、醫(yī)院I、醫(yī)院Q中低風(fēng)險組病死率和標(biāo)準(zhǔn)化病死率均較低，表明其醫(yī)療質(zhì)量和安全性較高。醫(yī)院AI和醫(yī)院AK中低風(fēng)險組病死率和標(biāo)準(zhǔn)化病死率均較高，表明其醫(yī)療質(zhì)量和安全性較低，見表3。

2.4 綜合評分

將不同指數(shù)值通過統(tǒng)計學(xué)處理，使不同計量單位、性質(zhì)的指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化，最后轉(zhuǎn)化成一個綜合指數(shù)，以準(zhǔn)確地評價工作的綜合水平。綜合指數(shù)值越大，工作質(zhì)量越好[9]。綜合評分結(jié)果顯示，37家醫(yī)院中，25家醫(yī)院總分值介于60～70分，4家醫(yī)院總分值高于70分。醫(yī)院A、醫(yī)院B是公認醫(yī)療服務(wù)能力最好的兩家醫(yī)院，不僅收治疾病類型最多，而且收治疑難重癥病種也最多，同時時間消耗也較低。醫(yī)院D、醫(yī)院C、醫(yī)院E、醫(yī)院I為各地區(qū)區(qū)域中心牽頭醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)能力較好，收治疾病類型和疑難重癥病人較多，時間消耗和費用消耗相對較低。總分值60分以下的醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)能力較低，收治患者類型和疑難重癥病種較其他三級綜合醫(yī)院低，時間消耗和費用消耗較高，見表4。

表4 三甲綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)DRGs綜合得分表

3 討論

DRGs作為一種被廣泛應(yīng)用的風(fēng)險調(diào)整工其，其良好的同質(zhì)性是作為臨床服務(wù)績評價標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)，與傳統(tǒng)的考核內(nèi)容相比更加科學(xué)[10]，作為一種管理工具，可以對醫(yī)院及醫(yī)院間的醫(yī)療服務(wù)進行整體發(fā)展評價[7]。

3.1 三甲綜合醫(yī)院整體發(fā)展較好，但地區(qū)發(fā)展不平衡

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，四川省三甲綜合醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)能力整體發(fā)展情況良好，收治病種較多，病種難度系數(shù)較大，但地區(qū)之間存在發(fā)展不平衡。醫(yī)院A、醫(yī)院B地處成都市，為四川省龍頭醫(yī)院，擁有優(yōu)越的地理位置、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和先進的醫(yī)療技術(shù)，收治病人最多、病種最廣、提供的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度最高，其住院醫(yī)療服務(wù)能力遙遙領(lǐng)先于其他三甲綜合醫(yī)院；醫(yī)院D、醫(yī)院C等作為區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院，住院醫(yī)療服務(wù)能力又高于其他非區(qū)域醫(yī)療中心三甲綜合醫(yī)院。不同區(qū)域的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量有較大差別，造成患者去大型、綜合三甲醫(yī)院的“擁擠效應(yīng)”[11]，促使“相對性看病難”矛盾更加尖銳。

3.2 住院醫(yī)療服務(wù)效率普遍偏低

通過時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，四川省大多數(shù)三甲綜合醫(yī)院在對同一種疾病提供住院醫(yī)療服務(wù)時，消耗的時間和費用不同程度上高于全省平均值，處于低效率運行狀態(tài)。由此說明，作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集合體的三甲綜合醫(yī)院，在擁有稀缺優(yōu)質(zhì)資源和先進技術(shù)的同時，服務(wù)效率并沒有同等程度的提高，資源配置和服務(wù)效率的不匹配，造成資源浪費的同時，加劇“看病貴”問題。

3.3 部分醫(yī)院中低風(fēng)險病死率偏高

中低風(fēng)險病死率和標(biāo)準(zhǔn)化病死率的理論基礎(chǔ)為，如果低風(fēng)險組發(fā)生了死亡，那么由疾病本身導(dǎo)致死亡的可能性極低，臨床過程有差錯的可能性很大。四川省部分三甲綜合醫(yī)院在中低風(fēng)險病死率和標(biāo)準(zhǔn)化病死率指標(biāo)上偏高，由此說明部分三甲醫(yī)院低風(fēng)險疾病的醫(yī)療質(zhì)量與安全性低，與其本身醫(yī)院服務(wù)能力不相適應(yīng)，臨床過程差錯導(dǎo)致的死亡，可能成為“醫(yī)患矛盾”的矛盾焦點。

本研究評價結(jié)果能夠反映四川省三甲綜合醫(yī)院服務(wù)能力、質(zhì)量水平、管理現(xiàn)狀，但需注意的是，基于DRGs指標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)績效評價的關(guān)鍵在于科學(xué)合理的DRGs分組，不同版本DRGs分組規(guī)則存在差異，進而分組結(jié)果也會存在不同，因此本研究結(jié)果更適用于四川省醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)比較。