趙 蕾，張 磊

(內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 海拉爾021008)

脊髓亞急性聯(lián)合變性(subacutecombined degeneration of spinal cord，SCD)是由于維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙導(dǎo)致體內(nèi)含量不足而引起的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性，病變主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，出現(xiàn)深感覺缺失、感覺性共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍神經(jīng)病變等，常伴有貧血表現(xiàn)[1]。一氧化二氮(N2O)俗稱“笑氣”，多用于牙科手術(shù)麻醉，但長期吸入笑氣可導(dǎo)致腦脊髓神經(jīng)根神經(jīng)病、脊髓病、脊髓神經(jīng)病、感覺多發(fā)神經(jīng)病、大細(xì)胞貧血、惡性貧血、周圍神經(jīng)病等[2]。本文報道1則因濫用笑氣導(dǎo)致SCD的病例，以提高臨床醫(yī)師對此類疾病的認(rèn)識，從而盡早識別此病。

1 臨床資料

患者，女，19歲，2017年9月22日因“四肢無力6 d”入院?；颊呷朐? d前出現(xiàn)四肢麻木無力，起床費力，五指靈活度差，不能執(zhí)筷子且手指間斷痙攣，無疼痛，扶物勉強站立，不能行走，起居需朋友幫忙，間斷出現(xiàn)胸悶、憋氣，可自行緩解，頭CT檢查未見異常，入院前1 d感四肢燒灼樣疼痛，病程中無惡心、嘔吐、言語不利、嗆咳、抽搐及意識障礙，無精神癥狀，無腰背疼痛及尿便障礙，發(fā)病前半個月有腹瀉、排稀水樣便史，未治療1周后好轉(zhuǎn)。既往史、家族史無特殊。?？撇轶w：神清、語利，記憶力、定向力、理解力、判斷力正常。顱神經(jīng)(－)。面部針刺感覺對稱，C2以下痛覺過敏，T2～T10痛覺過敏，四肢呈長手套、長襪套樣針刺覺過敏，關(guān)節(jié)位置覺、音叉震動覺大致正常。雙上肢近端肌力4－級，遠(yuǎn)端肌力3級，分并指肌力2級，垂腕，雙下肢肌力3級，左側(cè)趾屈背屈肌力2級，足下垂。四肢肌張力增高，左下肢為著。雙側(cè)膝反射(＋＋＋)，跟腱反射(＋＋)，踝陣攣陽性。雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗不能完成。雙側(cè)巴氏征陽性。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.12×1012/L↓，血紅蛋白93 g/L↓，紅細(xì)胞壓積28.3%↓，血清同型半胱氨酸(HCY)33.6μmol/L↑，鐵蛋白正常，葉酸及維生素B12正常(應(yīng)用維生素肌注后檢查)。腰穿腦脊液壓力140 mm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)。腦脊液常規(guī)：顏色(CSF)無色，透明度(CSF)透明，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)1.00×106/L。腦脊液生化：葡萄糖5.9 mmol/L，氯121.4 mmol/L，腦脊液蛋白28.10 mg/d L。神經(jīng)節(jié)苷脂抗體GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b抗體正常。肌電圖呈廣泛神經(jīng)源性損害，表現(xiàn)為右側(cè)脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅減低，右側(cè)中正神經(jīng)和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)H反射潛伏期延長、波幅減低。頸椎MRI：頸段脊髓后側(cè)異常信號影(圖1、圖2，掃描標(biāo)題處二維碼)。

2 分析及治療

該患者為青年女性，急性起病，出現(xiàn)脊髓后索、周圍神經(jīng)損害體征，核磁提示長節(jié)段脊髓后索病變，合并周圍神經(jīng)病，貧血，血清HCY升高，側(cè)面證實存在維生素B12缺乏，符合SCD診斷。病因不清，根據(jù)患者年齡、工作及生活方式追問病史，患者發(fā)病半年前開始間斷吸入“笑氣”，每次與他人共吸入數(shù)個“氣球”，每周數(shù)次，具體量無法估計，發(fā)病前1日亦有大量吸入史，售賣方(來源于網(wǎng)購)提供“彌可?！睘椤敖舛緞?，患者并未服用。

至此考慮患者為長期吸入N2O導(dǎo)致中毒性脊髓病，給予大劑量維生素B1、B12肌內(nèi)注射及口服維生素B6，甲強龍500 mg口服3 d，增至250 mg口服3 d，結(jié)合針灸、康復(fù)訓(xùn)練。1周后患者肌張力明顯下降，半個月后四肢無力癥狀逐漸減輕，攙扶下可緩慢行走，查體雙上肢近端肌力5－級，遠(yuǎn)端肌力4級，分并指肌力3級，垂腕減輕，雙下肢肌力4＋級，左側(cè)趾屈背屈肌力4級，足下垂緩解，感覺障礙改善不明顯?；颊叱鲈汉笪茨軋猿挚祻?fù)治療，規(guī)律服用B族維生素，隨訪肢體無力稍有改善，偶有胸悶發(fā)作。

3 討論

N2O有輕微麻醉作用，體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼吸排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)。N2O吸入體內(nèi)僅需30～40 s即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，目前應(yīng)用于牙科患者中，可使患者主觀感覺舒適，這是由于笑氣具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、遺忘作用，且操作簡便易于控制[3]。吸入笑氣可使人產(chǎn)生欣快感、迷幻感及輕度麻醉效果[4]，同時N2O不在2012版人用藥規(guī)范管制范圍內(nèi)，獲得渠道多，目前主要來源為奶油發(fā)泡劑[5]。由于上述特點，近年來N2O被越來越的年輕人當(dāng)作娛樂消遣吸入。

多項研究證實，N2O的鎮(zhèn)痛、麻醉作用機制與多巴胺受體、α2受體、GABA-A受體、NMDA受體等有關(guān)，可以通過非競爭性拮抗NMDA受體，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性傳導(dǎo)，也可能通過激活TREK-1等鉀離子通道，增加鉀離子導(dǎo)電能力，從而降低神經(jīng)元超極化閾值，產(chǎn)生麻醉作用[6-9]。長期吸入N2O可導(dǎo)致維生素B12缺乏，造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，如SCD、脊髓神經(jīng)病、周圍神經(jīng)病、認(rèn)知功能障礙、精神異常等。

笑氣中毒所致SCD嚴(yán)重程度與吸入量有關(guān)[10]，機制為N2O極易將鈷胺素(維生素B12)中的一價鈷離子氧化為無活性的二價鈷離子，使其被優(yōu)先排出體外，導(dǎo)致維生素B12失活，從而抑制甲硫氨酸合成酶功能，影響髓鞘磷脂甲基化過程，致使腦、脊髓、周圍神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生脫髓鞘病變[11-13]。N2O干擾維生素B12代謝，但在疾病早期或進(jìn)食正常的人群中，外周血維生素B12可能正常。多項研究證實，部分患者血清維生素B12正常，HCY增高，血清HCY和甲基丙二酸水平升高可能比維生素B12缺乏顯現(xiàn)得更快，對診斷高度敏感，是更有價值的診斷指標(biāo)[14]。本例患HCY增高符合上述特點。

長期吸入N2O導(dǎo)致認(rèn)知功能下降被認(rèn)為可能與吸入濃度大有關(guān)。N2O為惰性氣體，國內(nèi)外報道均認(rèn)為吸入濃度為50%，不能超過70%，隨著使用濃度的增加，呼吸和意識會受到影響，還會產(chǎn)生遺忘作用，且麻醉使用前要預(yù)先吸入100%純氧[15]。也有研究認(rèn)為，N2O競爭性結(jié)合NMDA受體，NMDAR的低表達(dá)可損傷實驗動物的學(xué)習(xí)記憶，造成其認(rèn)知能力的下降[11]，高同型半胱氨酸血癥也可加重認(rèn)知功能損傷。N2O濫用者精神癥狀的出現(xiàn)可能與N2O對NMDAR的長期影響有關(guān)[16]。

劉志軍等[9]發(fā)現(xiàn)，國外對N2O的氣體來源和濫用場所已進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查研究，歐洲濫用率高于美國，20歲左右常駐酒吧的年輕人吸食比例高達(dá)75%，而我國目前尚無監(jiān)測數(shù)據(jù)，只有濫用N2O導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的少數(shù)病例報道，而這些病例多見于國外留學(xué)生群體。本例患者無留學(xué)經(jīng)歷，提示國內(nèi)也有N2O流入，且接觸渠道簡單、便捷，網(wǎng)絡(luò)傳播渠道不容忽視，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)注此病。