余思蕓，何 平，房殿亮，任寧川，田文廣

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院1.消化內(nèi)科; 2.感染科，重慶 402160

糞菌移植(fecal microbiota transplantation，F(xiàn)MT)，又稱糞便細(xì)菌治療或腸道菌群移植，是指將健康供體的糞便微生物通過上消化道或下消化道途徑轉(zhuǎn)移至患病個(gè)體的胃腸道[1]，從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。近年來FMT在治療艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection，CDI)方面的成就有目共睹[2-3]，其治愈率為80%～90%[4]。因其對腸道微生態(tài)具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，在腸道菌群異常相關(guān)疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、代謝綜合征、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)等的治療中，F(xiàn)MT可能是一種有效的治療方法。

IBS是一種常見的功能性胃腸疾病，以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[5]，在發(fā)達(dá)國家，10%～15%的成年人受其困擾，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和工作效率[6]。雖然目前有大量臨床證據(jù)顯示，多種藥物能夠改善IBS的臨床癥狀，但卻無法治愈。IBS的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確。近年來，關(guān)于FMT治療IBS的臨床研究時(shí)有報(bào)道。HALKJAER等[7]的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入48例接受FMT治療的IBS患者，結(jié)果顯示有58%的病例總體癥狀得到緩解。因此，F(xiàn)MT在臨床的廣泛應(yīng)用或可使IBS患者受益。但上述研究納入的患者數(shù)量較少，且以個(gè)案報(bào)道、會議摘要形式為主，臨床論證不足。綜上所述，本研究擬通過檢索近年來國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于FMT治療IBS的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCTs)，系統(tǒng)評價(jià)FMT治療IBS的療效和安全性，為今后的臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集2019年3月1日前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于FMT治療IBS的RCTs。中文檢索詞：糞菌移植、腸道菌群移植、糞便細(xì)菌治療、腸易激綜合征。英文檢索詞：fecal microbiota transplantation、fecal microbiota transfusion、stool microbiota transplantation、stool microbiota transfusion、gut flora、intestinal flora、FMT、irritable bowel syndrome、IBS。語種限制為中、英文。同時(shí)手工檢索其他相關(guān)資源及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，具體檢索策略如下：#1 fecal microbiota transplantation OR fecal microbiota transfusion OR stool microbiota transplantation OR stool microbiota transfusion OR gut flora OR intestinal flora OR FMT，#2 irritable bowel syndrome OR IBS，#3 #1 AND #2。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)：公開發(fā)表的RCTs，無論是否采用盲法，樣本量≥10例；(2)研究對象：接受FMT治療的IBS患者，同時(shí)不伴有嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥及合并癥(如患有嚴(yán)重心肺疾病的患者)；(3)干預(yù)措施：包括任何形式的FMT治療，如口服FMT膠囊，鼻胃管、鼻空腸管、結(jié)腸鏡灌注等，不限制FMT次數(shù)和糞便劑型；(4)結(jié)局指標(biāo)：以總體IBS癥狀改善為主要結(jié)局指標(biāo)，隨訪時(shí)間≥4周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機(jī)對照試驗(yàn)；(2)無法獲取全文且無法提取數(shù)據(jù)的研究；(3)個(gè)案報(bào)道、文獻(xiàn)綜述、系統(tǒng)評價(jià)及重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行檢索、篩選、資料提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，出現(xiàn)爭議時(shí)尋求第三位研究者意見。RCTs采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具進(jìn)行評估[8]，并根據(jù)上述評估結(jié)果進(jìn)行分級：完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性最小，為低風(fēng)險(xiǎn)；任意一項(xiàng)或多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)未描述則為不清楚或部分滿足，為中等風(fēng)險(xiǎn)；任意一項(xiàng)或多項(xiàng)完全不滿足，為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%置信區(qū)間(confident interval,CI)進(jìn)行療效分析統(tǒng)計(jì)量，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2值評價(jià)結(jié)果異質(zhì)性，I2<50%選擇固定效應(yīng)模型；若I2≥50%則采用隨機(jī)效應(yīng)模型，資料允許情況下可進(jìn)行亞組分析，探討異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索后共獲得相關(guān)文獻(xiàn)730篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入5篇RCTs[9-13](英文4篇，中文1篇)，共包括288例患者，其中FMT治療組161例，對照組127例。文獻(xiàn)檢索、篩選流程見圖1。特別說明：其中有2篇[10-11]為已完成的臨床試驗(yàn)尚未以完整的原稿發(fā)表。但為了擴(kuò)大樣本量，我們?nèi)詫⑵浼{入，并且收集了以摘要形式發(fā)表的數(shù)據(jù)。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索、篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)納入的5篇文獻(xiàn)中，僅有2篇文獻(xiàn)[9,12]完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚。其余文獻(xiàn)[10-11,13]主要在隨機(jī)分配、盲法及分配隱藏等方面的描述欠缺(見表2)。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

注： a：IBS患者根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)并基于大便性狀可分為4種亞型：腹瀉型IBS(IBS-D)、便秘型IBS(IBS-C)、混合型IBS(IBS-M)、不定型(IBS-U)。b：E代表FMT組(FMT group)，C代表對照組(control group)。*:① 總體臨床癥狀改善；② IBS嚴(yán)重程度評分(IBS-SSS)下降>50分；③ IBS-SSS評分下降>75分；④ IBS生活質(zhì)量評分(IBS-QOL)上升。

表2 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)(Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1 FMT組和對照組IBS癥狀改善情況比較：各研究之間存在顯著異質(zhì)性(I2=76%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：IBS癥狀改善率在FMT組為54.0%(87/161)，對照組為52.8%(67/127)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.04， 95%CI：0.63～1.72，P=0.88)(見圖2)。進(jìn)行敏感性分析顯示HALKJAER等[9]的研究存在較大異質(zhì)性，若剔除此研究異質(zhì)性下降，但仍存在一定異質(zhì)性(I2=56%，P=0.24)，需進(jìn)一步行亞組分析。

圖2 FMT組和對照組IBS癥狀改善森林圖

2.3.2 亞組分析：(1)按移植方式分 2篇文獻(xiàn)采用口服FMT膠囊[9-10]進(jìn)行FMT，各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(I2=0)，合并后結(jié)果顯示：總體IBS癥狀改善率FMT組與對照組存在顯著差異(分別為36.7%和68.0%，P=0.004)，與口服FMT膠囊相比，安慰劑組療效更顯著。有2篇[12-13]文獻(xiàn)經(jīng)結(jié)腸鏡灌注、1篇[11]經(jīng)鼻空腸管灌注，各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(I2=0)，合并后結(jié)果顯示：總體IBS癥狀改善率FMT組與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為61.6%和42.9%，P=0.004)，提示采用鼻空腸管或結(jié)腸鏡等途徑將供體糞便微生物移植至空腸、回盲腸等下消化道區(qū)域時(shí)，F(xiàn)MT治療IBS的療效優(yōu)于對照組(RR=1.57，95%CI：1.15～2.14，P<0.05)(見圖3)。

(2)其他：分別按照文獻(xiàn)質(zhì)量高低、隨訪時(shí)間長短、移植頻次等進(jìn)行亞組分析，均無法顯著降低異質(zhì)性。

圖3 不同給藥途徑治療IBS癥狀改善森林圖

2.4 腸道菌群變化郭銳芳等[13]研究了腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)患者治療前后腸道菌群的變化，發(fā)現(xiàn)治療后FMT組乳酸桿菌及雙歧桿菌等有益菌群數(shù)量明顯高于對照組。而HALKJAER 等[9]的研究也證明了接受FMT治療后，受體的腸道微生物群受到持久的影響，且受體的豐度(α-多樣性)增加，并向供體微生物菌群(β-多樣性)轉(zhuǎn)變。但這些微生物群的變化并未改善受體的預(yù)后。這可能與研究納入了所有IBS亞型有關(guān)。

2.5 不良反應(yīng)有4篇文獻(xiàn)關(guān)于不良反應(yīng)進(jìn)行了報(bào)道[9-10, 12-13]，在隨訪期間，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，具體情況見表3。

表3 FMT組和對照組不良反應(yīng)情況

3 討論

由于“糞菌銀行”(fecal microbiota transplantation bank)的建立[14]，F(xiàn)MT已成為一種更易獲得和更有用的治療手段。一項(xiàng)納入596例炎癥性腸病患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT對潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病均有一定療效，且對中-重癥患者癥狀緩解率顯著高于輕癥患者(P=0.037)[15]。近年來關(guān)于FMT治療IBS也有所報(bào)道[16-17]，但結(jié)果卻不盡相同。

本研究發(fā)現(xiàn)FMT組IBS總體癥狀改善率為54.0%，與以往的研究結(jié)果基本一致[7]。但總體癥狀改善情況FMT組并不優(yōu)于對照組。亞組分析發(fā)現(xiàn)：通過結(jié)腸鏡、鼻空腸管等，將供體的糞便菌群直接移植入下消化道(如空腸、回腸、肓腸等)可顯著改善臨床癥狀(RR=1.57,95%CI:1.15～2.14,P<0.05);而與安慰劑組相比，口服FMT膠囊組卻并不占優(yōu)勢(RR=0.54,95%CI:0.36～0.82,P<0.05)。表明不同移植途徑對IBS的療效可能完全不同,甚至是相反的結(jié)果。眾所周知，腸道微生物群在上消化道與下消化道之間有明顯的差異[18]。不同的移植途徑可能影響有益菌群在腸道內(nèi)的定植，從而產(chǎn)生不同的結(jié)局。而使用結(jié)腸鏡行糞便微生物移植前，往往需要腸道清潔準(zhǔn)備，這可能會改變腸道微生物群[19-20]。但無論是有益或有害菌群的流失，一次性植入大量正常微生物菌群，都將更有利于腸道菌群的調(diào)節(jié)，從而改善臨床癥狀。相比而言，口服FMT膠囊更易受到胃酸及胰酶的影響，使移植菌群遭到破壞[21]。通過口服制劑一次性獲得的菌量有限，需反復(fù)多次服用，這可能降低療效及患者的依從性。且FMT膠囊的制作與儲存條件較為苛刻，若保存不當(dāng)可能會影響療效[22]。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，口服安慰劑膠囊具有較高的應(yīng)答率(68.0%,34/50)，這可能與不同的安慰劑治療方法有關(guān)[9-10]。目前還無臨床試驗(yàn)比較FMT移植方式對IBS療效的影響，需要進(jìn)一步的RCTs予以證實(shí)。此外，以往FMT治療CDI與IBD的研究發(fā)現(xiàn)，不同的移植途徑(如經(jīng)上消化道或下消化道)及移植方式(口服膠囊、鼻腸管、內(nèi)鏡灌注甚至是保留灌腸等)各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)針對疾病發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行合理選擇，才能使更多患者受益[1, 23-25]。

目前研究發(fā)現(xiàn)，不同IBS亞型中腸道菌群存在顯著差異，尤其是腹瀉型與便秘型IBS中，腸道菌群失調(diào)的比例、程度均不同[26-28]。而本研究納入了所有IBS亞型，這可能是導(dǎo)致最終治療結(jié)果不佳的原因之一。而進(jìn)一步的敏感性分析證實(shí)了上述觀點(diǎn)。HALKJAER等[9]因納入便秘型IBS患者成為部分異質(zhì)性的來源。但因納入研究中對IBS亞型相關(guān)數(shù)據(jù)描述有限，無法進(jìn)一步提取分析。而影響FMT療效的因素還有很多，如使用單一供體還是混合供體、FMT的治療時(shí)間、移植糞便微生物的劑量、頻次等，都有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

一項(xiàng)納入50篇關(guān)于FMT不良反應(yīng)的原始文獻(xiàn)的Meta分析發(fā)現(xiàn)[29]：其總發(fā)生率為28.5%，腹部不適為FMT最常見的不良反應(yīng)。而本研究中FMT治療IBS的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且納入研究中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，這說明FMT在治療IBS方面是安全可行的。

本研究的局限性：(1)本研究納入的文獻(xiàn)以外文為主，僅有1篇為中文[13]，且文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，研究人群以歐美居多，使研究結(jié)論在我國患者的推廣受到限制；(2)本文納入文獻(xiàn)均為RCTs，但因目前有限的文獻(xiàn)資料，有2篇研究中盲法及分配隱藏的情況無法獲取，在一定程度上降低了研究論證強(qiáng)度，且納入的RCTs較少，無法進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可能存在發(fā)表偏倚。但本文納入文獻(xiàn)的研究對象均大于10例，減少個(gè)案報(bào)道存在的偏倚，是目前樣本量最大的研究FMT治療IBS療效的Meta分析。同時(shí)，首次對不同移植方式在FMT治療IBS療效方面的影響進(jìn)行分析。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)不足以證明FMT對所有亞型IBS患者有效。但亞組分析發(fā)現(xiàn)采用結(jié)腸鏡、鼻空腸管灌注等方式進(jìn)行糞菌移植可顯著改善結(jié)局，且試驗(yàn)實(shí)施過程中，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，證實(shí)FMT治療方案本身是安全可行的。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MT治療不同的IBS亞型在療效方面存在差異，這也為進(jìn)一步研究FMT治療IBS提供了思路。