楊德軍，韋駿，孫嗣麒

柳州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545001

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，日?；顒雍腕w育鍛煉中容易扭傷。在外翻應(yīng)力的作用下，關(guān)節(jié)驟然向外側(cè)活動而超過其正常活動度，引起關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，尤以距腓前韌帶損傷多見，若沒有及時(shí)治療或治療不恰當(dāng)，往往使病程遷延，出現(xiàn)疼痛，反復(fù)腫脹、扭傷及易疲勞等慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼而發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎，影響其功能。計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)及數(shù)字射線攝影(Digital Radiography，DR)能很好地顯示關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)對位情況、關(guān)節(jié)間隙等，但在顯示關(guān)節(jié)肌腱、韌帶方面能力不足，不能滿足臨床的需求；磁共振(magnetic resonance，MR)為多參數(shù)、多平面成像，具有良好的軟組織分辨率，在關(guān)節(jié)的急慢性損傷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[1-2]。距腓前韌較細(xì)小，走行傾斜，少數(shù)人有變異，磁共振常規(guī)層厚掃描顯示率較低。本文旨在探討薄層斜橫軸位磁共振質(zhì)子加權(quán)成像(proton density weighted image，PDWI)顯示距腓前韌帶的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月間柳州市中醫(yī)醫(yī)院骨科住院及門診患者共86例87踝納入研究，其中男性53例，女生33例；年齡12～75歲，平均38.2歲。所有納入患者身心健康，既往無全身或系統(tǒng)性疾?。货撞堪l(fā)育無異常，無骨折、手術(shù)病史。排除距腓前韌帶陳舊性斷裂、完全吸收不顯示者和距腓前韌帶損傷、腫脹明顯者。

1.2 研究方法 所有患者按SPSS18.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字完全隨機(jī)分成A、B兩組，A組43例43踝，B組43例44踝，A組進(jìn)行薄層斜軸位PDWI脂肪抑制掃描，B組進(jìn)行常規(guī)層厚斜軸位PDWI脂肪抑制掃描。使用Siemens Skyra 3.0T掃描儀，踝部專用線圈，左右踝分別進(jìn)行掃描。掃描體位：仰臥，足先進(jìn)，下肢中立位，自然伸直，腳掌平面與掃描床垂直。A、B兩組掃描平面均平行于距腓前韌帶(與踝關(guān)節(jié)軸面成 15°～20°角)；重復(fù)時(shí)間為2 410 ms，回波時(shí)間44 ms；A組掃描層厚為2 mm，層間距為0.2 mm；視野150 mm×150 mm，矩陣320×320；B組掃描層厚3 mm以及0.6 mm層間距，視野150 mm×150 mm，矩陣320×320。掃描范圍均為內(nèi)外踝連線水平至跟骨下緣水平，見圖1。

圖1 掃描定位圖

1.3 MR圖像評估方法與標(biāo)準(zhǔn) 按距腓前韌帶的顯示效果由低到高分為0～3共4級，由兩名長期從事MR診斷工作的影像醫(yī)師對所有MR圖像進(jìn)行分析，觀察距腓前韌帶的形態(tài)、走行及信號特點(diǎn)，對A、B組兩種檢查方法的顯示效果進(jìn)行分級并記錄，見表1。

表1 距腓前韌帶顯示效果的分級及評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 距腓前韌帶的MR表現(xiàn) PDWI脂肪抑制序列上，距腓前韌帶表現(xiàn)為點(diǎn)片狀(圖2)、短條狀(圖3)、條狀(圖4)低信號，起于外踝末端前緣，向前內(nèi)下方走行，緊靠距骨外側(cè)面，止于距骨頸的外側(cè)，與周圍的脂肪組織或液體對比明顯。急性損傷表現(xiàn)為PDWI圖上距腓前韌帶腫脹、信號增高，部分撕裂或完全斷裂，周圍積液、軟組織腫脹(圖5)；慢性損傷表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，變細(xì)或增粗(圖6)。

圖2 PDWI序列，距腓前韌帶呈短片狀低信號

圖3 距腓前韌帶呈短條片狀低信號

圖4 距腓前韌帶呈條狀低信號

圖5 距腓前韌帶斷裂、周圍腫脹

圖6 距腓前韌帶陳舊性損傷、增粗

2.2 不同掃描方法顯示距腓前韌帶的效果 A組顯示距腓前韌帶效果為2～3級共37例，明顯好于B組的13例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-5.431，P＜0.05)，見表2。

表2 兩種掃描方法對距腓前韌帶的顯示效果(踝)

3 討論

距腓前韌帶為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中的一支(距腓前韌帶、距腓后韌帶及跟腓韌帶)，由外踝前緣發(fā)出，向前內(nèi)下附于距骨頸，起到限制距骨前移、防止足過度內(nèi)翻的作用，是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中最薄弱的一束，極易損傷。錢占華等[3]報(bào)道的26例踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中，距腓前韌帶損傷達(dá)25例，占96%，(其中單純距腓前韌帶損傷19例，單純跟腓韌帶損傷1例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷3例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶、距腓后韌帶損傷3例)，因此，尋找一種能清楚顯示距腓前韌帶的磁共振檢查方法很有必要。

距腓前韌帶損傷是骨科門診常見病種，臨床醫(yī)生常根據(jù)患者踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻扭傷病史，伴有外踝前部腫痛、壓痛，選擇應(yīng)力位X線攝片、超聲、磁共振及關(guān)節(jié)鏡等檢查。在應(yīng)力X線片上，當(dāng)距骨滑車向前移位超過3 mm，常提示距腓前韌帶損傷的可能，但這種征像為間接征像，有很高的假陽性率，據(jù)報(bào)道應(yīng)力X線對陳舊性距腓前韌帶損傷的診斷準(zhǔn)確率僅為66%[4]。且急性期患者多伴有外踝腫脹、疼痛，應(yīng)力X線片檢查加重患者疼痛，不易被患者接受。高頻超聲在觀察距腓前韌帶及其周圍軟組織、骨質(zhì)及積液等有較高的應(yīng)用價(jià)值，且操作簡便，可動態(tài)觀察[5]，但其診斷的準(zhǔn)確性依賴于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。關(guān)節(jié)鏡檢查為踝關(guān)節(jié)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷的準(zhǔn)確性最可靠，但其為有創(chuàng)傷性檢查，限制了它在臨床上的廣泛應(yīng)用。MPI作為無創(chuàng)性檢查，具有多方位、多參數(shù)、多序列掃描的特點(diǎn)，對骨骼及軟組織分辨率高，可很好地顯示關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、脂肪、液體、骨骼和軟骨，得到了臨床醫(yī)生的高度認(rèn)可及廣泛應(yīng)用。

距腓前韌帶在MR橫軸位上顯示最佳，掃描方法有常規(guī)橫軸位掃描、斜橫軸位掃描及三維容積掃描(3D-SPACE)掃描[6-8]，常規(guī)掃描序列為T1WI、T2WI及PDWI。人體組織中，MR信號主要來源于組織中的水分子及脂肪中的氫質(zhì)子，由于韌帶中水及脂肪含量不高，所以韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為低信號。當(dāng)韌帶變性、損傷時(shí)其內(nèi)脂肪或水的含量增高，在T2WI及PDWI序列中低信號的韌帶中出現(xiàn)高信號。PDWI主要反映不同組織單位體積內(nèi)質(zhì)子密度的差別，質(zhì)子密度越高的組織MR信號強(qiáng)度越大，脂肪組織及軟組織中質(zhì)子密度高，而韌帶質(zhì)子密度低，在PDWI上形成鮮明的信號差，因此磁共振PDWI序列在對韌帶的顯示有一定的優(yōu)勢；且該序列具有信噪比和空間分辨力高的特點(diǎn)，薄層PDWI掃描可減少容積效應(yīng)。急性損傷時(shí)，距腓前韌帶在T2WI及PDWI圖上表現(xiàn)為彌漫性腫脹、信號增高，邊緣顯示不清，部分患者部分纖維束不連或完全斷裂、攣縮，周圍有高信號液體影或軟組織腫脹，可伴有距骨或腓骨撕脫性骨折及其它韌帶的損傷。慢性損傷T2WI及PDWI圖表現(xiàn)為距腓前韌帶不規(guī)則變細(xì)、變薄或增粗、增厚，邊緣清晰，信號不均勻；少部分患者未見韌帶顯示[9]。

距腓前韌帶斜著向前下內(nèi)側(cè)走行，常規(guī)MR橫軸位平行于脛距關(guān)節(jié)掃描，與距腓前韌帶形成一定的角度，需多個(gè)掃描層面上下連續(xù)翻動，才能完整的顯示，易導(dǎo)致誤診或漏診。斜軸位平行于距腓前韌帶掃描，可提高距腓前韌帶的完整顯示率，文獻(xiàn)報(bào)道斜橫軸位距腓前韌完整顯示率可達(dá)96.9%，而常規(guī)軸位為71.8%[10]。三維容積掃描可以進(jìn)行不同加權(quán)圖像的掃描，一次掃描后經(jīng)后處理重建可得到關(guān)節(jié)各韌帶、肌腱的圖像，極其省事，其信噪比及噪聲比甚至優(yōu)于常規(guī)二維掃描[11]，不足之處是掃描時(shí)間過長，且一些磁共振儀特別是一些老舊的磁共振儀不支持容積掃描。

距腓前韌帶極細(xì)小，其長、寬及厚度分別為(24.4±0.14)mm、(4.8±0.11)mm、(1.7±0.13)mm[12]，常規(guī)層厚的掃描(3 mm)，容易出現(xiàn)容積效應(yīng)或完整顯示的層數(shù)不多，影響距腓前韌損傷的評價(jià)。為提高距腓前韌帶的完整顯示率，本研究在參考踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及文獻(xiàn)報(bào)道后[11.9]，選擇與脛距關(guān)節(jié)平面成15°～20°角的斜橫軸位進(jìn)行掃描，使掃描平面平行于距腓前韌帶，同時(shí)使用2 mm層厚進(jìn)行薄層掃描，能保證在盡可能多的層面上完整顯示距腓前韌帶。研究過程中發(fā)現(xiàn)，斜軸位掃描大部分只有1個(gè)層能完整顯示距腓前韌帶，而薄層斜軸位掃描可有2～3層完整顯示，甚至有極少數(shù)可有4層完整顯示距腓前韌帶；對于發(fā)育較細(xì)小的距腓前韌帶，薄層掃描多可保證最少有1層完整顯示，表現(xiàn)出相對于是常規(guī)軸位掃描及一般斜軸位掃描的優(yōu)勢。

總之，作為無創(chuàng)性檢查手段，磁共振薄層斜橫軸位FSE-PDWI-FS可以較好地顯示踝關(guān)節(jié)距腓韌帶的全長，提高其顯示率，值得在臨床實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。