梁靜一，杜珊

(天津美津宜和婦兒醫(yī)院，天津 300191)

自世界上首例“試管嬰兒”誕生至今，人類輔助生殖技術(shù)(ART)應(yīng)用于治療不孕癥已經(jīng)30 余年了。由于環(huán)境變化、壓力及婚前性行為的增多，同時伴隨著二胎政策的開放，不孕癥的人群也在呈逐年上升趨勢。隨著ART的廣泛應(yīng)用及患者群體的逐年增多，卵巢儲備功能減退的患者已達(dá)5%～24%[1-2]。這些患者通常伴隨著獲卵數(shù)少、胚胎質(zhì)量差、妊娠結(jié)局差、周期取消率高等特點(diǎn)。因此，如何提高卵巢功能減退患者的獲卵數(shù)及卵子和胚胎的質(zhì)量，改善妊娠結(jié)局，是我們面臨的重大問題。通常該類患者的卵巢功能較差，多采用自然周期及微刺激周期，卵泡數(shù)較少，故如何拿到一定數(shù)量的卵子成為第一要務(wù)。本文通過比較常規(guī)取卵及卵泡沖洗取卵，為臨床操作提供一定參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年—2018年在我院行體外授精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的卵巢功能減退的60 對夫婦，共100 個取卵周期(其中包含多周期)，分為常規(guī)取卵組(對照組)50 例和卵泡沖洗取卵組(沖洗組)50 例，女方年齡(38.23±4.52) 歲。

1.2 方法

1.2.1 促排方案

選取的研究對象因卵巢功能差，均采用自然周期或微刺激[克羅米芬(CC)]促排，至使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)當(dāng)日，均只有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，當(dāng)卵泡直徑達(dá)16～18 mm，且雌二醇(E2)>150 pg/mL，促黃體生成素(LH)>10 mIU/mL且<20 mIU/mL時，給予HCG 1 萬U，注射后32～35 h取卵；LH≤10 mIU/mL時，給予HCG 1 萬U，注射后35h取卵；當(dāng)LH≥20mIU/mL時，注射HCG后22～24 h取卵。

1.2.2 取卵及胚胎情況

使用ALOKA prosound3500超聲引導(dǎo)，探頭頻率7.5 MHz。直接吸取卵泡液組(對照組)采用wallace 17G取卵針，壓力120～150 kPa。取卵針抽吸卵泡液，待卵泡吸盡后，退出穿刺針，將卵泡液送實(shí)驗(yàn)室。卵泡沖洗組(沖洗組)采用PCC(太平洋康泰)17 G雙腔取卵針。取卵時抽吸卵泡液后，用體外操作緩沖液(quins)常規(guī)行卵泡沖洗，沖洗次數(shù)為1～5次，如獲得卵母細(xì)胞，則停止沖洗，如沖洗5 次未獲卵，則停止。獲得的卵子經(jīng)過洗滌、去除紅細(xì)胞后，保存于受精液中，放置于37 ℃，5.5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。注射HCG后39～41 h授精。授精方式根據(jù)當(dāng)日男方精液情況而定。在卵母細(xì)胞收集過程中評估卵母細(xì)胞的成熟度，取卵后3～5 h授精。按照gardner胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)對胚胎進(jìn)行分級。所有胚胎均冷凍保存，待解凍周期再進(jìn)行移植。

1.3 觀察指標(biāo)

獲卵率=獲卵數(shù)/穿刺卵泡數(shù)×100%；卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù)×100%；優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/卵裂數(shù)×100%；復(fù)蘇率=復(fù)蘇胚胎數(shù)/解凍胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 獲卵和受精及胚胎發(fā)育情況比較

沖洗組的獲卵率有明顯升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組的卵裂率及優(yōu)胚率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者獲卵、受精及胚胎發(fā)育狀況比較

2.2 兩組患者復(fù)蘇率及臨床妊娠結(jié)局比較

在進(jìn)行解凍移植時，兩組胚胎復(fù)蘇率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，沖洗組臨床妊娠率有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組復(fù)蘇周期復(fù)蘇率及臨床妊娠結(jié)局的比較 %

3 討 論

目前，伴隨著患者群體的增多及年齡的增長，許多患者存在卵巢功能減退，尤其有些患者的卵巢功能很差。他們經(jīng)常存在促排卵藥物用藥劑量大、用藥時間長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大而獲卵數(shù)少的問題。因此本文選取的研究對象都選用自然周期或微刺激(CC)促排，以便為患者節(jié)約開支。因選取的研究對象在注射HCG當(dāng)日均只有一個優(yōu)勢卵泡，故卵子獲得的重要性不言而喻，獲卵數(shù)直接影響該類患者的妊娠結(jié)局。因此，是按常規(guī)進(jìn)行取卵還是進(jìn)行卵泡沖洗取卵，是我們?nèi)÷厌t(yī)生所面臨的問題。

從最初的腹腔鏡下取卵，到如今的經(jīng)陰道取卵，取卵術(shù)的安全性有了很大提高，取卵針也有很大改進(jìn)。為減少卵子在卵泡腔內(nèi)的滯留，雙腔取卵針也大量應(yīng)用于術(shù)中。但術(shù)中是否要進(jìn)行卵泡沖洗，存在著不同的觀點(diǎn)。2001年Knight等[3]統(tǒng)計顯示，澳大利亞有超過50%的ART診所在取卵時行卵泡沖洗。部分研究認(rèn)為，卵泡沖洗可提高獲卵率[4-5]。周怡雯等[6]報道，取卵術(shù)，尤其是自然周期取卵中，為提高獲卵率進(jìn)行多次卵泡沖洗是可行的。同時，另一部分研究認(rèn)為[7-8]，卵泡沖洗并不提高獲卵率和臨床妊娠率，同時延長了手術(shù)時間，增加了患者不適。

本研究結(jié)果顯示，對于卵泡數(shù)少的患者進(jìn)行卵泡沖洗，可以明顯提高獲卵率(P<0.05)，但并不增加卵裂率及優(yōu)胚率。常規(guī)方法取卵時，吸盡卵泡液，一般成熟的卵子已被吸出，而一些未成熟的卵子，由于與卵泡壁黏著牢固，可能需要進(jìn)行多次沖洗才能獲得，同時卵泡沖洗也可獲得殘留于穿刺針內(nèi)的卵子。當(dāng)然獲卵率的差異也受一些因素的影響，如取卵技術(shù)、取卵針的類型、沖洗的量和力度以及取卵醫(yī)生的不同等。因此，本研究取卵醫(yī)生均為同一人，排除了組間差別。

兩組的卵裂率、優(yōu)胚率無明顯差異，說明卵泡沖洗并不影響卵子的受精、卵裂及胚胎質(zhì)量，因獲卵率提高了，患者有可移植胚胎的概率增大，尤其是在自然周期或微刺激周期，具有重大意義。兩組在復(fù)蘇周期移植過程中，胚胎復(fù)蘇率無明顯差異，雖卵泡沖洗組臨床妊娠率有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Kara等[9]的研究相符。在ART助孕中，尤其是卵巢功能差的患者，能夠獲得好的卵子、好的胚胎至關(guān)重要。本研究表明，對卵泡數(shù)少的患者，取卵時進(jìn)行卵泡沖洗是必要的，可以提高獲卵率。但是由于樣本量相對較少，可能還需要大樣本的臨床實(shí)驗(yàn)來證實(shí)，以便為臨床工作做指導(dǎo)。