褚聞來 田和平 張李濤 王健超 沈建國 周海航

顱內(nèi)動脈瘤急性破裂出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，具有相當高的致殘率、致死率。目前顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)治療主要采取開顱夾閉或血管內(nèi)介入治療，能有效降低動脈瘤再出血的發(fā)生率。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷提高及相關(guān)材料的成功研發(fā)，越來越多的患者選擇血管內(nèi)治療。其中復(fù)雜動脈瘤（包括寬頸、微小、特殊部位、動脈瘤形態(tài)不規(guī)則、復(fù)發(fā)、殘留等情況）在栓塞治療過程中仍存在一定的難度及挑戰(zhàn)，既往有學(xué)者采取3D 成籃、大圈栓塞、多微導(dǎo)管、球囊輔助或載瘤血管閉塞等技術(shù)，以提高治療成功率。但各種技術(shù)均有一定的局限性，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)各種問題，如彈簧圈逃逸、致密栓塞程度不夠、栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高、栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率較高等。近年來隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的成熟，在治療過程中使用支架的比例逐年上升，復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的適應(yīng)證也明顯增加；但是動脈瘤破裂出血后急性期即用支架輔助栓塞治療，目前仍存在爭議。低剖面可視化腔內(nèi)支撐裝置（LVIS 支架）是美國Microvention 公司生產(chǎn)的新一代編織型密網(wǎng)孔顱內(nèi)支架，目前主要用于未破裂的動脈瘤治療，療效安全可靠[1]。隨著應(yīng)用經(jīng)驗的不斷累積，國內(nèi)也逐步用于輔助介入治療急性期破裂的動脈瘤。本文對LVIS 支架輔助血管內(nèi)介入治療急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的臨床效果進行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2015 年3 月至2018 年6 月收治且行LVIS 支架輔助血管內(nèi)介入治療的22 例急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤患者（共24 枚動脈瘤）為研究對象；男5 例，女17 例；年齡31～70（52.9±10.5）歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級6 例，Ⅱ級9 例，Ⅲ級5 例，Ⅳ級2 例；前循環(huán)動脈瘤14 例，后循環(huán)動脈瘤8 例；動脈瘤直徑（6.37±2.84）mm；載瘤動脈直徑（3.53±0.57）mm。臨床表現(xiàn)主要為爆炸樣頭痛、惡心嘔吐、神經(jīng)功能障礙、意識障礙等。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者入院后行頭顱CT 檢查并明確存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（排除出血后合并腦實質(zhì)血腫患者）（圖1）；隨后根據(jù)頭顱CT 血管成像初步判斷是否存在顱內(nèi)動脈瘤，最后所有患者行數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）確診為復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤（圖2）。

1.3 治療方法所有患者急性出血入院3d 內(nèi)在全身麻醉下行血管內(nèi)介入治療。股動脈常規(guī)穿刺置鞘，先行DSA 檢查明確顱內(nèi)動脈瘤及載瘤動脈情況，確認責任動脈瘤。在3D 工作站選取合適的角度，測量動脈瘤大小、瘤頸、遠近端載瘤動脈直徑等情況，評估治療可行性并選取合適的栓塞材料。隨后導(dǎo)引導(dǎo)管接雙Y 閥沿血管鞘置入，必要時可選擇中間導(dǎo)管加強支撐。用Traxcess14 微導(dǎo)絲將Headway21 支架導(dǎo)管（美國Microvention 公司）選入目標血管，靜脈推注肝素全身抗凝。在路途圖像下將支架微導(dǎo)管超選輸送到目標血管遠端，再將Enchlon10 栓塞微導(dǎo)管（美國ev3 公司）塑形后超選輸送入動脈瘤腔內(nèi)。根據(jù)3D-DSA 檢查測量情況選用合適的3D 彈簧圈，先填塞部分彈簧圈在瘤腔內(nèi)成籃，再將支架導(dǎo)入支架微導(dǎo)管，確定支架正確到位后推送支架輸送導(dǎo)絲，同時緩慢后撤支架微導(dǎo)管，逐漸釋放支架，部分釋放后選用替羅非班注射液（12.5mg，國藥準字H20090328，魯南貝特制藥有限公司）10μg/kg 予以3min 內(nèi)靜脈推注，然后以0.10μg/（kg·min）微泵靜脈維持，再完全釋放3D 彈簧圈成籃滿意后，予2D 彈簧圈分步填塞。瘤腔大部予以彈簧圈填塞后，將栓塞微導(dǎo)管后撤至瘤頸部位再完全釋放支架，釋放過程中在瘤頸部位予以適當推壓支架；再次行DSA 檢查確認載瘤動脈通暢，將支架微導(dǎo)管連同輸送導(dǎo)絲一起撤出。隨后用超軟彈簧圈逐步填塞致密栓塞瘤頸，再次DSA 檢查明確瘤腔被致密填塞后撤出栓塞微導(dǎo)管。其中3 例椎動脈夾層采用多支架輔助栓塞，在載瘤動脈內(nèi)重疊釋放2 枚支架覆蓋超出動脈瘤兩端至少5mm。1 例基底動脈主干動脈瘤嘗試各種微導(dǎo)管均未能到達動脈瘤腔內(nèi)，僅予支架覆蓋，術(shù)中在瘤頸位置予以支架推密加強瘤頸處支架金屬覆蓋程度。術(shù)后即刻給予負荷量阿司匹林及波立維各300mg 鼻飼抗血小板治療，替羅非班注射液微泵繼續(xù)維持，在抗血小板藥物負荷劑量口服6h 后停用替羅非班注射液。按臨床治療指南予以提升血壓、高血容量、血液稀釋，使用尼莫地平注射液微泵維持以預(yù)防血管痙攣，腰大池置管引流或間斷腰穿放腦脊液等。術(shù)后常規(guī)予以口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d，術(shù)后6 個月停用氯吡格雷片，再根據(jù)術(shù)后DSA 復(fù)查結(jié)果1～2 年后停用阿司匹林。

1.4 評價標準 （1）采用Raymond 標準評價即刻栓塞結(jié)果。Ⅰ級：完全致密栓塞；Ⅱ級：次全栓塞；Ⅲ級：部分栓塞。（2）采用改良Rankin 量表（mRS）評分評估預(yù)后。0分：完全無癥狀；1 分：有癥狀但無明顯功能障礙；2 分：輕度殘疾，不能完成發(fā)病前所有活動，但能照顧自己的事務(wù)，不需要幫助；3 分：中度殘疾，部分活動需要幫助，但行走不需要幫助；4 分：重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助則不能滿足生活需要；5 分：嚴重殘疾，臥床，失禁，要求持續(xù)性照顧和關(guān)注；6 分：死亡。mRS 評分≤2分為預(yù)后良好[2]。

2 結(jié)果

2.1 即刻栓塞效果 22 例患者中，21 例（99.5%）支架釋放完全，定位良好（圖3）；1 例（4.5%）支架床突段未完全打開。術(shù)后即栓塞效果：Raymond Ⅰ級17 例（77.3%）（圖4），Ⅱ級2 例（9.1%），Ⅲ級2 例（9.1%），瘤腔內(nèi)未填塞1 例（4.5%）。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后常規(guī)復(fù)查CT 觀察術(shù)后顱內(nèi)情況（圖5），有5 例（22.7%）患者發(fā)生并發(fā)癥。1 例支架未完全打開但遠端血流通過后交通動脈代償良好，術(shù)后無明顯梗死癥狀，予長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物治療；1例動脈瘤術(shù)后合并腦積水外引流后動脈瘤再次破裂出血，經(jīng)治療無效死亡；3 例術(shù)后CT 檢查提示急性腦積水，急診予腦室鉆孔引流，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 隨訪結(jié)果22 例患者中，21 例完成術(shù)后3～12（8.4±3.2）個月的DSA 隨訪；其中18 例動脈瘤完全閉塞（圖6），2 例動脈瘤穩(wěn)定，1 例動脈瘤瘤頸復(fù)發(fā)覆蓋第2枚支架后治愈。術(shù)后半年mRS 評分結(jié)果：0 分13 例，1分3 例，2 分2 例，3 分1 例，4 分2 例，6 分1 例；預(yù)后良好率為81.8%（18/22）。

圖1 術(shù)前CT 檢查提示動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血位置以鞍上池為主

圖2 術(shù)中栓塞前DSA 檢查提示右側(cè)眼段動脈瘤（a：2D 圖像；b：3D 圖像）

圖3 栓塞術(shù)后即刻支架造影顯示支架打開后形態(tài)及貼壁良好

圖4 栓塞術(shù)后即刻DSA 檢查提示動脈瘤完全致密栓塞（RaymendⅠ級）

圖5 術(shù)后24h 復(fù)查CT 顯示栓塞情況良好，未見再出血，原蛛網(wǎng)膜下腔出血較前有所吸收

圖6 術(shù)后3 個月DSA 復(fù)查提示局部栓塞致密，未見明顯動脈瘤殘留及復(fù)發(fā)（a：2D 圖像；b：3D 圖像）

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤急性破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最主要的原因，此病較為兇險，變化快，病死率和致殘率較高。目前臨床治療方法主要有開顱夾閉或血管內(nèi)介入治療。復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉難度大、風險高，部分患者甚至需要采取動脈瘤孤立+血管搭橋的方法進行治療，但并發(fā)癥相對較高。支架輔助下彈簧圈致密栓塞是治療未破裂復(fù)雜動脈瘤安全有效的策略。在血管內(nèi)介入治療過程中，支架能提供有效支撐，覆蓋動脈瘤頸防止彈簧圈突入、逃逸，以實現(xiàn)盡量致密栓塞動脈瘤目的。同時LVIS 支架介于傳統(tǒng)支架與血流導(dǎo)向裝置之間，具有一定的血流導(dǎo)向作用[3]，可以減少動脈內(nèi)血流對載瘤動脈及瘤腔的沖擊力和剪切力，并促使動脈瘤瘤頸及載瘤動脈的血管內(nèi)膜修復(fù)，有效減少動脈瘤復(fù)發(fā)。有學(xué)者支持對急性破裂的動脈瘤應(yīng)用支架輔助下彈簧圈致密栓塞[4]，但目前尚存在爭議。

相較于未破裂動脈瘤，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后急診采取支架輔助介入的治療方法有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括支架內(nèi)血栓形成、抗血小板藥物相關(guān)性出血[5]。Amenta 等[6]報道了65 例顱內(nèi)動脈瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，其中支架內(nèi)血栓和抗血小板藥物相關(guān)性出血發(fā)生率均為7.7%。本組資料顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%，其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（2/22），與上述報道基本相似。一般認為支架內(nèi)血栓形成與支架釋放后血管貼壁不良有關(guān)，本組患者未發(fā)生手術(shù)相關(guān)血栓性事件，在合理選用支架及支架完全釋放的基礎(chǔ)上，圍手術(shù)期應(yīng)用替羅非班以及術(shù)后立即給予雙抗負荷劑量重疊6h，通過該方案抗血小板治療可以有效預(yù)防手術(shù)相關(guān)血栓性事件。但本組患者1 例栓塞后行腦室外引流后再次破裂出血，考慮與患者顱內(nèi)壓波動及應(yīng)用抗血小板藥物有關(guān)；因此，在老年患者中，特別是對于合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者，出血急性期給予支架輔助栓塞仍須謹慎評估抗血小板藥物相關(guān)出血的風險。

目前顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后急診使用支架輔助血管內(nèi)介入栓塞治療的研究較少。Yang 等[7]報道應(yīng)用支架輔助栓塞211 例動脈瘤患者，術(shù)后即刻完全閉塞率為45.5%，經(jīng)過平均12 個月的影像學(xué)檢查隨訪，完全閉塞率達到75.7%。本組病例術(shù)后即刻栓塞結(jié)果：RaymondⅠ級17 例；經(jīng)DSA 檢查隨訪，最終有18 例患者動脈瘤完全閉塞，2 例動脈瘤穩(wěn)定，1 例動脈瘤瘤頸復(fù)發(fā)覆蓋第2枚支架后治愈。編織型支架在釋放過程中會產(chǎn)生一定程度的推壓，可使支架壓縮網(wǎng)孔相應(yīng)縮小，提高局部金屬覆蓋率，有效降低血流沖擊力，增強血流導(dǎo)向作用，促進載瘤動脈及瘤頸的血管內(nèi)膜修復(fù)[8]。本組資料術(shù)后完全閉塞率高于上述研究結(jié)果，考慮與該技術(shù)提高瘤頸金屬覆蓋率有關(guān)。本組有1 例患者僅通過載瘤動脈內(nèi)支架植入，后經(jīng)隨訪證實動脈瘤被完全治愈。

然而與傳統(tǒng)支架比較，LVIS 支架在手術(shù)操作上的要求更高。LVIS 支架釋放過程中展開不良主要見于頸內(nèi)動脈虹吸彎段[9]，多與支架選擇不合理或血管條件不良有關(guān)。老年患者頸內(nèi)動脈虹吸段迂曲，可合并狹窄，支架選擇不適合可能導(dǎo)致支架釋放困難或失敗。本組患者1 例支架釋放不良，考慮與支架選擇過長有關(guān)。如完全釋放支架后部分未完全張開，可以將支架微導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢通過支架腔，或?qū)⑽?dǎo)絲塑形成J 形，反復(fù)通過支架腔按摩支架壁，或?qū)牒线m的球囊導(dǎo)管在支架腔內(nèi)擴張，達到支架張開貼壁的目的[10]。

總之，急診采取LVIS 支架輔助下微彈簧圈栓塞急性破裂出血的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤安全可靠。通過合理的圍手術(shù)期用藥，選擇合適的支架、栓塞材料及操作技術(shù)，可以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的急性期治療提供了新的治療辦法，但其長期療效需要更大樣本的隨訪研究來證實。