邱彩霞 王莊 賀利峰 楊湘燕

腦卒中已成為我國首位致殘性和致死性疾病。血管性認知功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，一旦患病，即使患者肢體及語言功能得到了很好地恢復(fù)，仍不能回歸社會，生活不能自理，增加了家庭及社會負擔，嚴重影響了患者及家屬的生活水平，因此早期篩查對改善腦卒中患者的預(yù)后非常重要。血糖調(diào)節(jié)受損是指血糖水平處于正常與糖尿病之間，通常包括空腹血糖受損和葡萄糖耐量減退。我國血糖調(diào)節(jié)受損的患病率明顯高于糖尿病的患病率，已達到35%[1]。近年來不斷有研究指出，血糖調(diào)節(jié)受損患者發(fā)生心腦血管事件的風險明顯增加[2]。既往研究證實，糖尿病是腦梗死患者發(fā)生血管性認知功能障礙的重要危險因素[3-4]。但血糖調(diào)節(jié)受損是否也會增加腦梗死患者發(fā)生血管性認知功能障礙的風險，目前尚無定論。本研究旨在通過分析臨床資料，明確血糖調(diào)節(jié)受損是否會影響急性腦梗死患者早期認知功能，以便指導(dǎo)早期診斷和治療。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018 年1 至12 月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的輕中度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分＜17 分]非糖尿病性急性腦梗死患者120 例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）臨床診斷為急性腦梗死；（3）發(fā)病7d 以內(nèi)。排除標準：（1）腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等其他原因引起的腦梗死；（2）因各種情況（包括嚴重失語、構(gòu)音障礙）不能配合完成相關(guān)檢查；（3）合并其他嚴重疾病，如嚴重心肺功能不全、腎功能不全等；（4）既往有卒中史；（5）既往有認知功能障礙病史；（6）臨床評估高度懷疑阿爾茨海默?。唬?）存在與高血糖有關(guān)的疾?。ㄈ缂谞钕?、腎上腺和垂體疾病）；（8）已診斷糖尿病或入院后確診糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 詳細采集患者入院病史，包括性別、年齡、受教育程度、心臟病史和高血壓病史等。入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測空腹血糖（FPG）、HbA1C、尿酸、同型半胱氨酸水平等指標。所有患者在住院后7d 行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗，記錄OGTT 試驗中FPG及餐后2h 血糖水平：既往無糖尿病史，入院后FPG 為3.9～6.1mmol/L，7d 時OGTT 試驗FPG≤6.1mmol/L，餐后2h 血糖水平≤7.8mmol/L，診斷血糖正常；7d 時OGTT試驗FPG 為6.1～7.0mmol/L 或餐后2h 血糖水平為7.8～11.1mmol/L，診斷為血糖調(diào)節(jié)受損。入院后7～10d 采用蒙特利爾認知評估（MoCA）量表對患者進行認知功能的評估，MoCA 量表評分＜26 分納入認知功能障礙組，MoCA 量表評分≥26 分納入認知功能正常組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素非條件logistic 回歸分析影響急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認知功能障礙的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果120 例患者中，出現(xiàn)認知功能障礙49 例（認知功能障礙組），發(fā)生率為40.8%；另71 例納入認知功能正常組。兩組患者血糖調(diào)節(jié)受損、卒中史、受教育年限比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 多因素分析結(jié)果多因素非條件logistic 回歸分析顯示，血糖調(diào)節(jié)受損是急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認知功能障礙的獨立危險因素（OR=2.608，95%CI：1.162～5.850，P=0.020）。

3 討論

認知功能障礙是腦血管病的常見并發(fā)癥。有研究報道，我國卒中后認知功能障礙的發(fā)生率可高達80.97%[5]。本研究中120 例患者共篩查出49 例存在血管性認知功能障礙，發(fā)生率為40.8%。單因素分析顯示，認知功能障礙組和認知功能正常組患者血糖調(diào)節(jié)受損、卒中史、受教育年限比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進一步多因素非條件logistic 回歸分析后顯示，血糖調(diào)節(jié)受損是急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認知功能障礙的獨立危險因素。

血糖調(diào)節(jié)受損被認為是一個分水嶺，一旦患者出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損，此后發(fā)生糖尿病的風險增高。近年來不斷有研究指出，血糖調(diào)節(jié)受損患者發(fā)生心腦血管事件的風險明顯增加[2]。但血糖調(diào)節(jié)受損與急性腦梗死后血管性認知功能障礙的關(guān)系如何，目前國內(nèi)外相關(guān)研究不多。Wang 等[6]研究發(fā)現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損患者急性腦梗死后認知功能障礙的發(fā)生率高于正常血糖患者。

血糖調(diào)節(jié)受損導(dǎo)致急性腦梗死患者認知功能障礙的機制尚不明確，筆者考慮可能與以下幾個方面有關(guān)。首先，高血糖是小血管病變的重要危險因素[3，7]，腦小血管病變易導(dǎo)致皮層及皮層下微梗死的發(fā)生，從而造成患者認知功能下降；其次，血糖水平升高可導(dǎo)致大動脈粥樣硬化，影響腦血流循環(huán)，導(dǎo)致腦灌注不足，加重腦組織缺血缺氧，影響患者的認知功能[3]；此外，腦梗死急性期腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，血糖升高會加重無氧酵解，乳酸水平升高，導(dǎo)致酸中毒，加重腦組織缺氧、水腫，引起梗死灶的擴大[8]，腦損傷加重，從而導(dǎo)致認知水平下降；最后，血糖水平升高可引起線粒體功能障礙，造成神經(jīng)毒性，引起神經(jīng)元的凋亡[9]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)腦梗死的患者發(fā)生血管性認知功能障礙的風險越高，顱內(nèi)梗死灶數(shù)目越多，認知功能障礙越嚴重[10]。其原因可能是反復(fù)腦梗死的患者顱內(nèi)關(guān)鍵部位受累的概率越高，尤其是與認知相關(guān)的腦組織結(jié)構(gòu)，從而造成認知功能下降。Takasugi 等[11]也發(fā)現(xiàn)，腦皮層微梗死灶與認知功能障礙相關(guān)。此外，既往國內(nèi)外多項研究結(jié)果提示，受教育程度越高的人群患癡呆的風險越低[12]。但是近幾年，有關(guān)受教育程度對急性腦梗死患者認知功能的影響，不同研究的結(jié)論也存在差異。Nunnari 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限越長的患者在急性腦梗死后認知功能狀態(tài)越好，發(fā)生血管性癡呆的風險越小。但是，Kessels 等[14]的一項Meta 分析顯示，由于受教育程度與年齡有關(guān)，受教育程度對認知功能的作用在剔除年齡的影響后消失，也就是說受教育程度本身并不影響腦梗死后的認知功能。本研究中，單因素分析顯示認知功能障礙組和認知功能正常組患者受教育程度及卒中史的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，但進一步多因素非條件logistic 回歸分析未發(fā)現(xiàn)兩者是腦梗死患者早期血管性認知功能障礙的危險因素，可能與病例數(shù)少及觀察時間短有關(guān)。綜上所述，早期血管性認知功能障礙癥狀較隱匿，不易被察覺，容易逐步進展為血管性癡呆，嚴重影響腦梗死患者的生活質(zhì)量。非糖尿病急性腦梗死患者一旦出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損，提示出現(xiàn)早期血管性認知功能障礙的風險增加。因此，腦梗死患者急性期監(jiān)測血糖，早期篩查血管性認知功能障礙，對于改善腦梗死患者的預(yù)后有重要意義。本研究也存在一定不足，樣本量小，觀察時間短，結(jié)果存在一定局限性。隨著后續(xù)研究的進一步深入，有望對血糖調(diào)節(jié)受損與認知功能障礙進行更加深入的探討，從而指導(dǎo)臨床實踐。

表1 急性腦梗死患者發(fā)生早期血管性認知功能障礙的單因素分析