葉姝 胡致愷 陳寧剛 葉靜靜 徐豪亮

痤瘡是皮膚科的常見(jiàn)慢性多發(fā)性疾病，易反復(fù)，病程長(zhǎng)，遺留各種形態(tài)瘢痕（萎縮性、增生性瘢痕），其中以萎縮性瘢痕為主，影響美觀，影響患者的生活質(zhì)量甚至心理健康[1-2]。痤瘡后的瘢痕治療臨床上日益重視，相關(guān)治療方法日新月異[3-7]。目前，激光治療成為主流，其中又以點(diǎn)陣激光應(yīng)用最多[8]。本院自2011 年起開(kāi)展應(yīng)用420nm 強(qiáng)脈沖光治療痤瘡及痤瘡后瘢痕，發(fā)現(xiàn)對(duì)各種原因引起的炎癥期痤瘡治療有效；但因其穿透力較淺，對(duì)痤瘡后瘢痕治療效果不明顯。因此，筆者采用穿透力更深的650nm 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療痤瘡萎縮性瘢痕，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年6 月至2017 年6 月在本科美容門(mén)診就診的痤瘡萎縮性瘢痕患者59 例，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠及哺乳期婦女；（2）有瘢痕疙瘩史；（3）1 周內(nèi)有日光曝曬史、有光敏藥物服用史；（4）瘢痕周?chē)衅つw感染者；（5）6 個(gè)月內(nèi)面部做過(guò)激光、化學(xué)剝脫、填充劑治療者；（6）皮膚腫瘤；（7）精神異常；（8）外用積雪苷霜軟膏過(guò)敏者；（9）未能堅(jiān)持完整療程者?；颊呔：鄯€(wěn)定，3個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)痤瘡皮疹，皮膚類(lèi)型為Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型。其中27 例患者單用積雪苷霜軟膏治療，為對(duì)照組；32 例患者采用650nm 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療，為研究組。兩組患者性別、年齡、治療前痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分（ECCA）[8]比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均接受治療計(jì)劃及留存照片（僅用于學(xué)術(shù)交流）并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者性別、年齡、治療前ECCA 比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者單用積雪苷霜軟膏[中國(guó)上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，10g/支；0.25g/支（以積雪草總苷計(jì)），國(guó)藥準(zhǔn)字：Z31020564]治療，涂抹患處4 次/d，連續(xù)治療24 周為1 個(gè)療程。

1.2.2 研究組 本組患者采取以色列飛頓公司的輝煌360 工作平臺(tái)上AFT650 手具治療，其波長(zhǎng)范圍為650～950nm，能量選擇：15～25J/cm2，選擇40ms 脈寬，冷凝25%～75%開(kāi)啟，治療過(guò)程中患者及醫(yī)師均佩戴專(zhuān)業(yè)的防護(hù)鏡，治療部位涂抹冷凝膠2mm 厚度，治療頭垂直接觸皮膚，使用遮光板在瘢痕處局部治療1～2 遍，以皮膚微紅為度，治療后予以冷敷30min 左右，治療后注意防曬，積雪苷霜軟膏外用患處4 次/d。治療1 次/4 周，共治療6 次，24 周為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)照組療程開(kāi)始與結(jié)束時(shí)由主診醫(yī)師距離患者30cm 觀察面部情況并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，留存照片。研究組在此基礎(chǔ)上，每次650nm 強(qiáng)脈沖光治療前后留存照片。兩組患者療程結(jié)束6 周后復(fù)診，拍照，記錄皮疹變化及不良反應(yīng)轉(zhuǎn)歸。拍照標(biāo)準(zhǔn)：清潔面部（卸妝）后，采用相同位置和光源環(huán)境（治療室治療床臥位，白熾燈下）同一相機(jī)拍攝，面部正面1 張，左右側(cè)面各1 張，上下面部各1 張。

1.3.1 臨床療效 （1）顯著：＞75%的瘢痕平整，視覺(jué)上微有或無(wú)凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚；（2）有效：51%～75%的瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均勻表現(xiàn)明顯減輕；（3）一般：26%～50%的瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均勻視覺(jué)可見(jiàn)減輕；（4）無(wú)效：＜25%的瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均勻表現(xiàn)無(wú)明顯改變或出現(xiàn)新生瘢痕、色素沉著。總有效=顯著+有效。

1.3.2 患者滿意度 按患者主觀感受和治療舒適程度分為不滿意、感覺(jué)一般、滿意、非常滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。

1.3.3 不良反應(yīng) 包括治療后紅斑水腫、色素沉著、結(jié)痂、痤瘡樣皮疹等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序變量的等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

由表2 可見(jiàn)，研究組患者治療總有效率高于對(duì)照組患者（53.13%比18.52%，P＜0.05）。

2.2 兩組患者滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例（%）]

由表3 可見(jiàn)，研究組患者治療總滿意度高于對(duì)照組患者（50.00%比40.74%，P＜0.05）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸比較 對(duì)照組1 例患者使用積雪苷霜軟膏1 周后出現(xiàn)遲發(fā)性過(guò)敏，3 例使用后出現(xiàn)痤瘡反復(fù)。研究組650nm 強(qiáng)脈沖光治療過(guò)程中所有患者均有輕至中等灼熱感、不適感，均在可耐受范圍內(nèi)，均在治療1～2min 后出現(xiàn)輕度潮紅、腫脹及灼熱感，冰敷后減退。其中研究組治療0.5h 后紅斑水腫15 例，24h 后紅斑水腫2 例，均在2～3d 內(nèi)自行消退，但遺留色素沉著，局部結(jié)痂，4～7d 左右自行脫痂，色素減輕并持續(xù)淡化；痤瘡樣皮疹4 例，未予特殊處理，2～10d 內(nèi)自行消退，無(wú)明顯瘢痕。療程結(jié)束6 周后復(fù)診，對(duì)照組患者基本無(wú)變化，研究組患者瘢痕進(jìn)行性減退，無(wú)痤瘡樣皮疹反復(fù)，無(wú)凹陷再次加深者。

3 討論

痤瘡萎縮性瘢痕的形成為膠原蛋白的減少與分布凌亂造成，嚴(yán)重影響美觀，治療難度大。目前痤瘡瘢痕的治療以點(diǎn)陣激光治療為主，另有射頻療法、填充療法、化學(xué)剝脫、皮膚磨削、干細(xì)胞療法等，治療方法日新月異，但一般創(chuàng)傷較大，患者較痛苦，治療后持久性紅斑、感染、色素改變、接觸性皮炎等不良反應(yīng)較多[9]。積雪苷霜軟膏是主藥為積雪草總苷的中成藥，有促進(jìn)創(chuàng)傷愈合的作用，對(duì)于治療皮膚潰瘍、瘢痕疙瘩及硬皮病有很好的療效。本病中醫(yī)學(xué)認(rèn)為是熱度內(nèi)盛，瘀血內(nèi)阻所致，故治以“清熱解毒、活血化瘀”的積雪草，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為積雪草總苷具有抑制成纖維細(xì)胞增殖的作用，目前為臨床治療痤瘡萎縮性瘢痕應(yīng)用較廣泛的無(wú)創(chuàng)治療方法之一。

AFT650 是波長(zhǎng)為650～950nm 的強(qiáng)脈沖光，主要治療方向?yàn)槊摮嘤嗝l(fā)，因其穿透力深及毛囊，故治療深度更深。其治療痤瘡瘢痕的原理為通過(guò)光熱嫩膚，改善皮膚微循環(huán)，刺激膠原新生及重排，改善痤瘡瘢痕和色素沉著；光穿透皮膚深層引起皮脂腺熱損傷，腺體萎縮，皮脂分泌減少。與其他治療相比，AFT650 有一定的優(yōu)勢(shì)：（1）本治療對(duì)大多數(shù)患者適用，排除條件及禁忌證相對(duì)較少，在各種皮膚類(lèi)型都是比較安全的；（2）治療后不良反應(yīng)小，出現(xiàn)的紅斑水腫大部分可在24h 內(nèi)回復(fù)正常，少數(shù)出現(xiàn)痤瘡反復(fù)可在3～10d 內(nèi)消退，遠(yuǎn)低于其他療法；（3）治療不會(huì)導(dǎo)致治療皮膚與正常皮膚之間的明顯分界，故治療只需進(jìn)行于皮疹區(qū)域；（4）AFT650 兼有減輕紅斑、色沉、縮小毛孔、減少油脂、除皺、去黃的美容作用，患者滿意度高；（5）與其他治療相比，治療費(fèi)用便宜許多。但因其治療作用緩和，治療效率較低，治療周期長(zhǎng)，需6 個(gè)月左右才相對(duì)顯效，所以限制了它的臨床應(yīng)用。臨床可以配合使用積雪苷霜軟膏、表皮生長(zhǎng)因子等外用提高療效。

關(guān)于治療后引起的痤瘡反復(fù)，Carter 等[10]研究顯示，激光脫毛后痤瘡樣變化的發(fā)生率為6%，但大部分痤瘡樣變化較輕，持續(xù)時(shí)間較短。具體機(jī)制還不清楚，可能是皮膚毛囊皮脂腺單位破裂，繼發(fā)感染造成毛囊阻塞形成膿皰。本研究結(jié)果中痤瘡樣皮疹發(fā)生率較高，但效果相對(duì)好于未出現(xiàn)皮疹的患者，這可能與本研究中治療能量相對(duì)偏高有關(guān)，臨床配合AFT420 手具治療可減少痤瘡樣變化的發(fā)生率。

綜上所述，650nm 強(qiáng)脈沖光聯(lián)合積雪苷霜軟膏治療痤瘡萎縮性瘢痕療效肯定，舒適無(wú)痛，安全無(wú)創(chuàng)，值得臨床推廣。