倪 昱

(北京華信醫(yī)院/清華大學第一附屬醫(yī)院骨科， 北京 100016)

隨著中國人口老齡化趨勢加劇，老年人口比重逐年增高。由于老年人群中骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為普遍，低強度外力導致的骨折十分常見，且這種骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率隨年齡增長而呈指數(shù)比例上升[1,2]。為了盡可能恢復老年骨折患者肢體功能，提高生活自理能力，臨床上多嘗試采取手術治療。但老年人常合并基礎性疾病，圍術期風險因素較多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高。骨折術后肺部感染既是院內(nèi)感染的常見類型，也是老年骨折患者常見并發(fā)癥[3]。尤其是髖部骨折，為骨質(zhì)疏松性骨折中最為嚴重的類型，骨折后需臥床制動甚至牽引，肺部感染風險顯著增加。肺部感染一旦發(fā)生，患者住院時間將延長且死亡風險顯著增高。因此針對髖部骨折老年患者并發(fā)肺部感染進行早期診斷、早期治療，對其預后意義重大。本研究通過檢測臨床常用感染指標：PCT和CRP，采取前瞻性研究方法，探討該兩種指標在髖部骨折術后合并肺部感染老年患者早期診斷中的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取清華大學第一附屬醫(yī)院骨科2015年9月至2018年9月期間因髖部骨折行手術治療的老年患者80例為研究對象。術后并發(fā)肺部感染者納入感染組，術后未并發(fā)肺部感染者納入非感染組，每組40例。選取的感染組患者肺部感染確診時間均在術后第47天內(nèi)。肺部感染診斷標準參考《醫(yī)院感染診斷標準(2005年)》[4]，術后出現(xiàn)以下5項中任意3項者可確診:①有咳嗽、咳痰氣道感染癥狀;②體格檢查雙側肺野可聞及干、濕性啰音和(或)觸、叩獲得肺實變體征;③體溫38．5℃以上并伴有血常規(guī)白細胞≥10.0×109L-1或分葉核比例在80%以上;④影像學檢查顯示肺部炎性改變;⑤痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。兩組患者排除標準：①慢性支氣管炎、肺氣腫合并感染患者；②1、2型糖尿病，且血糖控制不良患者；③長期反復使用抗生素者；④中、重度貧血及低蛋白血癥患者。感染組中男性17例，女性23例，年齡6386歲，平均年齡(73.23±10.46)歲，股骨頸骨折16例，股骨粗隆間骨折24例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換10，全髖關節(jié)置換術2例，行閉合復位空心釘內(nèi)固定術4例，股骨粗隆間骨折均行閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術；非感染組中男性18例，女性22例，年齡6584歲，平均年齡(72.79±9.46)歲，股骨頸骨折15例，股骨粗隆間骨折25例，其中股骨頸骨折行人工股骨頭置換9例，全髖關節(jié)置換術3例，行閉合復位空心釘內(nèi)固定術2例，股骨粗隆間骨折均行閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術。兩組的性別、年齡、術式等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲患者及家屬知情同意，符合醫(yī)學倫理學相關要求，并經(jīng)倫理委員會審批。

1.2研究方法:兩組患者術前、術后12h分別采集靜脈血檢測血清PCT和CRP水平，另外，感染組于肺部感染確診當日(術后47d)，非感染組于術后7d再次采集靜脈血檢測上述實驗室指標。PCT檢測采用電化學發(fā)光法(試劑盒：德國羅氏公司)；CRP測定采用免疫比濁法(試劑盒：德國羅氏公司)；實驗室檢測嚴格按照操作規(guī)程進行。

2 結 果

2.1兩組血清CRP水平比較：術后12h，感染組、非感染組CRP水平(213.76±37.21，98.57±16.46)均較術前(47.32±11.21，46.18±10.78)增高，且P<0.05；感染組術后47d，CRP水平(377.81±76.22)較術后12h增高，且P<0.01；非感染組術后47dCRP水平(16.61±6.17)較術后12h有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2兩組血清PCT水平比較：術后12h，感染組、非感染組PCT水平(0.55±0.27，0.51±0.25)較術前(0.31±0.14，0.29±0.12)增高顯著，且P<0.05；感染組術后47d，PCT水平(0.79±0.37)較術后12h增高，且P<0.05；非感染組術后47dPCT水平(0.60±0.33)仍有增高趨勢，但與術后12h比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3兩組CRP與PCT檢測指標對術后并發(fā)肺部感染診斷的特異度、敏感度分析：用ROC曲線對CRP、PCT診斷肺部感染的敏感度、特異度進行分析，結果顯示CPR、PCT診斷肺部感染的AUC分別為0.8238和0.9156，CRP、PCT用于診斷均有較好的準確性，由AUC得出CRP診斷肺部感染的價值中等，其診斷最佳臨界點為67.61mg/L，此時敏感度為88.32%，特異度為71.77%；由AUC得出PCT診斷肺部感染的價值較高，其診斷最佳臨界點為0.2ng/mL，此時敏感度為96.29%，特異度為68.56%。，見圖1，表3。

表1 不同時間段兩組血清CRP水平比較

表2 不同時間段兩組血清PCT水平比較

圖1 CRP和PCT診斷髖部骨折術后肺部感染的ROC分析

表3 CRP與PCT的ROC曲線分析

3 討 論

院內(nèi)獲得性肺炎是住院患者并發(fā)感染的常見類型，通常于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生，是導致住院患者死亡的重要原因。國內(nèi)學者統(tǒng)計顯示，我國院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率高達3.87%，其中老年、危重癥和機械通氣患者中發(fā)病率較高[5]。65～79歲老年住院患者獲得性肺炎患病率為一般人群的4.2倍，大于80歲人群其患病高達6.0倍。因此老年患者是預防院內(nèi)肺部感染的重點人群。髖部骨折是老年人最常見的骨折，老年人因骨質(zhì)礦物質(zhì)丟失、骨基質(zhì)退變導致骨密度降低，跌倒、扭傷等輕微暴力即可引起髖部骨折[6]。髖部骨折后如選擇保守治療，恢復獨立生活比例不足50%，而通過手術治療，80%以上患者肢體功能恢復良好，并顯著縮短治療和恢復周期，降低傷后病死率。因此，臨床上針對老年髖部骨折患者，在手術風險可控的情況下，大多采取手術治療。然而，老年人群組織自我修復能力差，常伴有一種以上基礎性疾病，創(chuàng)傷及手術后機體免疫能力進一步降低，特別是髖部骨折術后早期仍需臥床，相對臥床時間明顯延長，術后并發(fā)肺部感染風險較高[7]。老年人肺部感染發(fā)生后，咳嗽、咯痰、發(fā)熱等表現(xiàn)常不典型，臨床醫(yī)生體格檢查漏診率較高，血常規(guī)檢查特異性不高，因此，篩選可以對肺部感染診斷提供早期預警且可快速獲取的實驗室指標十分必要[8]。

CRP是一種由肝臟合成并分泌的蛋白質(zhì)，通常健康人群血液中含量甚微，在出現(xiàn)急性炎癥反應和組織損傷后12h內(nèi)，其血清含量會急劇增加[9]。增高的CRP通過加強吞噬細胞功能以達到清除壞死和病原微生物的作用。PCT是一種由甲狀腺C細胞分泌的炎性細胞因子，為降鈣素的前體蛋白，正常人體中含量極低，當人體發(fā)生細菌感染的3h后可出現(xiàn)顯著升高，其增高幅度與感染程度呈正相關，在臨床中，已經(jīng)被作為全身細菌感染性疾病的血清標記物[10,11]。在本研究中，通過檢測老年髖部骨折患者術前、術后12h、術后47d血清CRP和PCT水平，我們觀察到了該兩項指標的在合并肺部感染和未合并肺部感染患者體內(nèi)的變化趨勢。在術后12h，感染組、非感染組CRP、PCT水平均較術前增高，且差異有統(tǒng)計學意義，且兩組患者中均未出現(xiàn)感染證據(jù)。這提示麻醉、手術等臨床干預對CRP、PCT的水平有一定的影響，我們推測，其可能影響因素為疼痛、手術創(chuàng)傷、麻醉藥物使用等。臨床實踐中，手術相關的院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生的時間分布跨度較大，本研究為了盡量使兩組觀察對象具有可比性，我們篩選的感染組對象均為術后47d確診為肺部感染的患者，在確診當天檢測CRP、PCT水平均較術后12h顯著增高，并具有統(tǒng)計學差異。另外，我們采取ROC曲線分析的方法，對CRP、PCT診斷肺部感染的敏感度、特異度進行分析，發(fā)現(xiàn)CRP、PCT均有較好的診斷準確性，PCT的診斷敏感度明顯高于CRP，而CRP的診斷特異度略高于PCT。

綜上所述，PCT、CRP臨床應用獲取便捷、快速，在老年髖部骨折術后合并肺部感染患者的早期診斷方面有較高的應用價值。