■ 成巧梅 成 瓊 苗豫東 劉夢(mèng)竹 孔令非 張華宇

病理診療服務(wù)提供能力不足，阻礙了基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)擴(kuò)展和整體醫(yī)療能力提升，使基層醫(yī)院無(wú)法適應(yīng)城鄉(xiāng)居民健康需求的瓶頸。河南省人民醫(yī)院自2015年推進(jìn)互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系，并于2015年11月開(kāi)始聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)。這一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了上級(jí)優(yōu)質(zhì)資源的共享和下沉，彌補(bǔ)了基層醫(yī)院病理診斷能力的短板，促進(jìn)了基層醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。本文旨在對(duì)河南省人民醫(yī)院遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)的運(yùn)營(yíng)及效果進(jìn)行總結(jié)，并從提高上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程病理會(huì)診參與度、增強(qiáng)兩級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)生線下互動(dòng)、提升基層醫(yī)院病理科建設(shè)等3個(gè)方面提出遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)的發(fā)展策略，為提高遠(yuǎn)程病理會(huì)診的普惠性提供建議和支持。

1 基層醫(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程病理會(huì)診有較高需求

精確的診斷是進(jìn)一步治療的“準(zhǔn)星”，診斷錯(cuò)誤不僅會(huì)誤導(dǎo)治療，還會(huì)給患者帶來(lái)更多疾病風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相對(duì)于表像型醫(yī)學(xué)，病理診斷深入到組織、細(xì)胞形態(tài)，做出的判斷具有精準(zhǔn)性，被稱(chēng)為是“可信賴(lài)”標(biāo)準(zhǔn)，尤其是對(duì)于組織形態(tài)發(fā)生變化的疾病。因此，病理診斷在診療過(guò)程中具有方向性?xún)r(jià)值，病理醫(yī)生的診斷水平在很大程度上決定了一個(gè)醫(yī)院在組織病變的診療水平?；鶎俞t(yī)院對(duì)遠(yuǎn)程病理會(huì)診的需求主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

1.1 病理科與基層醫(yī)院的發(fā)展速度不匹配

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人群健康意識(shí)和需求的提高，基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力在迅速提升，業(yè)務(wù)范圍在不斷擴(kuò)展，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)等在基層醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)性手術(shù)。與此同時(shí)，基層醫(yī)院的病理診斷水平并沒(méi)有因醫(yī)院整體水平的提高而實(shí)現(xiàn)同步發(fā)展。一方面，基層醫(yī)院對(duì)病理診斷功能的認(rèn)知普遍不足，在病理科的建設(shè)和投入上較小，致使病理科的發(fā)展受到嚴(yán)重制約；另一方面，病理科醫(yī)生診斷水平的提高依賴(lài)于個(gè)人訓(xùn)練和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，較小的接診量則進(jìn)一步限制了基層醫(yī)院的病理診斷水平。研究顯示，上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院病理診斷的復(fù)診符合率僅為26%，腫瘤誤診率最高[1]。病理診斷水平是當(dāng)前基層醫(yī)院診療能力的瓶頸，而遠(yuǎn)程病理會(huì)診則可以解決這一短板。

1.2 病理醫(yī)生普遍性短缺

具備診斷能力的病理醫(yī)生培養(yǎng)和成長(zhǎng)周期很長(zhǎng)，病理醫(yī)生缺口是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍共識(shí)，《2015年國(guó)家病理科醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》顯示，國(guó)內(nèi)所有省份均未達(dá)到病理醫(yī)生的最低配置要求[2]。一方面，病理診斷工作風(fēng)險(xiǎn)高、責(zé)任大，一旦診斷錯(cuò)誤，就會(huì)對(duì)患者造成不可彌補(bǔ)的后果，病理醫(yī)生在診斷過(guò)程中必須保持零差錯(cuò)，需要時(shí)刻保持高度的敏銳性。另一方面，病理醫(yī)生的工作環(huán)境危險(xiǎn)，病理科所用主要試劑甲醛、二甲苯都是有毒且容易揮發(fā)的致癌物，即使病理科做了很好的防護(hù)、排風(fēng)設(shè)備，也會(huì)伴隨有濃度高的有害氣體，長(zhǎng)期處在這種環(huán)境中，會(huì)對(duì)身體造成損害。此外，病理工作具有幕后性質(zhì)，不與患者直接接觸，在大眾中的認(rèn)知度不高。這些因素使得病理專(zhuān)業(yè)在培養(yǎng)階段就存在生源不足的問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致病理醫(yī)生的普遍性短缺，尤其是在基層醫(yī)院。遠(yuǎn)程病理會(huì)診通過(guò)資源共享可以實(shí)現(xiàn)病理醫(yī)生的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，進(jìn)而緩解基層醫(yī)院的病理診斷壓力。

2 互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系中遠(yuǎn)程病理會(huì)診的實(shí)施與效果

互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系是以省級(jí)醫(yī)院為中心、縣級(jí)醫(yī)院為基礎(chǔ)紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的分級(jí)診療服務(wù)體系。該體系以信息互聯(lián)互通為基礎(chǔ)，使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教學(xué)等多項(xiàng)服務(wù)的電子化、平臺(tái)化，打破不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息壁壘，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力[3]。河南省人民醫(yī)院于2015年開(kāi)始推進(jìn)互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系，與信息公司共同研發(fā)出“河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級(jí)診療協(xié)同平臺(tái)”，為解決基層醫(yī)院病理科普遍較弱的困境，河南省人民醫(yī)院提前布局人工智能病理診斷系統(tǒng)，并于2015年11月開(kāi)始聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行遠(yuǎn)程病理會(huì)診平臺(tái)。

上級(jí)醫(yī)院病理專(zhuān)家借助互聯(lián)智慧平臺(tái)對(duì)基層醫(yī)院需要診斷的病理切片給出診斷結(jié)果，這打破了病理醫(yī)生只能在顯微鏡下診斷的限制，為病理醫(yī)生的技術(shù)應(yīng)用提供了另外一個(gè)平臺(tái)。遠(yuǎn)程病理會(huì)診的支撐體系包括3個(gè)方面：（1）上級(jí)醫(yī)院的病理科；（2）互聯(lián)智慧網(wǎng)絡(luò)體系；（3）下級(jí)醫(yī)院的病理科。在運(yùn)行過(guò)程中，兩方主體以互聯(lián)智慧平臺(tái)為媒介進(jìn)行對(duì)接，下級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)病理組織的切片、制片，通過(guò)數(shù)字掃描儀將常規(guī)切片轉(zhuǎn)換成數(shù)字切片并上傳到互聯(lián)智慧平臺(tái)，上級(jí)醫(yī)院病理科的專(zhuān)家登錄互聯(lián)智慧平臺(tái)的遠(yuǎn)程會(huì)診賬戶(hù)，對(duì)數(shù)字切片進(jìn)行診斷，發(fā)出會(huì)診報(bào)告。截至2019年12月，該平臺(tái)已累計(jì)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理會(huì)診50854例。

互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系打破了物理限制，將省級(jí)病理團(tuán)隊(duì)“輸送”到基層醫(yī)院的診斷第一線，成為基層醫(yī)院的“編外”病理科。遠(yuǎn)程病理會(huì)診能夠幫助基層醫(yī)院病理科解決診斷能力不足的問(wèn)題，從而更明確地反饋臨床，提高診療效率[4]。另一方面，借助更為準(zhǔn)確的遠(yuǎn)程病理診斷，將大量的常規(guī)患者留在基層醫(yī)院，有效緩解了省級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)壓力，減少了縣級(jí)醫(yī)療資源的閑置[5]。此外，遠(yuǎn)程病理會(huì)診也減少了患者及其家人的城市間流動(dòng)，節(jié)省了個(gè)人費(fèi)用[6]，并可防止切片、蠟塊的丟失，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一。

3 互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系中遠(yuǎn)程病理會(huì)診的“靶向”提升策略

互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系中遠(yuǎn)程病理會(huì)診的高效運(yùn)行取決于上級(jí)醫(yī)院病理科、互聯(lián)智慧網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和下級(jí)醫(yī)院病理科3個(gè)板塊，梳理各板塊中的潛在問(wèn)題，及時(shí)消除隱患，可以使遠(yuǎn)程病理會(huì)診在分級(jí)診療中發(fā)揮更大的作用。

3.1 提高上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程病理會(huì)診參與度

病理會(huì)診專(zhuān)家的水平以及會(huì)診時(shí)間均會(huì)影響遠(yuǎn)程病理會(huì)診的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[7]。上級(jí)醫(yī)院病理科應(yīng)為互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)推薦更多的亞專(zhuān)科專(zhuān)家，注重對(duì)專(zhuān)家加強(qiáng)責(zé)任心、事業(yè)心的引導(dǎo)，使之充分認(rèn)識(shí)到遠(yuǎn)程病理會(huì)診在互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系中的地位和價(jià)值。與此同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院也應(yīng)為參與會(huì)診的病理專(zhuān)家購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，減少病理會(huì)診專(zhuān)家的后顧之憂(yōu)，使之可以更充分地參與遠(yuǎn)程會(huì)診，發(fā)揮診斷能力。

此外，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程病理診斷技術(shù)也在不斷更新[8-9]，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視遠(yuǎn)程病理會(huì)診，加強(qiáng)人力、財(cái)力投入，關(guān)注并及時(shí)更新遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)的最新技術(shù)，使之能夠充分滿(mǎn)足遠(yuǎn)程診斷的各種需求。

3.2 增強(qiáng)兩級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)生線下互動(dòng)

上級(jí)醫(yī)院病理專(zhuān)家只能借助病理遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，通過(guò)基層醫(yī)院上傳圖像做出病理診斷，但如果出現(xiàn)取材、制片、染色等標(biāo)本處理的問(wèn)題，則需要通過(guò)采取線下溝通與培訓(xùn)來(lái)補(bǔ)充和強(qiáng)化。因此，兩級(jí)醫(yī)院病理醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)線下溝通，通過(guò)成立病理聯(lián)盟組織，定期開(kāi)展分級(jí)診療大會(huì)等方式，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)院病理科人員在理論與實(shí)踐知識(shí)方面的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院遇到的各種問(wèn)題并提出解決方案。通過(guò)線下結(jié)合線上，有效推動(dòng)互聯(lián)智慧分級(jí)診療服務(wù)體系遠(yuǎn)程病理診斷平臺(tái)的發(fā)展。

3.3 提升基層醫(yī)院病理科建設(shè)水平

從遠(yuǎn)程病理會(huì)診中的分工來(lái)看，基層病理科最為關(guān)鍵的就是負(fù)責(zé)病理切片的數(shù)字化，而提供優(yōu)質(zhì)的數(shù)字切片，則是遠(yuǎn)程病理診斷中最為關(guān)鍵的保障[10]。基層醫(yī)院病理科在遠(yuǎn)程病理會(huì)診中需要提高制片技術(shù)水平，保證制片質(zhì)量，同時(shí)配備高質(zhì)量的掃描儀，保證數(shù)字切片質(zhì)量。由于遠(yuǎn)程病理會(huì)診系統(tǒng)與病理切片平臺(tái)的分離，病理會(huì)診專(zhuān)家不能觀察到組織的原始形態(tài)，因而基層醫(yī)院的切片平臺(tái)可以加裝高清晰攝像頭并接入遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，從而將相關(guān)組織形態(tài)同步傳輸?shù)皆\斷平臺(tái)。此外，遠(yuǎn)程病理會(huì)診只是對(duì)疑難病理的診斷，而常規(guī)病理仍然需要基層病理醫(yī)生做出診斷?；鶎俞t(yī)院病理科應(yīng)通過(guò)自己診斷與會(huì)診專(zhuān)家診斷的比對(duì)，不斷完善科室的知識(shí)體系，基層醫(yī)院病理醫(yī)生則應(yīng)借助遠(yuǎn)程病理會(huì)診中的病理知識(shí)，抓住學(xué)習(xí)請(qǐng)教的機(jī)會(huì)，促進(jìn)自身診斷水平的提升。