王開洲 張海云

隨著微創(chuàng)技術(shù)和麻醉技術(shù)長足進步，加速康復(fù)理念在外科諸多領(lǐng)域的圍手術(shù)期應(yīng)用，極大減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間。胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前公認(rèn)的治療原發(fā)性手汗癥有效且持久的方法，相較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有出血少、損傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)特點，診療程序相對固定[1]?；谛赝饪茋中g(shù)期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們采取一系列優(yōu)化措施，緩解機體應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。自2017年6月開展了單孔胸腔鏡（VATS）交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，采用單孔胸腔鏡T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)[2-3]?；颊邍中g(shù)期均采用了加速康復(fù)外科理念（已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)），不留置胸腔引流管，患者康復(fù)快，效果理想，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月—2019年10月本院收治行靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管聯(lián)合單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)治療的原發(fā)性手汗癥患者52例，其中男20例，女32例；年齡14～36歲，平均年齡（19.4±4.8）歲；按照LAI氏狀態(tài)分級表（輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時濕透一只手帕； 重度：手掌出汗時呈滴珠狀）手汗癥嚴(yán)重程度分級[2]，分為中度37例，重度15例。行VATS治療的原發(fā)性手汗癥患者標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合手術(shù)指征：原發(fā)性手汗癥，手術(shù)年齡12～50歲，且25歲前治療效果最佳；睡眠時無汗，出汗部位雙側(cè)對稱；中度到重度多汗（LAI分級），影響日常生活和工作；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[4]。家屬及患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由甲亢、結(jié)核或糖尿病引起的繼發(fā)性多汗；竇性心動過緩，心率＜55 次/min及左束支傳導(dǎo)阻滯者；廣泛胸膜腔粘連，胸膜肥厚；既往有胸腔手術(shù)史；精神疾病者。（2）ASA分級Ⅲ～Ⅳ級，或合并嚴(yán)重的心、肺、腦等其他器官疾病。（3）合并凝血功能異常。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前宣教及評估 ERAS宣教重在患者知情并配合。重視從門診到術(shù)前的每個醫(yī)護環(huán)節(jié)溝通宣教，術(shù)前ERAS方案的全方位宣教，包括術(shù)前飲食控制（術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲）、肺功能鍛煉、口腔衛(wèi)生、正確咳嗽方式、術(shù)后飲食及早下地活動預(yù)防血栓等；醫(yī)生術(shù)前宣教詳細(xì)告知手術(shù)方式，術(shù)后可能的無汗?fàn)顟B(tài)、代償性多汗、胸痛及對策。同時注意患者緊張焦慮情緒，宣教有利于健康心理引導(dǎo)。主刀醫(yī)師與患者溝通交流，患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書，麻醉醫(yī)師訪視并簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 麻醉環(huán)節(jié) 麻醉醫(yī)師的參與是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，麻醉醫(yī)生與胸外科醫(yī)生共同評估和制定加速康復(fù)方案。對于胸腔鏡手術(shù)加速康復(fù)方案尤其注意：術(shù)中肺保護性通氣策略、多模式止痛、個體化限制補液以及術(shù)中保溫[5-7]，包括，術(shù)前借助超聲使用0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL行肋間神經(jīng)阻滯；麻醉誘導(dǎo)后留置尿管，術(shù)后清醒時拔除尿管?；颊呷胧中g(shù)室后建立上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SpO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）。采用靜脈全麻復(fù)合硬膜外阻滯，雙腔插管，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物均選用短效藥物如丙泊酚、瑞芬太尼。麻醉維持采用瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）及丙泊酚 8 mg/（kg·h）靜脈注射泵注入；切皮前使用0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL行局部切口浸潤麻醉；于縫皮前停用丙泊酚，手術(shù)完全結(jié)束停用瑞芬太尼。

1.2.3 手術(shù)環(huán)節(jié) 患者取頭高腳低十字位，上半身抬高45°及雙上肢外展90°，體位擺置適當(dāng)防止過伸。先右側(cè)再左側(cè)手術(shù)。女性患者取乳房外下緣切口，男性患者取乳暈切口，切口長1 cm，同一切口置入電凝鉤及5 mm的30°腔鏡；腔鏡探查中避免對肺組織的用力牽拉壓迫，對術(shù)野不相干的胸膜粘連不做處理。定位T4水平的胸交感神經(jīng)鏈后，電凝鉤確切烙斷主干，T4水平主干常伴分支，應(yīng)擴大烙燒范圍1 cm；手術(shù)結(jié)束前切口預(yù)縫合，麻醉師協(xié)同鼓肺，利用9F導(dǎo)尿管排盡殘余空氣后拔除導(dǎo)尿管，切口皮內(nèi)縫合。和麻醉醫(yī)師共同術(shù)中嚴(yán)格控制補液量和補液速度，始終強調(diào)保溫措施，如輸液加熱器、保溫毯等使患者中心體溫在36℃以上。

1.2.4 術(shù)后管理 患者清醒后，送入麻醉復(fù)蘇室觀察45 min～1 h；不吸氧時SpO2＞95%并且意識清晰，送回病房。術(shù)后2 h鼓勵患者飲水或進流食；術(shù)后4～6 h鼓勵盡早床邊下地活動；多模式止痛情況下，術(shù)后進行視覺模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評分，評分范圍在0～10分。術(shù)后次日常規(guī)復(fù)查胸部X線明確有無氣胸或胸腔積液情況?；颊呷舴铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)[8]：（1）一般生命征穩(wěn)定；（2）能自主活動及正常飲食；（3）VAS評分＜3分；（4）無需處理的少量氣胸或胸腔積液，即可辦理出院手續(xù)。出院宣教，預(yù)約換藥與復(fù)診時間，術(shù)后1、3個月的電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成單孔胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)，未發(fā)生術(shù)中大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥行中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，術(shù)后無遲發(fā)型氣胸、胸腔積液患者，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的再次入院患者，均順利出院?；颊邿o惡心、嘔吐及咽喉部不適，手術(shù)時間25～86 min，平均（52.3±18.6）min，術(shù)中出血量10～30 mL，平均（12.2±6.5）mL，疼痛評分（2.3±0.4）分?；颊叱鲈呵皬?fù)查胸部X線發(fā)現(xiàn)氣胸8例，均為少量氣胸，無需特殊處理。

3 討論

基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的加速康復(fù)外科理念，從2007年在黎介壽院士指導(dǎo)下，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科率先提出并實踐推廣，國內(nèi)各學(xué)科相繼開展加速康復(fù)外科的應(yīng)用實踐[9]。立足日新月異的微創(chuàng)外科和麻醉技術(shù)的兩大基石，整合各種循證醫(yī)學(xué)知識，力求減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和緩解各種應(yīng)激反應(yīng)。此后于2015年，我國成立了ERAS協(xié)會，前期在婦產(chǎn)科、結(jié)腸、胰十二指腸、直腸、膀胱、胃切除等6個?？浦贫ㄏ鄳?yīng)的指南規(guī)范。由于各地的技術(shù)水平參差不齊以及胸外科病種復(fù)雜性，很難制定統(tǒng)一的考核指標(biāo)，因此，在胸外科領(lǐng)域國內(nèi)尚未規(guī)范統(tǒng)一的加速康復(fù)外科指南[10]。

胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，我科采取VATS單孔T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的微創(chuàng)治療方式，效果明確，具有流程簡單，技術(shù)成熟，損傷小恢復(fù)快，是加速康復(fù)外科理念在胸外科初選應(yīng)用的合適病種。原發(fā)性手汗癥經(jīng)歷了早期的開胸手術(shù)、神經(jīng)外科脊柱旁入路等探索歷程，形成目前成熟的胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，VATS也從三孔到兩孔，繼而單孔更進而講究美容的男性乳暈、女性乳房皮膚皺褶外下緣單孔切口[11]，成熟的微創(chuàng)技術(shù)是加速康復(fù)外科在原發(fā)性手汗癥應(yīng)用的前提。與國內(nèi)文獻一致[12]，VATS單孔T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的微創(chuàng)治療技術(shù)成熟穩(wěn)定，平均手術(shù)時間和術(shù)后的并發(fā)癥如文獻報道，容易規(guī)范形成流程化，治療手術(shù)流程變異少。微創(chuàng)技術(shù)的穩(wěn)定，既能滿足患者美容要求，也能因其損傷小恢復(fù)快，因應(yīng)各項加速康復(fù)的細(xì)節(jié)落實，極大體現(xiàn)加速康復(fù)的優(yōu)勢。

加速康復(fù)外科強調(diào)全流程優(yōu)化，要管控諸多因素，多學(xué)科協(xié)同尤其麻醉技術(shù)的配合和術(shù)中護理管控尤其重要。正如在結(jié)直腸、婦科許多研究中提及，重視麻醉環(huán)節(jié)協(xié)同，在應(yīng)用保護性通氣措施、短效鎮(zhèn)靜止痛藥物、保溫及多模式止痛方面。此外，我們采取許多共通性的優(yōu)化措施，例如根據(jù)加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）的術(shù)前禁食6 h禁飲2 h，術(shù)前的禁食禁飲是ERAS的重要環(huán)節(jié)，合理的禁食禁飲時間有利于減少口干舌燥、饑餓感和緊張不適[13]。加速康復(fù)理念認(rèn)為各種導(dǎo)管，如尿管、胃管、胸腔引流管，不僅術(shù)后增加患者局部不適、疼痛、感染的可能，也是增加患者住院天數(shù)的一個因素[14]。術(shù)前宣教能夠提高患者依從性，一定程度上緩解患者不良情緒及心理應(yīng)激。我們的T4胸交感神經(jīng)烙斷術(shù)不常規(guī)留置胸腔引流管和留置尿管，術(shù)前常規(guī)排空膀胱避免留置尿管，患者麻醉清醒后即鼓勵床邊活動，如尿意明顯及時排尿；關(guān)胸前仔細(xì)鼓肺排氣避免留置胸腔引流管，出院前復(fù)查胸部X線發(fā)現(xiàn)氣胸8例，均為少量氣胸，均未行處理。此外，需要尤其重視嚴(yán)格控制補液量和補液速度，術(shù)中精細(xì)化液體管控保證患者內(nèi)環(huán)境、血流動力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后清醒咀嚼口香糖和盡早下地活動，術(shù)后6～8小時可行少量流質(zhì)飲食[15-16]。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)胸交感神經(jīng)烙斷術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科理念，可有效加快患者恢復(fù)和縮短住院時長，患者術(shù)后舒適度高，恢復(fù)安全平穩(wěn)。