杜紫菲 曾江

摘要：本文主要闡述和討論用中藥解表劑來治療四季不同外感疾病的過程，其中包括敗毒散、柴葛解肌湯、桑菊飲、香薷飲等方劑的臨證加減和臨床療效，對于治療實證感冒的臨床用藥具有一定的參考價值，也有利于中醫(yī)藥的推廣與發(fā)展。本文是筆者通過筆者老師的臨床應用和自己的理解總結而成。

關鍵詞：外感病;敗毒散;柴葛解肌湯;桑菊飲;香薷飲

1 敗毒散加減治療冬季外感病

1.1 敗毒散的臨床應用

敗毒散出自《太平惠民和劑局方》，原名為人參敗毒散，由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、茯苓、桔梗、人參、甘草組成。風寒感冒多于冬春季發(fā)病，為外受風寒之邪，衛(wèi)表失和，肺氣失于宣降所致。[1]2019年冬季北方的流感疾病多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，惡寒程度重，發(fā)熱程度輕，肢體酸痛，無汗，鼻塞流涕，咳嗽，咽癢，痰白稀薄，脈浮或浮緊。此為風寒束肺導致的氣虛外感風寒濕證。

1.2 風寒束肺證與風寒束表證的鑒別

要注意與風寒束表證鑒別。若為風寒束表證則病在太陽，不宜使用敗毒散，敗毒散的主治癥狀中鼻塞流涕很明顯，正所謂肺開竅于鼻，病位在肺，敗毒散中的桔梗和枳殼起到一升一降的作用，升降相合，寬胸理氣，宣肺通鼻。而風寒束表的太陽表證是太陽風寒未解，入里化熱，則以惡寒發(fā)熱、身熱增盛為主要表現(xiàn)，使用柴葛解肌湯或者麻黃湯治療更為合適。

1.3 敗毒散的臨證加減

第一，要注意臨證加減。若病人氣虛明顯，脈象較快，則可加入適量人參，不會影響退熱，反而會扶助正氣以鼓邪外出，達到驅(qū)邪而不傷正的效果，又可以防止邪氣復入，白虎湯加人參也是異曲同工的效果。正如《寓意草》中說：“虛弱之體，必用人參三、五、七分，入表藥中少助元氣，以為驅(qū)邪之主，使邪氣得藥，一涌而出，全非補養(yǎng)虛弱之意也。”另外根據(jù)不同年齡，可稍作區(qū)別，年輕人可使用黨參代替，老年人則使用人參為宜。但是，不宜加入黃芪來益氣固表，黃芪是用于素體虛弱而無外感的癥狀，若誤用固表則會導致外感寒邪固在體內(nèi)，無法外出。另外，要注意發(fā)汗過度，傷及營氣的情況。若患者輸抗生素或使用激素后大量汗出，耗傷營陰，則應加入白芍，敗毒散辛溫發(fā)散加入白芍可達調(diào)和營衛(wèi)的效果。

第二，老年人使用荊防敗毒散后容易遺留咳嗽的癥狀。老年人素體虛弱，經(jīng)過辛溫發(fā)散之后，肺氣仍不能正常肅降，表現(xiàn)為咳逆?？赡芘c現(xiàn)代人冬季室內(nèi)溫度較高有關，溫度過高使得人體氣機不能內(nèi)斂，導致冬不能藏精，可以使用六味地黃湯加僵蠶和桔梗，達到補腎水滋養(yǎng)肺津的目的，止咳效果不錯。另外一種理解，風性輕揚，易襲上焦，易于入里客肺，郁而化熱，令肺氣失于宣降而見咽癢咳嗽等癥狀，加用蘆根清宣肺氣以防邪氣化熱入里，即“先安未受邪之地”，療效每每令人滿意。[1]

2 柴葛解肌湯加減治療冬季外感病

柴葛解肌湯出自陶氏的《傷寒六書》和程氏的《醫(yī)學心悟》，此處說的是陶氏的柴葛解肌湯，亦名干葛解肌湯。方劑組成是柴胡、干葛、甘草、黃芩、羌活、白芷、芍藥、桔梗。主治外感風寒，里已化熱的風寒束表證。癥見惡寒漸輕，身熱增重，無汗頭痛，肢酸，鼻干目疼，心煩不眠，口渴，唇燥，口苦。舌苔薄黃，脈浮數(shù)或微洪者。[2]其中惡寒發(fā)熱，身熱，無汗頭痛，肢體酸痛，這些癥狀為太陽病的表現(xiàn)，但卻不能盲目的認為是麻黃湯證。從患者的浮數(shù)、洪大之象以及伴有面赤氣粗的表現(xiàn)，可判斷病也在陽明，加上口苦咽干是少陽病的表現(xiàn)，故此證為三陽合病，宜使用三陽同治，兼清里熱之法。在劑量上，柴胡和葛根劑量不必過大，青年人各10g左右即可，其他藥物可根據(jù)臨床癥狀來隨證加減。另外，還應注意此方的煎服方法，此方辛溫作用比較明顯，故不宜久煎，15～20分鐘為宜。

3 桑菊飲加減治療春季和冬季外感病

3.1 桑菊飲加減治療春季外感病

桑菊飲出自《溫病條辨》，方劑組成為桑葉、菊花、杏仁、薄荷、連翹、苦桔梗、生甘草、葦根?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸帮L淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”，桑菊飲從“辛涼微苦”方法，以清輕宣散之品疏散風熱以清頭目，以苦辛宣降之品理氣肅肺以止咳。[3]桑菊飲主治風溫初起的輕證，表現(xiàn)為但咳，身熱不甚，口微渴，脈浮數(shù)。本病邪淺病輕，以咳嗽為主要表現(xiàn)，如吳鞠通所說：“咳，熱傷肺絡也;身不甚熱，病不重也;渴而微，熱不甚也?！碑斨我浴靶翛鑫⒖唷敝?，達到清熱止咳，疏風宣肺的效果。另外，注意桑菊飲微苦之力可降氣止咳，但原方微苦之力不足，筆者老師臨床常常加入百步、紫苑、僵蠶來加強效果。肺為清虛之臟，加入僵蠶可化濁避穢，助散風利咽之效，此為取升降散之妙用，若高熱，也可加入蟬蛻等藥。

3.2 桑菊飲加減治療冬季外感疾病

北方冬季的空氣質(zhì)量不佳，多地區(qū)會出現(xiàn)霧霾，肺為嬌臟，外邪易首先犯肺，故每年冬天的外感病也比較嚴重，多表現(xiàn)咳嗽氣促為主證。此類冬季外感，前期也可使用桑菊飲來治療，治療上焦而不犯中下，正所謂“治上焦如羽，非輕不舉”。另外可酌情加入貝母、僵蠶等來避穢。若患者平日勞累過度，后期可以使用六味地黃湯加肉桂、桔梗來引熱下行。

4 香薷飲治療夏季外感病

新加香薷飲出自《溫病條辨》，方劑組成是香薷、金銀花、鮮扁豆、厚樸、連翹。此方主治惡寒發(fā)熱，身重，頭重如裹，面赤口渴，納差欲吐，舌苔黃膩，脈浮數(shù)。夏季的外感病的邪氣主要為暑熱和暑濕，尤其以暑濕外感為主。新加香薷飲可治療此類病癥，退熱效果良好。若使用新加香薷飲后，未退熱，則是濕性粘膩，難以褪去的表現(xiàn)，則考慮為陽明表證而不是肺衛(wèi)表證。此時可用滑石、荷葉、荷梗等，輕用石膏來清解陽明之熱。另外，注意服法上與桑菊飲服藥相同，要輕漸頻服，得汗，止后再服，不汗再服，服完不汗，更作服，即可退熱。但退熱后，往往患者飲食仍不佳，納差欲吐，此為濕邪困于脾胃的表現(xiàn)，可以使用清熱利濕加健脾化濕的十味香薷飲來治療。十味香薷飲，出自《是齋百一選方》卷七。方劑組成為香薷葉、人參、白術、陳皮、白茯苓、黃芪、厚樸、干木瓜、白扁豆、甘草。主治脾胃不和，乘冒暑氣，心腹膨悶，飲食無味，嘔噦惡心，五心潮熱，力乏體倦。

最后，還有一種特殊的外感病發(fā)熱若伴隨頜下淋巴結腫大，熱毒蘊結少陽，證似“大頭瘟”，可使用普濟消毒飲來治療。各種常見的外感病以衛(wèi)分證和氣分證為主，治療方法較為單純。若邪入營血，則需要增加輔助檢查和仔細辨證后再給出治療方案。

參考文獻：

[1]崔娜娟.荊防敗毒散加味治療風寒感冒臨床療效觀察[J].光明中醫(yī)，2017，32（01）：6062.

[2]王守鐸.柴葛解肌湯治療風溫的臨床體會[J].黑龍江中醫(yī)藥，2002（03）：64.

[3]周偉，王冬波，徐薇薇，張立秋.加味桑菊飲治療小兒風熱咳嗽的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學報，2010，38（05）：119120.

作者簡介：杜紫菲（1998—），女，河北邢臺人，本科，研究方向：中醫(yī)學;曾江（1997—），男，江蘇泰州人，本科，研究方向：船體設計。