劉蕾，葛會(huì)香，劉彤暉，安佰悅，董富國，羅文強(qiáng)

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266500

傳統(tǒng)的病案載體包括紙張、光盤、縮微膠片等，但不論是何種傳統(tǒng)載體，都不能很好地進(jìn)行病案信息的使用。我國自1995 年開始“金衛(wèi)工程”后，就將電子病歷的研究納入了重點(diǎn)課題， 直到2013 年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013 版）》后，病案無紙化也就是電子病歷的發(fā)展就進(jìn)入了快車道。病案無紙化是現(xiàn)今醫(yī)院病案管理發(fā)展的新趨勢和方向，電子病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比，節(jié)約了大量的人力、物力和財(cái)力，使醫(yī)護(hù)工作人員有更多的時(shí)間去進(jìn)行臨床工作，也為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了提供技術(shù)支撐。 實(shí)現(xiàn)病案無紙化，可以有效地提高醫(yī)療服務(wù)水平，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)院的管理和發(fā)展也會(huì)帶來深遠(yuǎn)的影響。 因此，實(shí)現(xiàn)“病案無紙化”并進(jìn)行科學(xué)管理應(yīng)是現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理工作的關(guān)鍵任務(wù)[1]。

1 紙質(zhì)病案管理的問題

傳統(tǒng)的病案載體大多數(shù)為紙張，紙質(zhì)病案現(xiàn)有的管理方法和體系已經(jīng)很成熟，而隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，病案數(shù)量的與日俱增，導(dǎo)致紙質(zhì)病案管理與利用問題日益凸顯：如紙質(zhì)病案的存儲(chǔ)環(huán)境要求高，存儲(chǔ)空間占用多，存儲(chǔ)的過程容易老化、破損；使用與檢索過程中，不能滿足同一本病案同一時(shí)間的不同人使用；病案書寫或打印工作占用了臨床醫(yī)護(hù)人員的大量時(shí)間和精力；不能實(shí)現(xiàn)病歷檢索內(nèi)容的深度和廣度的組合等各種問題，原有的紙質(zhì)病案管理方法和體系在一定程度上已經(jīng)制約了醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展與改革[2]。

2 病案無紙化的意義

作為醫(yī)院信息化發(fā)展到現(xiàn)階段的產(chǎn)物，病案的無紙化不僅限于病案本身的管理。 實(shí)現(xiàn)病案無紙化，一方面是實(shí)現(xiàn)新增病案的電子化，另一方面是將先前的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化的存儲(chǔ)與利用。 實(shí)現(xiàn)病案的無紙化，提高病案作為醫(yī)療、科研教學(xué)與醫(yī)院管理的第一手資料的價(jià)值，將會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)發(fā)展中產(chǎn)生十分重要的意義[3]。

2.1 解決原有紙質(zhì)病案的存儲(chǔ)與保存的問題

由于規(guī)定住院病案必須保存30 年及以上，這就導(dǎo)致紙質(zhì)病案需要大面積的存儲(chǔ)空間。 按照實(shí)際測算，每一萬份住院病案需要占用10～12 m2的庫房地面，而庫房的管理和病案的保存也需要極大的人力、物力和財(cái)力。將原有的紙質(zhì)病案進(jìn)行無紙化存儲(chǔ)與保存，可以極大地減少存儲(chǔ)空間的使用，理論上可以實(shí)現(xiàn)病案信息的永久保存[4]。

2.2 極大地方便了病案信息的檢索和使用

傳統(tǒng)的病案在對其進(jìn)行開發(fā)利用過程中存在著固有的無法解決的弊端。病案的無紙化，可以為臨床科研和日常教學(xué)以及平時(shí)的醫(yī)療提供全方位、多層次、更方便的檢索方式，病案內(nèi)容不僅僅可以進(jìn)行姓名、年齡、地址等基礎(chǔ)的信息檢索，還可以根據(jù)臨床醫(yī)護(hù)人員的需要進(jìn)行病案首頁信息甚至于病案內(nèi)涵檢索[5]。

2.3 極大地減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)

病案的無紙化意味著醫(yī)護(hù)人員不需要進(jìn)行書寫或打印大量的醫(yī)療文書，可以有更多的時(shí)間和精力用在臨床醫(yī)療工作；再者，臨床醫(yī)師在治療的過程中可以即時(shí)獲得醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的各種醫(yī)療檢查檢驗(yàn)結(jié)果，通過運(yùn)行中的電子病歷，可以及時(shí)準(zhǔn)確地將醫(yī)療信息傳遞到患者的主治醫(yī)師處，使傳統(tǒng)的報(bào)告模式得以完全改變，以促進(jìn)迅速準(zhǔn)確地建立有效的診療方案。

2.4 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全

病歷的無紙化可以促使醫(yī)生突破時(shí)間及空間的限制來訪問患者的相關(guān)醫(yī)療信息，并可以全面地了解患者病情的發(fā)展情況。 病歷無紙化的實(shí)現(xiàn)，還可以促使病歷系統(tǒng)提供智能化的提示與警告功能，對于異常的醫(yī)療檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)予以提示，從而可以有效地減少醫(yī)療疏漏及事故的出現(xiàn)并規(guī)范醫(yī)療行為[6]。

2.5 極大地減少病案管理所需要的時(shí)間

對于無紙化病案，病案管理人員可以直接通過計(jì)算機(jī)來進(jìn)行病歷的回收，編碼，質(zhì)控，復(fù)印等工作，不用像傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案時(shí)需要每天定時(shí)去科室里進(jìn)行住院病案的收取。其次也減少了大量的庫房工作時(shí)間，減免了先前紙質(zhì)病案時(shí)的上架、倒架以及大量病案的保護(hù)存儲(chǔ)工作。從而優(yōu)化工作流程，提高了工作效率，節(jié)約了患者的等待時(shí)間[7]。

3 實(shí)現(xiàn)病案無紙化需要解決的重點(diǎn)問題

實(shí)現(xiàn)病案的無紙化需要解決政策上、技術(shù)上、認(rèn)知上、習(xí)慣上和法律上等多方面的問題，其中包括：①原有存量紙質(zhì)病案的“無紙化”問題[8]；②電子病案的簽名問題；③接受“無紙化病案”的問題；④HIS 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)問題。

4 病案室實(shí)現(xiàn)病案無紙化的相關(guān)措施

電子病案是病案無紙化發(fā)展的必然趨勢和方向，該院從2016 年開始，對病案無紙化進(jìn)行了積極探索和不斷完善，實(shí)現(xiàn)電子病案的建設(shè)，并對病案無紙化和電子病案的建設(shè)進(jìn)行了總結(jié)，從而建立起一系列的病案無紙化建設(shè)和管理的方法與制度，使該院的病案無紙化和電子病案的發(fā)展得到了不斷的進(jìn)步。

4.1 轉(zhuǎn)變病案管理觀念，主動(dòng)實(shí)現(xiàn)病案無紙化

實(shí)現(xiàn)病案無紙化，病案管理從傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理到電子病案管理，對病案管理工作來說是重大的改變。 而面對這種改變，病案管理人員首先要將自我的思想進(jìn)行轉(zhuǎn)變。病案室需要集中對病案管理人員進(jìn)行電子病案轉(zhuǎn)化和使用上的培訓(xùn)，使病案室工作人員對病案無紙化和電子病案的建設(shè)與使用有清楚的認(rèn)識。

4.2 實(shí)現(xiàn)原有紙質(zhì)病案的無紙化存儲(chǔ)與管理

該院是一所大型的綜合性三級甲等醫(yī)院，在實(shí)現(xiàn)病案無紙化建設(shè)前，庫存的紙質(zhì)病案已有90 余萬冊，紙質(zhì)病案的存儲(chǔ)空間一直緊缺。該院病案室根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)有的紙質(zhì)病案無紙化存儲(chǔ)的通用方法，進(jìn)行了紙質(zhì)病案的翻拍掃描，實(shí)現(xiàn)了病案存在形式從紙質(zhì)到電子的變化。 通過原有紙質(zhì)病案的無紙化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了病案復(fù)印的跨院區(qū)與高效率。

4.3 實(shí)現(xiàn)電子簽名，確立電子簽名的法律地位

根據(jù)《中華人民共和國電子簽名法》，實(shí)現(xiàn)電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，并具有同等的法律效力[9-10]。 該院通過國家認(rèn)證的電子簽名服務(wù)提供商來為醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員發(fā)放Ukey,建立可信任的無紙化病案管理系統(tǒng)，保障無紙化病案的合法可信度。電子簽名系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員和患者簽名后，需要在數(shù)字證書服務(wù)平臺上加蓋時(shí)間戳，保證入庫歸檔時(shí)間的準(zhǔn)確可信。

4.4 制定無紙化病案使用與管理規(guī)定

病案無紙化的實(shí)現(xiàn)，必須建立一套相應(yīng)的安全機(jī)制。目前無紙化病案加密技術(shù)主要是通過公開密鑰技術(shù)來實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)病案無紙化前，必須制定嚴(yán)格的政策和制度，來規(guī)范無紙化病案的使用者和管理者的行為，保護(hù)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)內(nèi)臨床資料的保密性和患者的隱私。無紙化病案的實(shí)現(xiàn)需要建立良好的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)體系，其病案內(nèi)容必須按照標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行存儲(chǔ)[11]。

4.5 HIS 系統(tǒng)中無紙化病案子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

HIS 需要進(jìn)行病案管理子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，對電子病案的回收、編碼、質(zhì)控等各方面按照電子病案的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行模板的探索與設(shè)計(jì)；病案室發(fā)揮自身優(yōu)勢，協(xié)調(diào)和實(shí)現(xiàn)電子病案子系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員在病案管理子系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的溝通，實(shí)現(xiàn)電子病案管理子系統(tǒng)的最優(yōu)化的設(shè)計(jì)[12]。 同時(shí)病案管理人員與臨床醫(yī)師作為電子病案的管理者和使用者，可以總結(jié)電子病案系統(tǒng)運(yùn)行過程中存在的問題，從而及時(shí)與工程師溝通，改善與解決問題，及時(shí)推動(dòng)因端口和架構(gòu)問題而導(dǎo)致的部分病歷內(nèi)容不能電子化問題的解決，從而更好地實(shí)現(xiàn)病案管理的無紙化，具體來說，HIS 系統(tǒng)的電子病案子系統(tǒng)的設(shè)計(jì)主要需要實(shí)現(xiàn)以下幾個(gè)方面。

①構(gòu)建模塊化三層體系架構(gòu)。無紙化病案也就是電子病案系統(tǒng)應(yīng)采用三層體系架構(gòu)，既數(shù)據(jù)層為底層，業(yè)務(wù)邏輯層為中間層，用戶層為最上層。 這種三層的體系架構(gòu)模型將業(yè)務(wù)邏輯、數(shù)據(jù)處理和用戶界面進(jìn)行了分開的構(gòu)建與處理，從而使其分屬于不同的平臺，不同層次之間的通信協(xié)議可以進(jìn)行系統(tǒng)的自行定義，為系統(tǒng)的擴(kuò)展留下了空間，從而提高了系統(tǒng)模塊的復(fù)用性和健壯性。

②健全無紙化病案系統(tǒng)集成平臺， 實(shí)現(xiàn)資源共享。隨著醫(yī)院的信息化建設(shè)，形成了三種形式的信息系統(tǒng)，其中包括醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）,醫(yī)學(xué)影像檔案管理和通信系統(tǒng)（PACS）和檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）。完善無紙化病案系統(tǒng)的功能，需要解決三個(gè)系統(tǒng)間的接口問題，完整的無紙化病案系統(tǒng)需要取得并且存儲(chǔ)病患相關(guān)的檢驗(yàn)檢查報(bào)告，而這些報(bào)告必須從PACS 和LIS 中獲取[13]。

③建立友好的用戶使用界面?；颊叩馁Y料與信息在錄入系統(tǒng)時(shí)，需要一個(gè)省時(shí)省力的人機(jī)交互系統(tǒng)，通過人工智能，使計(jì)算機(jī)能夠完成的事情盡量讓計(jì)算機(jī)來完成，以解放醫(yī)護(hù)人員的雙手。在無紙化病案的建立過程中，應(yīng)當(dāng)采取結(jié)構(gòu)化的錄入方式，并且兼容多種快捷的錄入方式，尤其需要將臨床術(shù)語進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的定義。

4.6 臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)電子病歷使用學(xué)習(xí)，分批次進(jìn)行病案無紙化建設(shè)

在病案無紙化實(shí)現(xiàn)前夕，臨床醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。其中包括電子病案的功能，如何使用，注意問題等各方面。 強(qiáng)調(diào)病案信息的安全與信息倫理的教育，要求各科室嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行科室內(nèi)部管理，在依法執(zhí)業(yè)的前提下，按照不同的資質(zhì)對電子病歷使用進(jìn)行培訓(xùn)。要求臨床科室提高病歷質(zhì)量，避免因電子病歷問題出現(xiàn)醫(yī)療隱患，在電子病歷的運(yùn)行過程中，加強(qiáng)質(zhì)量檢查和問題的反饋，確保電子病歷系統(tǒng)的正常運(yùn)行[14]。

為保證病案無紙化的有序順利進(jìn)行，需按照實(shí)際情況，在全院范圍內(nèi)按照預(yù)定好的順序，分批次進(jìn)行全院范圍內(nèi)的病案無紙化建設(shè)，最終達(dá)到全面實(shí)現(xiàn)電子病案的目標(biāo)。其中要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟知已實(shí)現(xiàn)無紙化和未實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病歷項(xiàng)目范圍，避免出現(xiàn)病歷漏項(xiàng)或其他錯(cuò)誤、無紙化項(xiàng)目的患方簽字與指紋確認(rèn)需要在信手書電子簽名板進(jìn)行；未實(shí)現(xiàn)無紙化的病歷項(xiàng)目仍需要打印紙質(zhì)版，需患方簽字時(shí)由患方簽字、按手印、主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核查電子病歷內(nèi)容，確保書寫規(guī)范，無漏項(xiàng)、空項(xiàng)、重復(fù)或其他錯(cuò)誤、科室病歷質(zhì)控員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核主管醫(yī)師、護(hù)士所提交的電子病歷PDF 版及紙質(zhì)版部分，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)應(yīng)及時(shí)將病歷退回至主管醫(yī)師并督促其修改，確認(rèn)無誤后及時(shí)將病歷提交至病案管理中心、已實(shí)現(xiàn)無紙化的電子病歷項(xiàng)目需要醫(yī)師簽名時(shí)，醫(yī)師應(yīng)使用U-KEY 進(jìn)行簽名。

5 小結(jié)

病案無紙化對醫(yī)院病案管理工作而言是一場大變革，實(shí)現(xiàn)病案的無紙化是勢在必行的，雖然現(xiàn)在存在一些問題使病案未能實(shí)現(xiàn)完全的無紙化，但隨著相應(yīng)的政策法規(guī)、管理制度和信息技術(shù)不斷的完善和發(fā)展，未來的病案管理就是面向電子病案的管理，病案管理人員與醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)推動(dòng)電子病案的發(fā)展，基于電子病案，探索病案管理的新模式。