李萌，郝宏恕

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，廣東深圳 518000

醫(yī)院是傳染病源相對(duì)比較密集的公共場(chǎng)所之一，人員接觸被污染物的幾率較大，加之抗菌藥的廣泛使用，一些細(xì)菌通過(guò)變異逐漸進(jìn)化成為超級(jí)耐藥菌，如金黃葡萄球菌等。 為盡可能減少不必要的傷害，醫(yī)院感染一直以來(lái)都是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生界重點(diǎn)關(guān)注的衛(wèi)生問(wèn)題。狹義上講醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染，包括在醫(yī)院期間被感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得但出院后才發(fā)生的感染，但不包括入院前就開始或入院時(shí)處于潛伏期的感染。隨著研究的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在醫(yī)院感染所指的對(duì)象不僅僅包括病人，還包括在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員、患者家屬、后勤人員等。 醫(yī)院感染不僅會(huì)造成生理和心理的傷害，還會(huì)增加社會(huì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的損失，因此強(qiáng)化自我防護(hù)意識(shí)，合理有效地控制醫(yī)院感染具有極為重要的意義。

1 研究意義

手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱，是控制院內(nèi)感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的手段之一[1]。據(jù)相關(guān)臨床資料顯示，在醫(yī)院的感染類型中（外源性感染），大多是由于手引起的直接或間接性感染[2]。 世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)感染可通過(guò)規(guī)范的手衛(wèi)生，即以正確的方式及時(shí)有效地進(jìn)行手消毒得以避免。所有與患者或患者環(huán)境接觸的相關(guān)員工都應(yīng)采取適當(dāng)?shù)氖植啃l(wèi)生習(xí)慣是醫(yī)院感染控制的良好基礎(chǔ)。 2009年，國(guó)家手衛(wèi)生計(jì)劃（NHHI）在澳大利亞各地的醫(yī)院中實(shí)施，旨在改善手衛(wèi)生習(xí)慣并減少醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的感染[3-4]。2013—2014 年到2016—2017 年，病例數(shù)從最高的72 例下降到34 例[5]。 然而，調(diào)查結(jié)果表明，非臨床醫(yī)務(wù)人員中手衛(wèi)生依從性最差的仍然是醫(yī)院清潔人員（65%），而護(hù)士和助產(chǎn)士中這一比例為81%[6]。 為了保證更有效地控制醫(yī)院感染，不僅僅要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理，還需提高保潔人員的手衛(wèi)生依從性。

醫(yī)院保潔人員是醫(yī)院的重要組成部分，主要承擔(dān)醫(yī)院的物品、環(huán)境的清潔消毒和廢棄物處理等。 因其人數(shù)相對(duì)較多，接觸對(duì)象包括但不限于醫(yī)務(wù)人員和患者家屬，且頻繁穿梭于醫(yī)院各科室部門，間接或直接地成為病毒攜帶者及傳播者[7]，是醫(yī)院感染的高危人群之一。保潔人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況直接關(guān)系著醫(yī)院感染管理工作的成效，提高保潔人員的手衛(wèi)生依從性勢(shì)在必行?，F(xiàn)有的大部分研究都集中在臨床醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性上，但醫(yī)院管理者總會(huì)忽視非醫(yī)務(wù)人員群體的培訓(xùn)和管理，這給醫(yī)院感染控制工作造成了一定影響。通過(guò)閱讀國(guó)內(nèi)外保潔人員手衛(wèi)生管理的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

2 討論

2.1 保潔人員對(duì)于手衛(wèi)生政策的態(tài)度

為了調(diào)查保潔人員對(duì)于手衛(wèi)生依從性及手衛(wèi)生政策的態(tài)度，澳大利亞針對(duì)清潔人員的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果表明：醫(yī)院保潔人員認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生在預(yù)防與醫(yī)療相關(guān)的感染中的重要性；領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持對(duì)于提高手衛(wèi)生依從性至關(guān)重要，而對(duì)表現(xiàn)出色的手衛(wèi)生人員給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和認(rèn)可被視為是強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)[8]。

2.2 存在問(wèn)題

①醫(yī)院缺乏洗手設(shè)施或干手設(shè)備，進(jìn)而引發(fā)二次污染。通過(guò)在水池周邊張貼醒目的“七步洗手法”流程圖、在走廊配備快速手消毒液、配備相關(guān)干手、擦手物品等途徑使保潔人員重視手衛(wèi)生，提高依從性[9]。

②接受新知識(shí)能力有限。保潔人員大多年齡較大且文化水平不高，一般理解能力也較差，無(wú)法有效掌握七步洗手的操作流程。 其次，由于缺乏必要的醫(yī)學(xué)常識(shí)和醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，未能意識(shí)到其工作的重要性，相關(guān)感染防范意識(shí)不足。部分保潔人員責(zé)任心不強(qiáng)，隨意簡(jiǎn)化工作程序，有時(shí)不愿聽(tīng)從工作人員領(lǐng)導(dǎo)，固執(zhí)己見(jiàn)[10]。

③人員流動(dòng)性大。一個(gè)保潔人員每天需要頻繁穿梭于各科室的不同病房，頻繁接觸各類污染物品、生活垃圾及醫(yī)療廢物。另一方面，人員輪班、上崗更替頻繁，離職率較高，醫(yī)院保潔人員存在流動(dòng)性大且隊(duì)伍極為不穩(wěn)定的群體特征，因此，醫(yī)院對(duì)其的培訓(xùn)效果往往不見(jiàn)成效。

④醫(yī)院對(duì)保潔人員手衛(wèi)生的監(jiān)督、管理力度不足。保潔人員大多是由外包的后勤公司統(tǒng)一招聘、培訓(xùn)及分配，所以通常越過(guò)醫(yī)院直接由后勤公司管理，科室對(duì)其缺乏相應(yīng)的約束力。后勤公司由于專業(yè)限制，服務(wù)質(zhì)量有時(shí)難以達(dá)到醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，在人員考核和評(píng)估時(shí)，兩者標(biāo)準(zhǔn)不一致，進(jìn)而造成了管理漏洞，為院感埋下隱患。 同時(shí)，醫(yī)院感染科等相關(guān)科室與保潔公司部門聯(lián)系不夠，對(duì)保潔人員的手衛(wèi)生工作檢測(cè)力度不到位，不能有效強(qiáng)化保潔人員的防護(hù)意識(shí)，使其不能意識(shí)到手衛(wèi)生的重要性。 醫(yī)院對(duì)保潔質(zhì)量沒(méi)有嚴(yán)格的考核、監(jiān)管制度，缺乏應(yīng)有的考核評(píng)價(jià)體系。

⑤對(duì)保潔人員無(wú)統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)或缺乏手衛(wèi)生相關(guān)培訓(xùn)。許多保潔人員上崗前未進(jìn)行全面、系統(tǒng)、規(guī)范的崗前培訓(xùn)，一般是老員工帶新員工，幾天后就獨(dú)立上崗。一些保潔員認(rèn)為，把衛(wèi)生清潔工作完成即可，只注重表面現(xiàn)象。

3 建議

①加強(qiáng)保潔人員的手衛(wèi)生培訓(xùn)。 為了減少誤解，基于“手衛(wèi)生的五個(gè)時(shí)刻”共識(shí)，定期通過(guò)PPT 等形式：強(qiáng)化手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生相關(guān)概念、保持手衛(wèi)生的重要性、評(píng)估洗手指征等；定期通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等多種形式對(duì)七步洗手法等操作進(jìn)行培訓(xùn)，以不斷加強(qiáng)保潔人員的綜合知識(shí)， 詳細(xì)且全面的掌握手衛(wèi)生知識(shí)及七步洗手法。 戴瑩等[11]采用視頻教材對(duì)保潔人員進(jìn)行醫(yī)院感染教育和行為培訓(xùn)，效果較好但推廣受計(jì)算機(jī)、電視等硬件條件制約。 因此各醫(yī)院需結(jié)合實(shí)際情況采用適當(dāng)?shù)耐緩?、結(jié)合通俗易懂、多種多樣的語(yǔ)言講解醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化保潔人員自我防護(hù)意識(shí)，提高他們的手衛(wèi)生依從性。并通過(guò)考核等途徑保證培訓(xùn)的針對(duì)性和有效性。 沈益等[12]應(yīng)用跨理論模型對(duì)某三級(jí)中醫(yī)院88 名保潔人員進(jìn)行工作行為培訓(xùn)和干預(yù)后，保潔人員提高了對(duì)患者高頻接觸物體表面清潔工作的重視，進(jìn)而轉(zhuǎn)變了工作態(tài)度、規(guī)范了工作行為。 謝伏娟等[13]通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）對(duì)手術(shù)室保潔人員進(jìn)行培訓(xùn)和管理，效果較好，但SOP 對(duì)保潔人員文化水平有一定要求，因此具有一定限制。

②對(duì)醫(yī)院而言，配備相應(yīng)干手設(shè)施，以此有效地防止保潔人員洗手之后再次受到污染。不斷加強(qiáng)保潔人員的職業(yè)安全意識(shí)， 為個(gè)人提供有效的安全防護(hù)設(shè)施，規(guī)范職業(yè)暴露后的相關(guān)處理流程[14]。 與此同時(shí)，醫(yī)院需要聯(lián)合外包公司、護(hù)理部、醫(yī)院感染科、質(zhì)量控制科等成立感染質(zhì)控小組，不定期對(duì)醫(yī)院保潔人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行抽查。設(shè)置院內(nèi)、院外直接責(zé)任人，將抽檢結(jié)果與績(jī)效直接掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)表現(xiàn)優(yōu)異者，對(duì)于檢查不合格者予以處罰。

③不斷加強(qiáng)手衛(wèi)生監(jiān)督工作，徹底評(píng)估在日常工作中保潔人員接觸患者前后的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。通過(guò)定期對(duì)保潔人員手部采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并分析對(duì)比總結(jié)，以此提高手衛(wèi)生依從性，有效控制醫(yī)院感染。 手衛(wèi)生合格情況以《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的合格標(biāo)準(zhǔn)為主，即細(xì)菌菌落數(shù)低于10 cfu/cm2則為手衛(wèi)生合格[15]。

④建立并完善管理制度與用人標(biāo)準(zhǔn)。完善保潔管理制度和責(zé)任制度，明確保潔人員的招聘條件、工作流程及工作規(guī)范、獎(jiǎng)懲制度。 實(shí)行醫(yī)院和保潔公司雙重管理模式，成立督查小組。

4 結(jié)論

保潔人員也是醫(yī)院的重要組成部分，通過(guò)醫(yī)院和外包公司的合作，利用科學(xué)的管理方法，實(shí)施保潔人員崗前教育，有針對(duì)性地將醫(yī)院感染知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)、規(guī)范其操作，定期進(jìn)行結(jié)果考核，建立多方反饋機(jī)制積極監(jiān)督管理，提高保潔人員的手衛(wèi)生依從性，能有效控制醫(yī)院感染，防止多重耐藥菌傳播等不良事件的出現(xiàn)。 保潔人員流動(dòng)性大、工作任務(wù)重、接受新知識(shí)能力有限，隨著未來(lái)工作的精細(xì)化分配，如何在保證保潔人員工作效率的前提下有效、及時(shí)和全面地對(duì)其手衛(wèi)生依從性進(jìn)行管理仍需要多方不斷研究探索。