文/王川紅，李滋聰，鮑坤旺（江西省人民醫(yī)院影像科）

肺癌是目前全球發(fā)病率最高的癌癥，在肺癌患者中,縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者肺癌術(shù)前準(zhǔn)確分期、正確選擇合理治療方案、療效評價(jià)等具有非常重要的臨床意義。雙源CT（DSCT）雙能量技術(shù)通過碘圖對物質(zhì)進(jìn)行定量分析，對淋巴結(jié)定性及腫瘤分級等方面具有一定的優(yōu)勢[1]。本研究利用DSCT 雙能量成像技術(shù)對肺癌縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行定量分析，探討縱隔淋巴結(jié)碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIC）對肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月-2019 年6 月在我院行肺癌切除手術(shù)22 例患者，所有患者采用DSCT 雙能量掃描模式檢查，檢查前未經(jīng)任何放、化療治療，其中男16 例，女6 例，年齡42-80 歲，平均61.2 歲。共得到縱隔淋巴結(jié)86 枚，其中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)35 枚，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)51 枚，患者中腺癌12 例、鱗癌8 例 、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例、多行性癌1 例。

1.2 檢查方法

采用德國西門子雙源 CT 機(jī)，所有患者先行胸部CT 平掃，然后行DSCT 雙能量模式胸部增強(qiáng)掃描。胸部平掃: 管電壓120kV，管電流110mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.6mm，螺距0.6，雙能量增強(qiáng)掃描方案: A 球管140kV，180mA， B 球管80kV，200mA，探測器寬64×0.6 mm，螺距0.6，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，重建層厚1.5mm，層距1.5mm，重建函數(shù)D30f。使用非離子型對比劑碘帕醇（370mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限公司），總量1.5ml/kg，注射速率3.0ml/s，注射完后用生理鹽水20 ml 沖管，分別于注射對比劑30s 及60s 后采集圖像。

1.3 圖像后處理

將所有影像數(shù)據(jù)傳至西門子CT 工作站， 啟 動Dual-Energy 軟 件， 通 過Liver VNC 軟件對雙能量數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。為避免動脈期對比劑硬化偽影干擾，影響CT值測量，因此選靜脈期圖像分別測量主動脈及縱隔淋巴結(jié)的碘濃度，感興趣區(qū)測量要避開血管及壞死等。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（NIC），NIC=縱隔淋巴結(jié)碘濃度/同層面主動脈碘濃度。

1.4 數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用 SPSS16.0 軟件, 兩組資料比較采用t 檢驗(yàn),P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)組與無轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)組碘濃度比較

兩組碘濃度之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.0 1），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組碘濃度較低（圖1），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組碘濃度較高（圖2）。

2.2 肺癌轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)組與無轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)組 NIC 比較

兩組NIC 之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.01），轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)NIC 較低，無轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)NIC 較高。

3 討論

臨床最常見的肺癌轉(zhuǎn)移方式是縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔鏡、支氣管鏡針吸活檢術(shù)或超聲引導(dǎo)經(jīng)氣管鏡針吸活檢術(shù)等獲取病理診斷的方法已應(yīng)用于臨床，但這些檢查均為有創(chuàng)性檢查[2]。PET-CT 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的敏感度和特異度較CT 高，但是結(jié)果存在一定的假陽性，并且檢查費(fèi)用較高，設(shè)備普及率不高，不易被一般患者接受[3]。

圖1 左肺鱗癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 右肺腺癌淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移

普通胸部CT 判斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移常以淋巴結(jié)短徑＞10mm 作為標(biāo)準(zhǔn)，但研究發(fā)現(xiàn)有44.3%的縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑小于1.0cm,而在無轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)中72.9%至少有1 枚的直徑>1.0cm[4],因此以淋巴結(jié)直徑判斷肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不可靠。不同物質(zhì)對不同Kev 的X 射線的衰減系數(shù)是不一樣的，DSCT 雙能量成像作為近來一項(xiàng)新技術(shù)，使用兩束不同Kev 對物質(zhì)同時(shí)進(jìn)行CT 掃描，具有多種優(yōu)勢，不但可以降低輻射劑量，而且通過后處理軟件可以得到物質(zhì)碘分布圖，對物質(zhì)進(jìn)行定量分析[5]。碘濃度能夠間接反映物質(zhì)的血流灌注情況，血供越豐富，碘濃度也越高，因此可用于幫助判斷淋巴結(jié)性質(zhì)。孫亞娟[6]等研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)兩組淋巴結(jié)在動脈期及靜脈期的NIC均存在差異，他們研究發(fā)現(xiàn)利用NIC 診斷縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最佳閾值為52.45%。

本研究發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴碘濃度為1.881±0.35 mg/ml，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)碘濃度為3.319±0.473 mg/ml，兩組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p ＜0.01），這主要是因?yàn)榱馨徒Y(jié)血流灌注情況主要由淋巴結(jié)中的微血管密度有關(guān)[7]。轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)中的微血管密度低于非轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)微血管密度。為了消除對比劑注射速率造成的縱隔淋巴結(jié)碘濃度差異，我們測量靜脈期縱隔淋巴結(jié)碘濃度與同層降主動脈碘濃度，計(jì)算得到每枚淋巴結(jié)的NIC。研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)NIC 為（0.4287±0.0621），非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組（0.2488 ±0.0750）[8-9]，兩者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.01），與以往報(bào)道相符，但NIC 數(shù)據(jù)以往的研究結(jié)果存在一定的差異，可能與個(gè)體差異、肺癌病理分級、對比劑差異、感興趣區(qū)測量等有一定的關(guān)系。轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)NIC 偏低的原因可能是由于轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)容易變性、壞死，增生的腫瘤血管減少等原因造成。轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性縱隔NIC 值之間有一定的重疊，可能是不同患者淋巴結(jié)血供情況存在差異的原因。

總的說來，本研究發(fā)現(xiàn)DSCT 雙能量成像碘濃度及NIC 對縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別診斷具有一定價(jià)值。但本研究由于病例數(shù)較少，未對不同病理分型的肺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進(jìn)行對比分析，今后有待進(jìn)一步研究。