孫冬冬

【中圖分類(lèi)號(hào)】R781

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）01-225-01

各類(lèi)口腔疾病中牙髓病和根尖周病最常見(jiàn)且多發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)菌等微生物對(duì)根管的感染是其主要致病因素。目前臨床上主要采用根管治療術(shù)進(jìn)行治療，根管治療主要是通過(guò)根管預(yù)備、消毒以及充填等一系列操作，去除病灶控制感染，對(duì)已存在根尖病變的促進(jìn)其愈合，防止根尖周病變的再發(fā)生。根管預(yù)備是根管治療的基礎(chǔ)，主要包括機(jī)械預(yù)備和化學(xué)沖洗，根管預(yù)備的質(zhì)量是治療成功的關(guān)鍵。由于不同牙位或同一牙位間根管形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，而且臨床中使用的根管預(yù)備器械較局限，故單純依靠機(jī)械預(yù)備無(wú)法將根管內(nèi)的感染微生物完全清除，根管壁內(nèi)大約有50%的面積并沒(méi)有被預(yù)備到，生物膜仍有大量殘留的可能。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，即使進(jìn)行了完善的根管治療，仍存在一定比例的失敗，研究顯示根管治療的失敗率可達(dá)4%～15%，管內(nèi)殘留的細(xì)菌是導(dǎo)致病變不愈合或者再感染的發(fā)生的主要原因[1]。因此亟需利用流動(dòng)性好的液體和滲透性或揮發(fā)性好的藥物通過(guò)根管沖洗和根管內(nèi)用藥來(lái)進(jìn)一步清除一些隱匿部位（如管間交通支、副根管、根管側(cè)支等）的細(xì)菌感染，化學(xué)沖洗液具備好的流動(dòng)性，能夠到達(dá)交通支或者細(xì)小的根管分支等一些機(jī)械預(yù)備無(wú)法達(dá)到的區(qū)域，是目前對(duì)那些難以觸及區(qū)域發(fā)揮清理作用的不可或缺的重要方法。本文回顧了傳統(tǒng)根管沖洗夜對(duì)根管治療過(guò)程中玷污層的去除和滅菌效果的相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論：根管沖洗液具有良好的消毒效果。

目前臨床上應(yīng)用的根管消毒溶液主要有EDTA、NaClO以及CHX等。乙二胺四乙酸（EDTA）作為金屬螯合劑，主要在食品產(chǎn)品中應(yīng)用以防止食物發(fā)生變質(zhì)。EDTA在口腔醫(yī)學(xué)中主要常見(jiàn)于根管系統(tǒng)的清潔。它可以與根管中的羥基磷灰石里的鈣離子結(jié)和，形成可溶性絡(luò)和物，使牙本質(zhì)脫礦，有利于玷污層的清除，使牙本質(zhì)小管暴露開(kāi)放更多，絡(luò)合物的形成還有助于細(xì)窄彎曲以及鈣化不通的根管的擴(kuò)大。CaltCrumpton等證實(shí)玷污層在17%EDTA，1min作用下可被有效清除，目前臨床上最為常見(jiàn)的濃度亦是17%[2]。EDTA對(duì)根管壁的清除效果再好仍存在一些不足：1）根管壁表面可能會(huì)因?yàn)檫^(guò)度的脫礦而造成牙本質(zhì)小管腐蝕。因?yàn)镋DTA除了與鈣離子發(fā)生絡(luò)合，還與其中的鎂離子發(fā)生絡(luò)合，造成牙本質(zhì)小管呈現(xiàn)一定程度的腐燭;2）EDTA對(duì)根尖周組織可表現(xiàn)出毒副作用?，F(xiàn)在已有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)EDTA滲漏至根尖孔外時(shí)表現(xiàn)出毒性作用。有研究證實(shí)17%EDTA具有細(xì)胞毒性，可以將細(xì)胞殺死，其細(xì)胞毒性的大小與其濃度呈正比。Segura等還指出推出根尖周的EDTA不僅導(dǎo)致根尖周組織發(fā)生骨脫鈣，還影響該區(qū)域神經(jīng)免疫功能的調(diào)節(jié)。早期的報(bào)道指出17%EDTA作用于根管中時(shí)不具備抗菌活性，但又有研究報(bào)告表明17%EDTA 溶液對(duì)金葡球菌以及大腸桿菌作用15min，就可以表現(xiàn)出抗菌效果。還有研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)EDTA對(duì)糞腸球菌也存在有

抑制作用，8.5%以及17%EDTA 相比于 0.5%NaClO具有更明顯的作用，說(shuō)明 EDTA 具有抑制糞腸球菌的生長(zhǎng)的作用，但其具體的抑菌機(jī)制目前并未被完全證實(shí)。

次氯酸鈉（Sodium Hypochlorite，NaOCl）溶液殺菌范圍廣，作用強(qiáng)，可以將壞死的牙髓組織溶解，有利于根管微生物的清理，是首選的根管消毒液。次氯酸溶于水中發(fā)生系列化學(xué)反應(yīng)：NaClO+ H2O一 NaOH + H0Cl（1），產(chǎn)生的NaOCl又發(fā)生可逆性水解反應(yīng)：HOCl一H+ + C1O- （2）。NaOH在次氯酸鈉發(fā)揮作用時(shí)起主導(dǎo)作用，其次依靠C10-發(fā)揮作用。OH-與根管內(nèi)的牙髓、碎屑等有機(jī)組織細(xì)胞膜中的脂肪酸和脂質(zhì)發(fā)生皂化反應(yīng)，形成脂肪酸以及甘油，造成細(xì)胞膜裂解，進(jìn)而溶解組織，還可以中和組織中的氨基酸，形成水和鹽;HOCl一方面分解形成的新生態(tài)氧能夠引發(fā)菌體蛋白質(zhì)發(fā)生變性，使病原微生物等被殺滅，另一方面作用于菌體細(xì)胞壁和病毒外殼甚至滲入達(dá)細(xì)菌或病毒體內(nèi)，將病原微生物從內(nèi)部瓦解，達(dá)到殺菌作用。次氯酸鈉對(duì)糞腸球菌的抑制作用已被大量的體外實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。臨床一般常用0.5%～5.25%的濃度，但最佳的使用濃度目前尚沒(méi)有統(tǒng)一定論，國(guó)內(nèi)外研究者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)其抗菌效果與溶液濃度呈正相關(guān)。較高濃度的NaOCl可以表現(xiàn)出更好的清除根管內(nèi)殘留壞死組織的能力，滲透力增加，殺菌力增強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，但濃度過(guò)高又會(huì)對(duì)周?chē)纳锝M織表現(xiàn)出明顯的毒性作用，臨床使用過(guò)程中可見(jiàn)對(duì)口腔黏膜以及根尖周組織造成損傷，故臨床使用時(shí)嚴(yán)格配備橡皮障。有研究表明2.5%是次氯酸鈉的最佳沖洗濃度，因?yàn)榇藵舛容^低，毒性較小，表現(xiàn)出較好的生物相容性，抗菌效果良好。

洗必泰（CHX）又稱(chēng)為醋酸氯己定，為一種廣譜抗菌劑，其表面的兩價(jià)陽(yáng)離子具有活性，它具有良好的生物相容性，作用于革蘭氏陰陽(yáng)性菌、酵母菌以及真菌時(shí)均可以表現(xiàn)出抑制作用。其發(fā)揮作用的原理是：對(duì)細(xì)菌表現(xiàn)出良好的親和力，表面的陽(yáng)性分子迅速結(jié)合到細(xì)胞膜的表面，與其中帶負(fù)電的磷酸基團(tuán)發(fā)生作用造成細(xì)胞膜破壞，改變細(xì)胞膜的滲透性，使胞漿成分滲漏、沉淀和凝集，進(jìn)而可以釋放更多的洗必泰分子滲入到胞內(nèi)發(fā)揮滅菌作用。Dametto等研究發(fā)現(xiàn)2% CHX凝膠或者溶液對(duì)根管內(nèi)的糞腸球菌均表現(xiàn)出較明顯的殺滅作用。大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)CHX不但能夠即刻清除根管內(nèi)的糞腸球菌，還具有48h到28d的殘余持久的抗菌效果，通過(guò)SEM觀察也得到了相似的結(jié)果表現(xiàn)。雖然CHX溶液具有抗菌能力，且殘余抗菌作用持久，但對(duì)玷污層的清除能力較差，牙本質(zhì)小管暴露少，很難滲透進(jìn)入牙本質(zhì)小管深層發(fā)揮作用，根管側(cè)支和根尖分歧等隱匿部位更難以到達(dá)，因而無(wú)法將根管系統(tǒng)中的病原菌完全去除。洗必泰作為單獨(dú)的根管沖洗劑使用，不能實(shí)現(xiàn)完全清除根管內(nèi)感染物，臨床上常需與其他的沖洗液或其他消毒方法聯(lián)合使用。

本文回顧了傳統(tǒng)根管沖洗夜對(duì)根管治療過(guò)程中玷污層的去除和滅菌效果的相關(guān)文獻(xiàn)，得出結(jié)論：根管沖洗液具有良好的消毒效果，目前臨床應(yīng)用中不可替代。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lee A H C ， Cheung G S P ， Wong M C M . Long-term outcome of primary non-surgical root canal treatment[J]. Clinical Oral Investigations， 2012， 16（6）：1607-1617.

[2] Calt S， Serper A. Time-Dependent Effects of EDTA on Dentin Structures[J]. Journal of Endodontics， 2002， 28（1）：17-19.