杜佳蕊,張佳楠,趙 彤,隋國(guó)慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者男，63歲，4天前出現(xiàn)劍突下疼痛、右上腹間斷性絞痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)熱，急診收入我院。問(wèn)診既往膽囊結(jié)石、腦血栓，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，自帶超聲診斷報(bào)告為胰腺假性囊腫。病程中精神、飲食、睡眠均可，近期體重減輕約15公斤。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)43.7 IU/L↑，DBIL(直接膽紅素)4.96 μmol/L↑。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞13.22×109/L↑，中性粒細(xì)胞11.57×109/L↑。

超聲檢查提示：(1)肝門部膽總管輕度擴(kuò)張；(2)胰頭部囊實(shí)混合性占位(考慮來(lái)源于胰管)(圖1)，主胰管全程重度擴(kuò)張，最寬處內(nèi)徑約2.1 cm(圖2)。

CT檢查提示：(1)膽總管中上段略擴(kuò)張，膽總管下段受壓略變窄，與胰頭病灶分界欠清。(2)胰頭部囊實(shí)混合性占位，主胰管擴(kuò)張，最寬處橫徑約1.8 cm，胰頭病灶局部似與主胰管相通(圖3)。

行腹腔鏡胰頭十二指腸切除術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：膽囊略增大，膽總管輕度擴(kuò)張，主胰管明顯擴(kuò)張，直徑約1.8 cm，其內(nèi)可見(jiàn)乳頭狀突起。病理結(jié)果為：胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(圖4)。

2 討論

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal pa-pillary-mucinous neopalasm,IPMN) 是由胰腺導(dǎo)管內(nèi)的上皮細(xì)胞產(chǎn)生黏液呈乳頭狀增殖形成的一種低度惡性腫瘤,屬于胰腺囊性病變，在臨床相對(duì)少見(jiàn)。IPMN是胰腺癌最常見(jiàn)的癌前病變之一，約為臨床診斷胰腺腫瘤的7%[1]。IPMN好發(fā)于老年的男性，多位于胰腺頭部，以主胰管擴(kuò)張為主要特征。臨床表現(xiàn)早期并無(wú)特異，一般癥狀有腹痛、背部疼痛、體重下降、惡心嘔吐等[2]，本例患者有腹痛伴腰背部放射痛，體重減輕等臨床表現(xiàn)。IPMN主要表現(xiàn)為胰管內(nèi)播散,并且擴(kuò)張的胰管由乳頭狀腫瘤上皮覆蓋[3]。根據(jù)腫瘤起源的不同,通常把IPMN分為三種類型[4]即(1)主胰管型,主胰管擴(kuò)張且腫瘤主要存在于主胰管內(nèi)；本例患者即屬于該類型，病變區(qū)位于胰頭，主胰管全程均勻擴(kuò)張，可見(jiàn)乳頭狀軟組織腫瘤向主胰管突入;(2)分支胰管型,腫瘤不存在主胰管內(nèi)而是分支胰管擴(kuò)張;(3)混合型,腫瘤既存在主胰管內(nèi)又存在分支胰管內(nèi)。IPMN主要治療方式為手術(shù)切除且預(yù)后較好。IPMN需要與胰腺假性囊腫等相關(guān)疾病相鑒別(圖5)。本例患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)超聲提示為胰腺假性囊腫，胰腺假性囊腫常位于胰體尾部，較大的假性囊腫呈形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲，是急性胰腺炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，由于操作者的失誤，遺漏了胰頭的病變。而本例患者否認(rèn)胰腺炎病史，也是誤導(dǎo)臨床醫(yī)生的診斷，我院超聲所見(jiàn)為胰腺區(qū)呈全程管狀的無(wú)回聲，仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)胰頭的病變，即考慮為胰管重度擴(kuò)張，不能單純的診斷為胰腺假性囊腫。

圖1 胰頭區(qū)可見(jiàn)囊實(shí)混合性腫物 圖2 主胰管全程重度擴(kuò)張

圖3 胰頭部囊實(shí)性占位，胰管擴(kuò)張 圖4 光鏡下病理組織表現(xiàn) 圖5 胰腺假性囊腫呈形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲

IPMN的臨床發(fā)病率較低，本研究中胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤(IPMN)首先由超聲檢查發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。通過(guò)分析IPMN的超聲聲像圖，總結(jié)以下診斷思路：(1)超聲檢查：主胰管彌漫性或局限性明顯擴(kuò)張>1.0 cm，且胰管內(nèi)可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)，胰頭區(qū)可見(jiàn)實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯哪覍?shí)混合性腫物。(2)主胰管分泌物黏稠堵塞胰管可并發(fā)胰腺炎(3)老年患者，尤其是60歲左右的男性患者。(4)患者有明顯的臨床癥狀，如腹痛、背痛、體重下降、糖尿病病史等。若患者有上述聲像圖表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)，則超聲醫(yī)師應(yīng)加以重視，以免造成漏診和誤診。

國(guó)內(nèi)外對(duì)超聲診斷IPMN的報(bào)道較少，這可能與該病的發(fā)病率低有關(guān)，其超聲聲像圖特征仍需分析大量的病例及既往病史進(jìn)行歸納總結(jié)，CT檢查雖對(duì)胰腺疾病診斷的符合率高[5]，但是超聲檢查作為體檢的常規(guī)項(xiàng)目可在患者還未出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)早期發(fā)現(xiàn)病變，為患者的進(jìn)一步治療提供依據(jù)。本病例報(bào)道旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)超聲診斷胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的重視。