董曉霞 陳曉曉 馮志晶 于進(jìn)洪 李云飛

【摘 要】目的：調(diào)查我院放療科進(jìn)展期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為營(yíng)養(yǎng)支持提供依據(jù)。方法：回顧性調(diào)查50例進(jìn)展期腫瘤患者的一般指標(biāo)、卡氏評(píng)分、PG-SGA評(píng)價(jià)及NRS2002風(fēng)險(xiǎn)篩查。分析不同性別、年齡段及不同病種患者的各評(píng)分及其相關(guān)性。結(jié)果：住院病人中，78%患者PG-SGA評(píng)分≥9分，42%患者NRS評(píng)分≥3分，兩者呈零相關(guān)性。PG-SGA評(píng)分與上臂圍、下臂圍、上臂肌圍、皮褶厚度、白蛋白、前白蛋白有相關(guān)性，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。BMI值越低的病人，NRS評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：我院放療科住院患者存在一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。

【關(guān)鍵詞】進(jìn)展期腫瘤;卡氏評(píng)分;PG-SGA評(píng)分;NRS評(píng)分

【中圖分類(lèi)號(hào)】R273 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0274-02

前 言

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)腫瘤患者可以產(chǎn)生多種負(fù)面影響，表現(xiàn)為病死率提高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加、對(duì)化療或放療的耐受度下降和生活質(zhì)量下降[1、2]。住院患者由于長(zhǎng)期受到疾病的影響，尤其是腫瘤內(nèi)科患者，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[3]。進(jìn)展期腫瘤病人常伴有體重下降，其中有高達(dá)40%的病人體重下降超過(guò)10%。持續(xù)大量的瘦體組織群和脂肪群消耗，最終導(dǎo)致癌性惡病質(zhì)，造成病人的生活質(zhì)量下降、機(jī)體功能障礙、生存時(shí)間縮短、并發(fā)癥的發(fā)生率增加、住院周期延長(zhǎng)及護(hù)理難度增大，不利于抗腫瘤治療的實(shí)施。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查來(lái)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，可有效的減少或預(yù)防營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者恢復(fù)。因此，如何有效地判斷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療顯得至關(guān)重要。本研究擬通過(guò)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)法、卡氏評(píng)分（KPS分級(jí)）、患者總體主觀評(píng)分法（Patient generated—subjective global assessment，PG—SGA）問(wèn)卷調(diào)查及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS評(píng)分綜合分析我院放療科營(yíng)養(yǎng)狀況，為以后的營(yíng)養(yǎng)支持提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院放療科50例住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析：男性33例，女性17例;消化道腫瘤27例（54%），非消化道腫瘤23例（46%）;年齡年齡為25～79歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡18歲-90歲。2. 病理診斷確診的腫瘤患者。3. 患者神志清楚，無(wú)交流障礙，能回答問(wèn)題。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)內(nèi)容由傳統(tǒng)評(píng)價(jià)法、卡氏評(píng)分、PG-SGA評(píng)分及NRS評(píng)分組成。

采用定點(diǎn)連續(xù)抽樣法，對(duì)患者完成一次營(yíng)養(yǎng)篩查，包括記錄一般情況及一周內(nèi)血生化結(jié)果。

傳統(tǒng)評(píng)價(jià)法：指標(biāo)包括：身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、上臂圍（MAC）、下臂圍、上臂肌圍、皮褶厚度（TSF）、白蛋白、前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酐、尿素氮（身高、體重測(cè)量要求空腹、免鞋、單衣。上臂中點(diǎn)周徑、三頭肌皮褶厚度被檢查手為非利手（通常為左手）。三頭肌皮褶厚度測(cè)量：被檢查者雙臂自然下垂，掌心應(yīng)向大腿側(cè)，檢查者從后面檢測(cè)上臂中點(diǎn)外側(cè)皮脂厚度，取3次平均值，精確至0.1mm。上臂中點(diǎn)周徑測(cè)量：被檢查者雙臂自然下垂，掌心應(yīng)向大腿側(cè)，測(cè)量上臂中點(diǎn)周徑，精確至0.1cm。上臂中點(diǎn)肌肉周徑（MAMC，cm）=MAC（cm）-0.314xTSF（mm）。小腿最大周徑測(cè)量：患者仰臥床位，選左腿，條件不許可時(shí)選右腿，測(cè)量小腿最大周徑，連續(xù)3次，取最大值。）。

卡氏評(píng)分（KPS分級(jí)）內(nèi)容見(jiàn)表1。

PG-SGA評(píng)分：包括1、病人自評(píng)表：體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能。2、醫(yī)務(wù)人員評(píng)估表。3、PG-SGA工作表：體重、疾病、應(yīng)激及體格檢查四項(xiàng)評(píng)分總和。0-1分 ：此時(shí)不需要干預(yù)措施，治療期間保持常規(guī)隨診及評(píng)價(jià)。2-3分：由營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)師或醫(yī)生進(jìn)行患者或患者家庭教育，并可根據(jù)患者存在的癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，進(jìn)行藥物干預(yù)。4-8分：由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行干預(yù)，并可根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，與醫(yī)生和護(hù)師聯(lián)合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)?！?分：急需進(jìn)行癥狀改善和/或同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

1.2.4? NRS評(píng)估表：由疾病評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分和年齡評(píng)分組成，總分相加，如≥3 分視為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3質(zhì)量控制

調(diào)查由一名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)人負(fù)責(zé)。測(cè)量?jī)x器經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)計(jì)量部門(mén)檢測(cè)。體重和身高結(jié)果分別精確到0.5kg和0.5cm。所有調(diào)查問(wèn)卷經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后確認(rèn)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

雙人錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行邏輯核查。采用SPSS 13.0軟件分別進(jìn)行T檢驗(yàn)、Pearson積矩相關(guān)、方差分析等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況

本次共調(diào)查進(jìn)展期腫瘤住院患者60例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)50例。男女比例為2：1;年齡為25～79歲;消化道腫瘤27例（54%），非消化道腫瘤23例（46%）。

BMI值在18.5-24.9間35例（70%），<18.5的8例（16%），>24.9的7例（14%）。即16%患者營(yíng)養(yǎng)不良，14%患者超重，其余均正常，見(jiàn)圖1。

上臂圍：6例<20cm，34例為20-25cm，8例為26-30cm，2例>30cm。

下臂圍：2例<20cm，9例為20-25cm，27例為26-30cm，12例>30cm。

皮褶厚度：16例小于10mm，17例為10-15mm，12例為16-20mm，5例>20mm。

上臂肌圍：5例小于15cm，30例為16-20cm，12例為21-25cm，3例>25cm。

PG-SGA評(píng)分：2例0-1分;9例4-8分;39例≥9分（78%），見(jiàn)圖2。

卡氏評(píng)分：32例≥60分（64%）;18例<60分，見(jiàn)圖3。

NRS評(píng)分：21例≥3分（42%）。

2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)分比較

分別對(duì)不同性別、病種、年齡、BMI的PG-SGA、NRS評(píng)分進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。不同性別、病種、年齡、BMI的PG-SGA均沒(méi)有差異（P>0.05）。BMI值越低的病人，NRS評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。不同性別、病種、年齡的NRS評(píng)分沒(méi)有差異（P>0.05）。

3 討論

客觀評(píng)價(jià)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況并根據(jù)需要適度地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于為耐受放、化療創(chuàng)造條件、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間是十分重要的。對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，可明顯改善患者的預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。另外，若對(duì)無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者非但不能從中獲益，反而使術(shù)后感染率增加[8]，故準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)篩查方法，對(duì)于合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。

腫瘤患者本身常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而化療引起的胃腸道功能紊亂等副反應(yīng)，進(jìn)一步加重了這種狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況好壞是決定疾病預(yù)后的重要因素之一，所以對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行研究分析并加以調(diào)理日益受到醫(yī)患雙方的重視。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法有：膳食調(diào)查和人體測(cè)量及生化免疫指標(biāo)檢測(cè)。本研究采用了傳統(tǒng)評(píng)價(jià)法、卡氏評(píng)分、PG-SGA評(píng)分及NRS評(píng)分綜合評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

BMI篩查結(jié)果示：16%患者營(yíng)養(yǎng)不良，14%患者超重，其余均正常。BMI值越低的病人，NRS評(píng)分越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。BMI是衡量人體脂肪相對(duì)水平的指標(biāo)，也是常用來(lái)判斷病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的有效指標(biāo)之一。較低的BMI可能會(huì)影響機(jī)體的免疫功能，從而造成靜脈輔助化療期間，病人對(duì)化療藥物毒副作用的敏感性更高，承受手術(shù)和化療雙重打擊的能力降低。這也提示BMI不僅可作為靜脈化療藥物的計(jì)算指標(biāo)，而且還可以作為化療病人綜合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。但仍需要更大樣本的進(jìn)一步相關(guān)性研究。

不同性別、病種、年齡、BMI的PG-SGA均沒(méi)有差異（P>0.05）。不同性別、病種、年齡的NRS評(píng)分沒(méi)有差異（P>0.05）。說(shuō)明年齡、性別不影響進(jìn)展期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

NRS 2002適用于篩查因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在代謝受損，PG-SGA適用于評(píng)價(jià)已存在的營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不足的程度。兩者都為陽(yáng)性可加強(qiáng)單項(xiàng)指標(biāo)對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)示作用。本次調(diào)查結(jié)果顯示我院患者存在一定的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但兩種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性，尚需更大樣本的進(jìn)一步研究。

臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查的態(tài)度及認(rèn)識(shí)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)篩查的實(shí)施非常重要，并且由誰(shuí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查應(yīng)在臨床工作中得到明確。積極開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性研究及確定營(yíng)養(yǎng)篩查實(shí)施者，對(duì)于癌癥病人的臨床結(jié)局預(yù)測(cè)及干預(yù)都非常重要。因此，需要成立營(yíng)養(yǎng)支持小組，根據(jù)患者情況給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] Inuia.Cancer anorexia—cachexia syndrome：Current issues in re—search andmanagement [-J 1.CA Cancer J Clin，2002，52（2）：72—91.

[2] 鐘靜，梁濤，劉春娟，等.結(jié)直腸癌病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及術(shù)后清蛋白和住院時(shí)間的比較[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（1）：40.