彭鵬 余輝山 周新華

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)是一種具有很強傳染性的肺部炎癥病變，2019年底至2020年初，武漢市的COVID-19發(fā)病率居全國之首，是疫情的重災區(qū)[1]。為進一步探討和提高COVID-19的影像學診斷水平，減少誤診和提高早期治愈率等，現(xiàn)從武漢市肺科醫(yī)院2020年1月20—30日確診的COVID-19患者采取整群抽取法抽取了核酸檢測陽性的185例進行臨床資料分析，并將COVID-19的發(fā)現(xiàn)與命名、核酸檢測、臨床表現(xiàn)、CT掃描特征與診斷價值等進行綜合分析。

COVID-19初發(fā)與命名

于2019年12月8日始，在短短數(shù)天中發(fā)現(xiàn)來自武漢華南大型海鮮市場中的許多相關工作及銷售人員出現(xiàn)臨床表現(xiàn)相似、CT征象相似、抗炎及對癥治療效果不佳的不明原因性肺炎，立即引起了當?shù)蒯t(yī)學界的高度重視。

隨著這類不明原因肺炎患者數(shù)量巨增，經(jīng)咽拭子檢測在患者氣道上皮細胞中分離出一種未曾見過及報告過的一株新型冠狀病毒，相關專家分析認為該種新型冠狀病毒可能是引起這類不明原因肺炎的重要原因。2020年1月12日WHO將這種新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒暫時命名為“2019-nCoV(Coronavirus,2019-nCoV)”。同時將此種病毒感染的肺炎命名為“Coronavirus disease 19 (COVID-19)[2]。2020年2月 8日中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會將“新型冠狀病毒感染的肺炎”暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”,英文名稱為“Novel coronavirus pneumonia”，簡稱“NCP”[3]。至2020年2月22日國家衛(wèi)生健康委又將新冠肺炎的英文名稱修訂為“Coronavirus disease 19(COVID-19)”,與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱保持不變。世界衛(wèi)生組織國際病毒分類委員會(International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV)命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)[4]。

經(jīng)2019-nCoV的RNA反復進行基因測序與病毒基因譜比對，發(fā)現(xiàn)2019-nCoV與蝙蝠體內(nèi)存在的冠狀病毒基因RNA片段相似度高達84%～96%，因此該病毒來自于蝙蝠的可能性較大。2019-nCoV是一種屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，經(jīng)常為多形性，直徑 50～200 nm。其中的S蛋白位于病毒表面形成棒狀結構，作為病毒的主要抗原蛋白之一，是用于分型的主要基因[5-6]。

流行病學研究發(fā)現(xiàn)2019-nCoV主要是通過接觸野生動物傳人、人傳人及COVID-19患者呼吸和咳嗽時噴射出的飛沫、微滴核為主要傳播途徑[6]。對氣溶膠和經(jīng)觸摸在特定情況下可能有傳染的風險性。通常被感染2019-nCoV后，潛伏期1～14 d，發(fā)病高峰時間3～7 d[7]。

COVID-19的核酸檢測

對于疑似為2019-nCoV感染患者，應首先考慮做咽拭子、痰液、血液的核酸檢測，如伴有腹瀉癥狀者需進行肛拭子核酸檢測，或者糞便中的病毒檢測。因為核酸檢測陽性是診斷2019-nCoV感染的金標準，核酸陽性為COVID-19臨床確診患者[7-8]；如果患者有明顯臨床癥狀(如發(fā)熱及咳嗽等不適)，即使核酸首次檢測陰性也不能放棄醫(yī)學觀察，應間隔3～5 d 再次進行核酸檢測。

本組患者是從整群抽取的364例疑似COVID-19中，進行咽拭子核酸檢測陽性的185例(50.8%)患者，核酸檢測陽性率與相關文獻報道相同[7]；其中伴有腹瀉的16例患者的肛拭子核酸檢測陽性1例。實驗室進行核酸檢測的操作非常復雜，檢驗結果中分別顯示出2019-nCoV RNA基因片段測序中單位點陽性(單陽性)、雙位點陽性(雙陽性)、單位點弱陽性、雙位點弱陽性等不同類別，在武漢感染率非常高的疫區(qū)，核酸陽性、雙陽性、弱陽性均為臨床確診患者[7-8]。

但是核酸檢測中目前尚存在不確定的相關因素：(1)部分患者短期內(nèi)感染2019-nCoV后，可能暫未形成抗體，或者個體差異對核酸檢測試劑盒反應不敏感，可能會出現(xiàn)假陰性。(2)核酸檢測試劑盒自身制作中是否達到100%的敏感度有待確定。(3)不同廠家生產(chǎn)的核酸檢測試劑盒可能存在差異，以及保存運輸中可能存在的泄漏因素[9]。(4)咽拭子的標本采取質(zhì)量與咽部2019-nCoV附著量是否存在一定的影響。(5)實驗室中不同級別檢驗技師的操作技術是否存在質(zhì)量誤差。

除上述核酸檢測為主要項目外，本組患者常規(guī)檢查了WBC加分類、血紅細胞沉降率(ESR)、超敏反應蛋白(hCRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶、血漿D-二聚體等多種項目的測定。因為2019-nCoV侵入肺部以后，主要是在肺實質(zhì)與間質(zhì)中形成炎性反應，因此ESR、hCRP、LDH、肌酸激酶等有不同程度增高者達164例(88.6%，164/185)，其中WBC、嗜中性粒細胞、淋巴細胞和PCT等指標正?；虿煌潭认陆嫡?47例(79.5%，147/185)[7-8]。

COVID-19患者的臨床癥狀與體征

大部分病毒如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒等雖然種類不同，感染后在機體內(nèi)復制機理、致病機理、引起疾病的相關癥狀與體征大相徑庭。2019-nCoV吸入呼吸道吸附于氣道黏膜，穿透組織細胞后，破壞組織中的正常宿主細胞，控制宿主細胞蛋白合成與功能，使病毒在宿主細胞中進行自己的RNA和DNA轉(zhuǎn)錄、復制、合成，造成宿主細胞發(fā)生變應效應，以及形成宿主細胞壞死后的溶酶體釋放、毒素釋放、干擾素形成、磷脂蛋白和糖脂蛋白致熱原的釋放、免疫復合物的超敏反應、補體的激活；而繁殖后的病毒經(jīng)血和淋巴系統(tǒng)播散到靶器管，形成膿毒血癥等系列臨床癥狀和體征[11]，簡述如下。

1.一般情況：本組患者中，男121例(65.4%)，女64例(34.6%)，男性高于女性。發(fā)病年齡26～83歲，中位年齡53歲；其中≤40歲的患者28例(15.1%)，提示年齡>40歲時，機體抗病毒的細胞免疫功能處于下降狀態(tài)，為發(fā)病的高峰年齡組。

2.發(fā)熱：發(fā)熱157例(84.8%)，以37.4～38.7 ℃的低熱型為主，其中高熱達39.0 ℃以上者8例(4.3%)；無發(fā)熱28例(15.2%)。伴乏力、納差，以及兩下肢關節(jié)酸、脹、痛感58例(31.4%)。

3.呼吸道癥狀：不同程度的間斷咳嗽、少痰、胸悶不適142例(76.8%)，少許咯血5例(2.7%)，明顯呼吸困難、氣促、心悸35例(24.5%)，無任何不適及發(fā)熱者28例(15.1%)。

4.其他癥狀：伴有輕微腹部不適伴稀便性腹瀉16例(8.6%)，體表皮膚瘙癢感并有少許皮疹12例(6.5%)。

5.臨床體征：兩肺叩診濁音53例(28.6%)；一側或兩肺呼吸音明顯減弱83例(44.9%)；未聞及明顯干濕啰音。其中，急性重癥病容、脈搏≥100次/min、呼吸頻率≥30次/min、血氧飽和度≤90%等患者33例(17.8%)。

COVID-19患者的CT成像特征及其診斷價值

據(jù)多數(shù)文獻報道，2019-nCoV非常微小，為直徑50～200 nm的顆粒，吸入后主要沉積于下呼吸道，附著于終末呼吸性細支氣管黏膜與肺泡上皮細胞并侵入細胞中。在病毒復制過程中，主要病理變化是肺小葉內(nèi)的終末細支氣管黏膜、肺泡管上皮細胞、肺泡上皮細胞、肺腺泡外周毛細血管網(wǎng)、肺小葉及間隔間質(zhì)、淋巴管等不同組織充血、水腫、肺泡肺腺泡壁水腫、小血管內(nèi)皮損傷性血管炎、多發(fā)小血管纖維蛋白性栓塞。同時含有纖維素性黏液、壞死性肺泡細胞及蛋白等混合成分的干性滲出物，滲出到肺泡腔與肺組織間隙，則發(fā)生伴透明膜形成等諸多因素的炎性病理變化[6-7]。COVID-19重癥死亡患者尸解病理組織學報告，也顯示雙側彌漫性肺泡損傷伴細胞纖維性黏液樣滲出物。雙肺內(nèi)均可見到間質(zhì)內(nèi)以淋巴細胞為主的單核細胞炎性浸潤。在肺泡腔中出現(xiàn)多核巨細胞和非典型性增大的肺泡細胞，表現(xiàn)出病毒性細胞病變樣改變。

一、COVID-19患者的CT成像特征

1.病灶形態(tài)特點：COVID-19患者CT表現(xiàn)以肺部磨玻璃樣密度陰影為主要表現(xiàn)，呈斑片狀、片狀、大片狀的多形態(tài)改變。起病初期以磨玻璃樣密度陰影為主，持續(xù)存在于病程全過程。磨玻璃樣密度陰影有兩種表現(xiàn)方式：一種是單純性片狀磨玻璃樣密度影，本組患者有此征象者166例(89.7/%)；另一種是大片狀稍高密度的病灶影，周邊呈不均勻分布的磨玻璃樣密度的浸潤病灶，本組患者有此征象者19例(10.3%)。

2.病灶分布特點：無論肺部病灶多少，大部分病灶分布于細支氣管血管束末梢，因此病灶以兩肺下葉、中葉和舌葉等部位的肺周邊部位和胸膜下多見，本組患者病灶呈如此分布者155例(83.8%)。

3.病灶伴隨征象特點：絕大部分病灶中血管紋理明顯，呈簇性增多者171例(92.4%)，這些增多增粗的血管紋理穿越病灶區(qū)，其他無病灶區(qū)域肺組織血管紋理分布正常。無論肺部病灶的多少與嚴重程度如何，所有病灶均未見空洞形成，亦未見支氣管播散的樹芽征、段性實變、段性肺不張、肺葉容積縮小、明顯胸膜增厚粘連、胸腔積液、縱隔淋巴結腫大和支氣狹窄等間接征象。

4.病灶轉(zhuǎn)歸特點：定期CT掃描動態(tài)觀察顯示，COVID-19患者出現(xiàn)“兩多一吸收”的特點：一是沒有抗病毒治療前，患者每間隔3 d復查，病灶以磨玻璃樣密度影為主并明顯增多為特點，本組患者中有83例(92.1%)；二是抗病毒治療初期再間隔3 d復查，病灶仍然明顯增多；三是抗病毒治療方案不變，再間隔5 d復查，病灶明顯吸收者132例(71.4%)。由此可見，在抗病毒治療至第8天左右病灶才開始吸收，至第13天后病灶顯示明顯吸收。如果至第13天后病灶仍無吸收或繼續(xù)增多，則提示該患者可能預后不良，并且形成肺纖維化的可能性大，甚至危及生命。

二、COVID-19的CT分期

根據(jù)病情嚴重程度、病灶多少、病灶形態(tài)和病灶轉(zhuǎn)歸情況，通過CT掃描將COVID-19分為4期：早期、進展期、重癥期、恢復期[8,12-13]。

1.早期：早期病灶以肺小葉浸潤性片狀炎癥改變?yōu)橹?，病灶單發(fā)較少，多為多發(fā)，以片狀磨玻璃樣密度影為主，尚局限于一個肺葉內(nèi)。早期患者癥狀輕微，部分患者無明顯不適，本組185例患者中早期為34例(18.4%)。

2.進展期：早期患者未得到診治，病灶快速地增多，CT表現(xiàn)為大小不一的大片狀磨玻璃樣密度影，分布于3個肺葉以上者78例(42.2%)；兩肺彌漫性分布者94例(50.8%)。病灶進展方式：一是原有的病灶范圍明顯擴大；二是病灶鄰近的肺段及其他肺葉出現(xiàn)新發(fā)病灶。病灶進展過程中，病灶與病灶相連，病灶融合，病灶由周邊向內(nèi)成向心性增多及呈對稱性扇形陰影、鋪路石樣陰影。少數(shù)患者病灶呈以間質(zhì)浸潤為主的間質(zhì)性肺炎改變[18例(9.7%)]。

3.重癥期：病灶彌漫性分布于兩肺，其中在多發(fā)的磨玻璃樣密度影中發(fā)生多發(fā)的大片狀肺實變，呈白肺樣征象，本組有28例(15.1%)。重癥期患者呈急性重癥病容，脈搏≥100次/min，呼吸頻率≥30次/min，血氧飽和度≤90%者33例(17.8%)，此期患者死亡9例，死亡率4.9%(9/185)。

4.恢復期：經(jīng)抗病毒與綜合治療8 d左右，淡薄的磨玻璃樣密度影范圍逐漸減小、消失，高密度斑片狀陰影逐漸變淡、減少，病灶數(shù)量減少。一是病灶完全吸收，在≤40歲年齡組的患者中有35例(18.9%)；二是病灶吸收超過50%，在41～歲年齡組的患者中有117例(63.2%)；三是病灶吸收不良，在≥61歲年齡組患者中有33例(17.8%)。

三、CT診斷

根據(jù)患者疫區(qū)接觸史、典型的臨床表現(xiàn)、典型的CT征象特點和相關實驗室檢查進行綜合分析，診斷比較容易。185例患者入院初期CT首診時，以CT第一診斷意見統(tǒng)計，診斷為COVID-19 161例(87.0%)，另外疑診SARS和H7N9禽流感及細菌性炎癥24例(13.0%)。

四、CT鑒別診斷

COVID-19從流行病學、臨床綜合表現(xiàn)和CT表現(xiàn)均酷似SARS和H7N9禽流感，應引起高度重視并進行認真鑒別[14-17]。主要鑒別要點：一是流行病學史，SARS是人傳人的流行與接觸史，H7N9禽流感是近期有無接觸過野禽和家禽史。二是SARS和H7N9冠狀病毒致病力強與毒力大，CT表現(xiàn)有明顯差別。SARS和H7N9禽流感患者肺部CT表現(xiàn)的早期以斑片狀軟組織密度陰影為主，磨玻璃樣密度影較少，動態(tài)觀察間隔24 h病灶明顯增多、且增多的病灶以大片狀的段性或肺葉性實變?yōu)橹?，伴胸膜增厚粘連較明顯等，為CT征象的鑒別診斷要點。

小 結

COVID-19核酸檢測陽性為確診的金標準，但當前的核酸檢測陽性患者只有50.8%左右，其中49.2%的患者核酸檢測陰性。若此類型患者得不到早期診斷，以及合理、有效的治療與隔離，將可能使其肺部病灶不斷增多，病情不斷加重，進而在家庭和周圍健康人群中不斷擴散與傳播。因此，如果僅依靠核酸檢測陽性進行診斷，就有將近1/2的患者不能確診，將會造成診療過程中的嚴重失誤。

本組患者資料顯示，CT首診對COVID-19患者的診斷準確率達87.0%，檢查快捷和肺部病灶發(fā)現(xiàn)率高；同時可以對肺部病變的嚴重程度、是否存在基礎病變進行較為準確的判斷；在與相關疾病進行鑒別診斷，以及評價COVID-19患者治療效果等方面也起到了關鍵性作用。

特別強調(diào)的是：在疫情高發(fā)區(qū)，CT掃描顯示肺部多發(fā)小斑片狀及片狀磨玻璃樣密度影(尤其以肺外帶分布為主)、病灶區(qū)肺血管紋理明顯增粗與病變進展較快等，可以作為COVID-19患者的CT診斷標準之一[7]。

此外，在COVID-19患者的恢復期，CT復查可以有效地評價肺部病變的吸收狀況，從而有效指導恢復期患者的治療，同樣也發(fā)揮著無可替代的作用。