★ 鄭明翠 韓輝 吳麗敏 宋書婷 詹敏（.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 2008；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心 合肥 200；.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)與產(chǎn)前診斷中心 合肥 2000）

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）又稱威爾遜病，是由于致病基因ATP7B 突變，引起體內(nèi)銅代謝障礙的一種常染色體隱性單基因遺傳疾病，臨床多表現(xiàn)為錐體外系、肝臟損害、角膜（K-F）環(huán)等癥狀［1-2］。ATP7B 基因突變引起體內(nèi)膽管排泄銅離子受阻，人體合成血漿銅藍蛋白的能力降低，導(dǎo)致大量的銅沉積在肝臟、大腦、角膜、腎臟等組織器官［3-4］。HLD 女性發(fā)病年齡多見于生育時期（20～30 歲），常伴有月經(jīng)不調(diào)癥狀，中國的發(fā)病率遠遠高于其他國家，且該病是我國較常見的神經(jīng)遺傳病之一［5-6］。女性HLD 患者多伴有月經(jīng)不調(diào)癥狀，在一個世紀(jì)之前就已有報道［7］，如初潮時間延遲、月經(jīng)周期或經(jīng)血量異常，或是月經(jīng)前、經(jīng)期腹痛等癥狀。近年來由于人民生活水平的提高及經(jīng)濟的發(fā)展，與生活質(zhì)量相關(guān)的癥狀如月經(jīng)不調(diào)癥狀，逐漸引起患者及臨床醫(yī)生的重視。

由于HLD 起病隱匿且復(fù)雜多變，中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)不同，將該病歸屬于“肝風(fēng)”“顫病”“痙病”“癲狂”“黃疸”“積聚”“臌脹”等范疇，多因先天稟賦不足、銅毒內(nèi)生，銅濁邪毒醞生濕熱，痰瘀互結(jié)導(dǎo)致本病。痰瘀二邪貫穿HLD 發(fā)病的始終，交互影響，構(gòu)成了HLD 發(fā)病的主要病因病機，成為HLD 發(fā)病的關(guān)鍵［8］?！案味轨`湯”由郁金、陳皮、黃連、大黃、莪術(shù)、丹參、姜黃、金錢草、澤瀉等組成，具有祛痰化瘀、活血散結(jié)之功效，對痰瘀互結(jié)型HLD 臨床療效較好［9］。HLD 月經(jīng)不調(diào)患者常兼見月經(jīng)周期、量、質(zhì)、色等的改變，而中醫(yī)藥在治療月經(jīng)不調(diào)方面具有一定的優(yōu)勢與療效。韓輝副教授、副主任醫(yī)師從事臨床、科研、教學(xué)工作十余載，在中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病方面積累了豐富經(jīng)驗。韓輝認(rèn)為，HLD 月經(jīng)不調(diào)患者多本虛標(biāo)實、抑或虛實夾雜，以先天腎虛虧損為本，痰濁瘀血為標(biāo)，后期痰瘀夾雜銅毒，進一步加重腎虛而致月經(jīng)不調(diào)，可在“肝豆靈湯”基礎(chǔ)上加用補腎藥物進行治療，標(biāo)本兼治，收效頗良，現(xiàn)將其選用補腎化痰祛瘀方治療HLD 月經(jīng)不調(diào)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨識病機——標(biāo)本兼顧

1.1 腎虛虧損，痰瘀互結(jié) 腎，先天之本，主藏精、生殖，可促進人體生長發(fā)育和生殖功能。自《素問·上古天真論》提出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……”以來，腎為生殖之本的論點就為歷代醫(yī)家所認(rèn)同。女性月經(jīng)產(chǎn)生機制以“腎-天癸-沖任-胞宮”為軸，腎氣旺盛，天癸至，沖任通，精血注入胞宮則產(chǎn)生月經(jīng)［10］?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎?！苯?jīng)期或前或后，或斷或續(xù)，主要原因是“腎郁而氣必不宣，乃腎氣或通或閉”。《校注婦人良方》曰：“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血既盈，應(yīng)時而下，否則不通也?！盚LD 患者因先天稟賦不足，腎臟開合失司，銅毒內(nèi)聚，釀生濕熱、痰濁之邪。正如《素問·評熱病論》云：“有病腎風(fēng)者，目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來，煩而不能食?！碧崾救梭w腎虛時，陽邪乘虛，水氣上迫于肺、脾，出現(xiàn)痰濁致病癥狀，如眼瞼浮腫、腹中腸鳴、身體重滯等。腎主水，腎氣不足，氣化失司，水液代謝異常，聚濕生痰，阻滯脈絡(luò)，進而引起月經(jīng)不調(diào)。

“瘀血”之詞由醫(yī)圣張仲景首次在《金匱要略》中提出，它既是致病因素，又是病理產(chǎn)物——血行不暢而瘀滯?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“宗氣不下，則脈中之血，凝而留止。”即瘀血導(dǎo)致經(jīng)血不通，治宜活血化瘀，通調(diào)血脈?！度f事女科》提出“氣郁血滯而經(jīng)不行”，《醫(yī)林改錯》認(rèn)為“久病入絡(luò)為瘀”。久病瘀血內(nèi)生，氣機受阻，內(nèi)起癥瘕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸笆杵錃庋?，令其調(diào)達，而致平和?！奔答鲅?，則新血生，身體達到一種健康狀態(tài)?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩唬骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無下由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！蹦I虛水泛，聚而生痰，痰阻氣機，日久成瘀，痰瘀之結(jié)相輔相成，引起婦人月經(jīng)不調(diào)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水藏，主津液?！比裟I氣不足，氣化無力，不能推動月經(jīng)，導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)；其次，水液精微失運，聚而成痰濕。

1.2 痰瘀郁久，銅毒內(nèi)聚 HLD 是由于患者體內(nèi)銅代謝障礙而引起大量的銅沉積在身體組織器官。銅作為人體不可或缺的微量元素之一，來源于飲食水谷，有賴于脾胃運化，屬于人體津液的一部分［11］。瘀血痰濕作為人體病理產(chǎn)物，蘊久釀熱生火，變化成毒，銅隨血液阻滯停聚于臟腑形成銅毒，從而引發(fā)機體組織產(chǎn)生“銅毒”所致的HLD 臨床表現(xiàn)。腎為先天之本，先天稟賦不足，致使腎主開闔功能失司，無法正常輸送“銅”至全身組織器官，以致銅毒內(nèi)生；腎主二便功能失調(diào)，銅毒外泄出路不通，加之瘀血痰濁阻滯，導(dǎo)致患者體內(nèi)銅毒內(nèi)聚。銅濁毒邪進一步聚集體內(nèi)，繼續(xù)釀生濕熱、痰濁等致病因素，銅毒、痰濁、瘀血，三者相輔相成，內(nèi)聚機體，引起復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。

《諸病源候論·痰飲病諸候》指出：“痰飲者，由氣脈閉阻，津液不通，水飲氣停在胸府，結(jié)而成痰?！苯蛞捍x障礙，聚而成之痰，隨氣機升降，無處不至?！堆C論》云：“痰水之壅，由瘀血使然?！薄把e既久，亦能化為痰水?！薄吨T病源候論》還提出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！薄督饏T要略》提出“痰飲致瘀”。津血同源，痰為津聚，瘀為血滯，痰瘀亦可同病，故有“痰瘀同源”的說法［12］?！堆C論》亦曰：“血積既久，亦傳化為痰水?！惫磐駚砭刑叼鐾?、互結(jié)之論。朱丹溪首倡“痰挾瘀血，遂成窠囊”之論，認(rèn)為痰瘀多因氣化不及，或氣滯不運，津變成痰，血滯成瘀，痰瘀互為因果而致病。由上可知，本病多為本虛標(biāo)實抑或虛實夾雜，常在腎虛基礎(chǔ)上，兼雜痰瘀之證，隨病程之久，痰瘀裹挾銅毒，進一步加重腎虛而致月經(jīng)不調(diào)。

2 確立治法——補腎兼顧化痰祛瘀

根據(jù)上述HLD 的病機，韓輝常采用補腎兼顧化痰祛瘀的方藥進行治療。體內(nèi)津液聚而不散，運行代謝障礙，腎不藏精，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，易生瘀證。先天稟賦不足，腎陽虧虛，開闔不利，水濕上泛，聚而生痰；命門火衰，脾失健運抑或腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼津為痰?！兜は姆ā吩唬骸疤抵疄槲铮S氣升降，無處不到。”痰濁礙氣阻絡(luò)，致血行緩慢而成瘀血。痰邪夾瘀攜銅毒，蘊結(jié)于女性胞宮而成包塊積聚，引起帶下不爽、乳房腫結(jié)、體型肥胖、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)等癥狀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出：“病久入深，營衛(wèi)為之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通……”女子以血為本，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣行則血行，氣血調(diào)和，經(jīng)候如常［13］。

痰瘀相關(guān)之論，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但在治療上，醫(yī)家多痰、瘀分而治之。而朱丹溪針對痰瘀之證，率先提出“痰瘀同治”之法，其在《金匱鉤玄·卷之三·婦人科》指出：“痰多占住血海地位，因而下多者，目必漸昏，肥人如此；肥人不及日數(shù)而多者，痰多，血虛有熱。淡色過期者，乃痰多也?！陛^為清晰的詮釋了女性患者月經(jīng)不調(diào)的癥狀［14］。臨床可采用祛瘀化痰、活血散結(jié)之“肝豆靈湯”加減補腎藥物等，治療HLD 月經(jīng)不調(diào)。

HLD 月經(jīng)不調(diào)患者病因病機以腎虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，隨著病程之久，體內(nèi)痰瘀之證夾雜銅毒進一步加重腎虛而致月經(jīng)不調(diào)。治療時需辨證與辨病相結(jié)合，治療以補腎為本，化痰逐瘀為標(biāo)，標(biāo)本兼治，邪正兼顧，尋因求本，改善患者癥狀。痰瘀同治應(yīng)化痰祛瘀兩者兼顧，注意辨別痰瘀孰輕孰重，以作為臨證處方、加減用藥之關(guān)鍵［15］。韓輝副教授臨證通過對患者診察脈象、辨別體質(zhì)，分析癥狀，推求病因，準(zhǔn)確辨證，予以痰瘀同治，祛瘀散結(jié)。臨證時機圓法活，遣方時配伍恰當(dāng)，收獲頗益。

3 病案舉例

王某，女，30 歲。2018 年5 月4 日入院治療。主訴：發(fā)現(xiàn)角膜K-F 環(huán)2 年余，四肢不自主抖動1年余。病史：患者于2016 年2 月因眼部外傷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科，檢查發(fā)現(xiàn)角膜K-F 環(huán)陽性，后就診于外院，診斷為肝豆?fàn)詈俗冃?，未行相關(guān)治療。2017 年5 月患者出現(xiàn)四肢及頭部不自主抖動，以左上肢及右下肢為主，坐立時抖動加重，自行口服青霉胺。2017 年8 月抖動癥狀較前加重，就診于外院，給予葡萄糖酸鋅、葉酸、甲鈷胺等治療，癥狀未見改善。2017 年9 月入我院行靜脈驅(qū)銅治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，后院外口服驅(qū)銅藥物聯(lián)合中藥治療。病程中患者腰部酸痛，月經(jīng)不調(diào)，無言語不清、口角流涎、精神行為異常，無腹脹黃疸，納差，夜寐不安，二便可。

患者平素月經(jīng)不規(guī)律，3～4 d/60～80 d，量少色紅，有血塊，痛經(jīng)表現(xiàn)為腹部疼痛呈持續(xù)性隱痛伴腰骶部脹痛，末次月經(jīng)2017 年8 月20 日，量少。輔助檢查：性激素系列未見異常。婦產(chǎn)科彩超回示：子宮附件未見明顯異常。刻診：肢體抖動，胸脘痞滿，腰部酸痛，肌膚甲錯，畏寒神疲，口淡不渴，偶有便秘，舌質(zhì)黯胖有瘀斑，苔薄膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：顫病（痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：肝豆?fàn)詈俗冃裕X型）。治法：補腎祛瘀化痰，活血散結(jié)。處方：郁金12 g，陳皮10 g，黃連10 g，大黃6 g后下，莪術(shù)8 g，丹參10 g，姜黃6 g，金錢草12 g，澤瀉12 g，杜仲10 g，枸杞子10 g，熟地黃10 g，菟絲子6 g，淫羊藿6 g，益母草10 g，當(dāng)歸10 g。14 劑。每日1 劑，水煎服。

二診：自訴腰部酸痛、畏寒神疲、口淡不渴等癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍感胸脘痞滿，納眠改善，舌下靜脈瘀大，舌苔較前改善，脈弦滑。追問患者平日情緒易于波動。守原方加吳茱萸10 g、雞血藤12 g，繼服14 劑，煎服法同上。

三診：自訴胸脘痞滿較前好轉(zhuǎn)，腰部酸痛改善明顯，情緒較前改善，納眠改善明顯，舌下靜脈瘀血較前減輕，自覺小腹墜脹感，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈滑。效不更方，守上方繼續(xù)服用14 劑。服第5劑時，月經(jīng)來潮。

按：患者為青年女性，體型偏胖，痰濕壅阻，癥見胸脘痞滿，腰部酸痛，肌膚甲錯，畏寒神疲，口淡不渴，偶有便秘，根據(jù)舌脈辨證，其標(biāo)為痰瘀互結(jié)證。其本為腎虛，故見畏寒，腰部酸痛。治以祛瘀化痰、活血散結(jié)之劑，兼以補腎之藥。方中郁金為芳香類藥物，疏肝利膽，行氣解郁，化濁通竅；姜黃行氣破瘀，通經(jīng)止痛；大黃攻下蕩瘀血，《本草衍義補遺》云：“（大黃）泄去亢甚之火，使之平和，則血歸經(jīng)而自安?！鼻掖龠M銅毒從糞便排出，減輕體內(nèi)銅毒蘊蓄；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，行血去瘀；澤瀉健脾利濕；陳皮化痰理氣；丹參、郁金、莪術(shù)、益母草活血化瘀，臨證時常與陳皮相伍，理氣以行血。治療痰瘀同病，應(yīng)配伍理氣藥，以行滯開郁，條達氣機。臨證配伍補腎藥物，如杜仲、枸杞子入肝腎經(jīng)，補益肝腎；熟地性甘、微溫，入血分，補血滋陰以養(yǎng)肝腎；菟絲子平補肝腎，補陽益陰；淫羊藿性味辛甘、溫，不獨益腎壯陽，且能通經(jīng)活絡(luò)。二診時患者腰部酸痛、畏寒神疲等癥狀好轉(zhuǎn)，但舌下靜脈瘀大，且平日情緒較易波動，古人云“婦人屬陰，性多執(zhí)滯”“七情郁而生痰動火”，配以吳茱萸疏肝解郁，雞血藤舒筋活絡(luò)、行氣補血。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，自覺小腹墜脹感。效不更方，服藥5 劑時，月經(jīng)來潮。

4 結(jié)語

HLD 患者病久，體內(nèi)積聚之銅毒以血為載體，沉著瘀積于臟腑之絡(luò)脈，病邪深入，銅毒沉積，絡(luò)脈瘀阻，氣血不通，成瘀成痰。中醫(yī)藥治療HLD 月經(jīng)不調(diào)痰瘀互結(jié)證有其一定的優(yōu)勢。與一般月經(jīng)不調(diào)患者相比，HLD 患者因先天稟賦不足，致銅毒內(nèi)蘊、痰瘀互結(jié)，隨著病程之久，痰瘀與銅毒交織互為因果，加重腎虛而致月經(jīng)不調(diào)。臨床應(yīng)根據(jù)HLD患者的具體表現(xiàn)辨證論治，注重痰瘀銅毒并治，祛痰化瘀、活血散結(jié)乃治療總則，針對患者不同病因和病機的轉(zhuǎn)變過程，可合理運用補血強腎、解毒瀉熱、通腑利濕、健脾扶正等藥物隨證加減，使絡(luò)脈暢通，氣血調(diào)暢，促使銅濁毒邪從體內(nèi)代謝排出。韓輝治療HLD 月經(jīng)不調(diào)，結(jié)合患者體質(zhì)及辨病，在化痰祛瘀基礎(chǔ)上兼以補腎，臨床療效明確。