劉遠(yuǎn)威 段晨敏 胡文明 張 曄 范楚平

南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院 郴州市兒童哮喘防治技術(shù)研發(fā)中心，湖南省郴州市 423000

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一種急性兒童血管炎性疾病，主要發(fā)生于5歲以下兒童，系病因不明的急性自限性血管炎，成為發(fā)達(dá)國家兒童獲得性心臟病的主要病因[1]。KD臨床表現(xiàn)多樣，目前診斷無特異性的診斷試驗(yàn)，為排他性診斷，IKD診斷更困難。雖然2017版簡化了不完全KD的診斷流程，但臨床上IKD診斷如未及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致多臟器損害，尤其是心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，如心臟炎、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤破裂大出血致死亡的可能。為了提高診斷水平，減少延遲診斷和治療，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)將我院收治的70例IKD病例特點(diǎn)展示開來。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2014年1月—2019年8月以來一共收治了70例IKD住院患兒，男性患兒為主，達(dá)49例，女性患兒相對少一些，有21例。收住院的患兒年齡從2個(gè)月～6歲不等，2歲以內(nèi)的患兒為主。入院時(shí)病程2～20d，10d以內(nèi)的病程為主。從發(fā)病的季節(jié)來看主要好發(fā)于冬季和夏季。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IKD的定義：兒童發(fā)熱≥5d，具備2或3項(xiàng)主要臨床特征，除外滲出性結(jié)膜炎、滲出性咽炎、潰瘍性口腔炎、大皰性或水皰性皮疹、全身淋巴結(jié)腫大或脾腫大；嬰兒發(fā)熱≥7d且無其他原因可以解釋者，需要考慮IKD的可能。如果實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查及超聲心動(dòng)圖檢查達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則可確診IKD[1]。

2 結(jié)果

2.1 主要臨床表現(xiàn) 所有IKD患兒均有發(fā)熱，熱程5～22d。主要的臨床表現(xiàn)依次為結(jié)膜非滲出性充血、口唇潮紅或皸裂或干紅、多形性皮疹、肢端膜狀脫皮、楊梅舌及手足硬腫。 見表 1。

2.2 次要臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)最為常見，發(fā)生率為73%，主要表現(xiàn)為咳嗽，以支氣管炎、肺炎為主，少數(shù)為肺不張、胸腔積液，其余以消化系統(tǒng)最多見，主要表現(xiàn)為腹瀉、血便、肝功能損害(黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁酸淤積、肝腫大)。 見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查中， C反應(yīng)蛋白升高最多見，占 89%，其余以血沉升高、貧血最敏感指標(biāo)，分別為80%、79%，冠脈擴(kuò)張發(fā)生率為 51%，白細(xì)胞高和血小板升高≥50%。見表3。

表1 70例不完全川崎病的主要臨床表現(xiàn)

表2 70例不完全川崎病的次要臨床表現(xiàn)

表3 70例不完全川崎病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4 治療 未確診前依據(jù)病灶、中毒癥狀、炎癥指標(biāo)情況分析感染是否存在，予以相對應(yīng)的抗感染、補(bǔ)液等對癥支持治療，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長、炎癥指標(biāo)居高不下、前后出現(xiàn)部分川崎病體征達(dá)到IKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者心臟彩超明確有冠狀動(dòng)脈病變(Z值>2.0)[3]可診斷IKD。治療上予以靜脈輸注入免疫球蛋白2g/(kg·d)，一般在8～12h內(nèi)輸注完，同時(shí)口服中等劑量[30～50mg/(kg·d)]阿司匹林腸溶片，1d的量分3次服用[4]，待熱退3d后復(fù)查炎癥指標(biāo)：血常規(guī)基本正常、C反應(yīng)蛋白<30mg/L，將阿司匹林劑量改為小劑量即3～5mg/(kg·d)，一般早餐前一次服完。依據(jù)冠狀動(dòng)脈病變分級選用雙嘧達(dá)莫、華法林、低分子肝素鈉等抗凝治療及輔助支持治療。冠狀動(dòng)脈病變患兒中有6例表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤/冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ～Ⅴ級，1例住院期間心肌驟停搶救無效死亡，1例(住院時(shí)4月齡)抗凝治療1年后心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅰ級，行冠狀動(dòng)脈造影顯示無擴(kuò)張及狹窄，目前3年隨訪心臟彩超未見冠狀動(dòng)脈異常聲像；其余4例隨訪至今，詳細(xì)論述見討論部分。

3 討論

IKD 因?yàn)槿狈υ\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要臨床特征不是固定不變的，可以集中出現(xiàn)也可以分散出現(xiàn)，可以早期出現(xiàn)后期消退，也可以早期隱匿后期出現(xiàn)，可以持續(xù)存在，也可以一過性存在[2]；次要臨床表現(xiàn)亦多種表現(xiàn)，易漏診、誤診、延時(shí)診斷及治療，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌梗死致死亡[5]。因此，加強(qiáng)對IKD的認(rèn)識對于提高診斷率尤為重要。

我院的IKD均有發(fā)熱超過5d，主要的臨床表現(xiàn)依次為結(jié)膜非滲出性充血(46%)、口唇潮紅或皸裂或干紅(41%)、多形性皮疹(軀干為主)、肢端膜狀脫皮(病程的10～20d出現(xiàn)為主)、楊梅舌及手足硬腫。次要的臨床表現(xiàn)中，以呼吸系統(tǒng)癥狀為主，以支氣管炎、肺炎為主，肺不張、胸腔積液也可見，其余以消化系統(tǒng)最多見，主要表現(xiàn)為腹瀉、血便、肝功能損害(黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁酸淤積、肝腫大)?？赡苡捎贗KD主要發(fā)生于嬰兒(74%)，呼吸道與消化道與外界相通，免疫不成熟，最易感染，大多數(shù)IKD患兒的血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高且以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為主，同時(shí)CRP易明顯升高，初步診斷時(shí)常被誤診為呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的細(xì)菌性感染，尤其是<6月齡的小嬰兒，更易出現(xiàn)延誤診斷和治療。長期發(fā)熱及無菌性腦膜炎、長期發(fā)熱及心臟炎表現(xiàn)也不少見。少數(shù)以長期發(fā)熱及大腿蜂窩織炎、長期發(fā)熱及關(guān)節(jié)炎、長期發(fā)熱及非潰瘍性口腔炎、長期發(fā)熱及頸部淋巴結(jié)炎、長期發(fā)熱及溶血性貧血、長期發(fā)熱及血尿或長期發(fā)熱及兩系減少表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查中，以CRP、血沉、動(dòng)態(tài)的血紅蛋白監(jiān)測、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板升高為主，冠狀動(dòng)脈病變、低白蛋白血癥也較常見，無菌性膿尿、血脂異常、鐵蛋白異常者少見。KD發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變一般在病程的第2～5周不等，由于IKD大部分在2～3周被確診，因此IKD發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變的概率較高(我院的冠狀動(dòng)脈病變概率高達(dá)51%)，絕大部分為冠狀動(dòng)脈病變Ⅰ～Ⅱ級，有6例表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ～Ⅴ級：1例為4月齡男嬰，以發(fā)熱、咳嗽半月入院，肺部CT提示肺炎，血常規(guī)示白細(xì)胞升高，輕度貧血，血沉、C反應(yīng)蛋白明顯升高，低白蛋白血癥，血小板升高，入院后抗感染、霧化治療2d，患兒熱退，入院后第7天患兒指端出現(xiàn)少量脫皮，復(fù)查炎癥指標(biāo)示仍很高，較前稍升高，中度貧血，完善心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ級，擬抗凝治療，患兒劇烈哭鬧后出現(xiàn)心跳驟停、呼吸微弱，急查電解質(zhì)、血?dú)馐局囟却x性酸中毒、高鉀血癥，予以心肺復(fù)蘇、腎上腺素多次靜推、糾酸降血鉀等搶救治療半小時(shí)無效死亡。1例5月齡男嬰以消化道癥狀入院，抗感染仍反復(fù)高熱不退，出現(xiàn)心臟炎、無菌性腦炎、低白蛋白血癥，炎癥指標(biāo)明顯升高，病程第12天出現(xiàn)指端膜狀脫皮，完善心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ級，診斷IKD，予以人免疫球蛋白2g/kg，8～12h輸注，激素抗炎(靜脈甲強(qiáng)龍3d、口服強(qiáng)的松11d)，同時(shí)低分子肝素鈉誘導(dǎo)、華法林、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林抗凝治療，隨訪1年時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影顯示無擴(kuò)張及狹窄，繼續(xù)口服阿司匹林，目前隨訪3年心臟彩超未見冠狀動(dòng)脈異常聲像。1例為6歲男童，以頸部淋巴結(jié)炎急性起病入院，炎癥指標(biāo)明顯升高，抗感染仍反復(fù)高熱，完善心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅴ級(Z值≥10)，予以人免疫球蛋白2g/kg及抗凝治療患兒熱退，隨訪至今1年余，冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ級(Z值≥5，<10)。1例6歲男童，以急性關(guān)節(jié)炎起病入院，伴有黃疸(直接膽紅素升高為主)，抗感染反復(fù)高熱，炎癥指標(biāo)明顯升高，肝脾、頸部淋巴結(jié)腫大，完善心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ級，加用2g/kg人免疫球蛋白，8～12h輸注，患兒3d內(nèi)熱退，關(guān)節(jié)炎緩解、黃疸消退、肝脾頸部淋巴結(jié)腫大均消退，隨訪至今3年半，冠脈Ⅱ級病變。其余2例(9月齡女嬰和1歲男嬰)以肺炎和腸炎急性起病入院，炎癥指標(biāo)居高不下，反復(fù)高熱，完善心臟彩超示冠狀動(dòng)脈病變Ⅳ級，抗感染及2g/kg人免疫球蛋白、抗凝治療熱退，至今女嬰隨訪5年(冠脈病變Ⅱ級)和男嬰隨訪3年(冠脈病變Ⅲ級)。

總之，對于IKD早期識別很重要，詳細(xì)詢問病史及體格檢查，及早發(fā)現(xiàn)陽性的主要臨床表現(xiàn)及次要臨床表現(xiàn)，尤其需反復(fù)詢問病程中出現(xiàn)一過性易被患兒家屬忽視的臨床特征，積極完善和追蹤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，前后對比，動(dòng)態(tài)分析；還須注意病程較長者因KD有自限性可熱退、但常伴有肢端脫皮和或肛周脫屑表現(xiàn)，此類患兒需積極復(fù)查炎癥指標(biāo)，完善心臟彩超的檢查。做到盡早識別、診斷、治療及遠(yuǎn)期管理，減少心血管并發(fā)癥及改善最終預(yù)后。