宋杰 曲桂玉 林云英 侯姍姍

(濰坊醫(yī)學院護理學院，山東 濰坊 261053)

結(jié)腸鏡檢查是腸道疾病發(fā)現(xiàn)和診斷的重要手段，也是診斷結(jié)腸惡性腫瘤的標準和最有效的篩查工具〔1,2〕。腸道清潔對結(jié)腸鏡檢查有至關重要的作用，腸道準備不良可延長檢查時間、甚至降低腸道疾病的檢出率，延誤病情〔3,4〕。腸道準備不良是指在進行結(jié)腸鏡檢查時，應用波士頓腸道準備評價量表(BBPS)，總分<6分或任一結(jié)腸段評分<2分，或應用渥太華腸道準備評價量表(OBPS)時，總分>6分〔5〕。老年人是結(jié)腸鏡檢查的主要人群，占結(jié)腸鏡檢查總?cè)藬?shù)的2/3，且有逐年上升的趨勢〔6,7〕。因老年人胃腸功能差、依從性差等原因，腸道準備不良發(fā)生率較高。我國成年人在進行結(jié)腸鏡檢查時腸道準備不良的發(fā)生率為24.6%〔8〕，然而以老年人為研究對象時發(fā)現(xiàn)，腸道準備不良的發(fā)生率高達64.98%〔9〕。因此，急需知曉老年人腸道準備不良的影響因素，采取干預措施來降低其發(fā)生率。目前，有不少關于老年人腸道準備不良影響因素的研究，但其部分研究結(jié)果相悖且尚未發(fā)現(xiàn)做過Meta分析。本研究將對老年人腸道準備不良的結(jié)果進行薈萃分析，全面了解老年人腸道準備不良的影響因素。

1 對象與方法

1.1檢索策略 使用計算機檢索中、外文數(shù)據(jù)庫，包括：PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、Web of science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)(VIP)。檢索時間為建庫至2019年4月，語種無限制。英文檢索詞為：“bowel preparation”、“cleaning”，“colonoscopy”，“elderly”、“aged”，“risk factor”、“influence factor”；中文檢索詞：“腸道準備”、“腸道清潔”，“結(jié)腸鏡”，“老年人”，“影響因素”、“相關因素”、“危險因素”。為防止遺漏，查閱所獲文獻的參考文獻。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：①研究人群為年齡≥60周歲的老年人；②納入按腸道準備良好(或合格)與腸道準備不良(或不合格)分組的分析不合格影響因素的文獻；③文獻中對腸道良好與不良有明確的定義；④文獻中給出了OR(95%CI)值或提供數(shù)據(jù)可以計算。排除標準：①文獻類型為綜述的；②數(shù)據(jù)不詳細、重復發(fā)表的；③文獻質(zhì)量較差的。

1.3文獻數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價 利用E-study軟件對檢索到的文獻進行篩查。資料數(shù)據(jù)提取內(nèi)容如下：作者姓名、發(fā)表時間、國家、腸道準備評價標準、樣本含量、影響因素及其OR(95%CI) 值等。納入文獻的質(zhì)量評估將依照紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)來評分〔10〕。此量表包括三大塊8個條目對文獻進行評價，總分為9分，得分0～3分、4～6分、7～9分分別判定為低、中、高質(zhì)量。上述操作由2名研究員獨立完成，互相核對，如有分歧將進行討論。

1.4統(tǒng)計學分析 采用RevMan5.3軟件進行統(tǒng)計分析，效應量選用腸道準備不良影響因素OR值及95%CI進行描述。通過I2統(tǒng)計量評估各效應量的異質(zhì)性，若I2>50%，則有異質(zhì)性，選用隨機效應模型，反之則選用固定效應模型。運用Z檢驗對合并的效應量及95%CI進行檢驗，若P<0.05，則合并效應量有統(tǒng)計學意義。納入文獻的敏感性分析將通過剔除對合并結(jié)果影響大的文獻、比較兩種效應模型結(jié)果的一致性這兩種方法進行。

2 結(jié) 果

2.1納入文獻的基本特征 共檢索出相關文獻432篇，根據(jù)納入排除標準，最終納入相關文獻7篇，若有2篇及以上文獻提及同一個影響因素，則提取該因素，經(jīng)分析提取9個影響因素：年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、飲食類型、腹部手術、末次排便性狀、便秘、服藥準確、活動。7篇文獻的質(zhì)量評估結(jié)果顯示，6篇為高等質(zhì)量文獻，1篇為中等質(zhì)量文獻。見表1。

表1 納入文獻基本情況

2.2Meta分析 BMI<30 kg/m2，這個影響因素不存在異質(zhì)性，選用固定效應模型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；腹部手術、末次排黃水便、便秘，這3個影響因素存在異質(zhì)性，選用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；服藥準確、活動、飲食類型(素食)這3個為保護因素，存在異質(zhì)性，選用隨機效應模型，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。納入的影響因素年齡、糖尿病分析表明在腸道準備良好與不良組中<65歲組、<75歲組、有糖尿病史所占比例的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3敏感性分析 對納入分析的9個因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型來進行分析，通過觀察兩種模型數(shù)據(jù)差異的大小，判斷結(jié)果是否可靠。結(jié)果顯示2種模型合并的OR值及95%CI結(jié)果接近，表明本研究Meta分析具有穩(wěn)定性。見表3。對存在異質(zhì)性的影響因素作排除分析，剔除對合并結(jié)果影響大的文獻。末次排黃水便、飲食類型由于納入文獻只有2篇，故不作排除分析，分析后發(fā)現(xiàn)各影響因素排除前后結(jié)果相近，提示結(jié)果穩(wěn)定。見表4。

2.4發(fā)表性偏倚 本研究各影響因素均不存在發(fā)表偏倚。見表5。

表3 敏感性分析

表4 老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準備不良影響因素的排除分析

表5 發(fā)表性偏倚Begg檢驗結(jié)果

3 討 論

有研究〔9，11，13〕表明，高齡是結(jié)腸鏡檢查時腸道準備不足的獨立危險因素，但是在本研究中，分別以65歲與75歲為分界線分組研究，結(jié)果顯示各組之間結(jié)果無統(tǒng)計學差異，此研究結(jié)果與Kim〔17〕一致。這可能是因為與其他人群相比，老年人更容易發(fā)生腸蠕動減慢、依從性差、對指導認識不足等因素，所以腸道準備不良的發(fā)生率較高〔18〕。Kumar等〔19〕為高齡是否是腸道準備不足的影響因素提出了新的視角，研究者以日常生活活動與行走兩項來評估功能狀態(tài)，結(jié)果顯示日常生活活動困難與行走困難為腸道準備不足的影響因素，且一項關于結(jié)腸鏡檢查前運動方案的隨機對照實驗表明適度活動可以提高腸道準備質(zhì)量〔20〕，這與本研究結(jié)果一致?；顒硬槐慊虿蛔銓绊懳改c活動，從而減少消化腺的分泌，影響了消化系統(tǒng)的功能，同時也會影響在腸道準備過程中水的攝入量。而攝入充足的水又是腸道準備良好的一個保障。在腸道準備過程中水和瀉藥攝入的不準確是腸道準備不良的影響因素，這與Romero等〔21,22〕研究結(jié)論一致。同時，我們應該探尋老年人服藥不準確的原因，可以通過制定相應干預措施來提高腸道準備的質(zhì)量。飲食類型為素食的老年人在腸道準備不良的發(fā)生率明顯低于飲食類型為肉食的老年人，這主要是因為攝入纖維含量較高的食物可以促進胃腸蠕動，加快排便速度，減少食物殘渣在腸腔的停留，促進腸道清潔。此研究結(jié)果與羅文〔23〕相同。除平時的飲食類型與腸道準備不良有關外，在檢查前2 d進食低殘留食物與腸道準備質(zhì)量也有很大的關系，因納入研究的文章中尚未提到低殘留飲食是腸道準備的影響因素，所以本研究未對低殘留飲食是否是腸道準備不良的影響飲食進行研究。研究表明〔1,24〕低殘留飲食可以改善腸道清潔。因此，在老年人進行結(jié)腸鏡檢查前應該建議其使用低殘留飲食，例如用成品勻漿膳混懸液進行飲食準備，減少腸道食物殘留〔25〕。BMI≥30 kg/m2是腸道準備不良的影響因素，此結(jié)果與Fayad等〔26,27〕一致。這可能因為肥胖人群存在結(jié)腸運輸延遲及分泌較少的5-羥色胺，從而影響腸道的清潔情況〔28〕。便秘是腸道準備不足的影響因素，有研究表明，便秘的人群在腸道準備不良的發(fā)生率比非便秘的人群高2～3倍〔29〕，此結(jié)論與本研究一致。除便秘外，末次排便性狀也將影響腸道準備的情況，經(jīng)過meta分析得出，末次排黃水便是老年人進行結(jié)腸鏡檢查時腸道準備不良的影響因素，這一結(jié)果與徐夢輝等〔30,31〕研究結(jié)果一致。因此，老年人在進行結(jié)腸鏡檢查前需詢問并確認末次排便的性狀，如果糞便是黃色或者有殘渣時應取消結(jié)腸鏡檢查或增加藥量促進糞便排出。本研究顯示腹部手術是腸道準備不良的影響因素，這可能與術后腸粘連及腸腔狹窄從而影響腸道排空，引起腸道清潔下降。這一結(jié)果與Cheng等〔30〕結(jié)果不一致，可能是與選取樣本不統(tǒng)一有關，在本研究納入的文獻中，腹部手術特指胃/腸道的手術。研究表明，膽囊切除術、輸卵管結(jié)扎術等與老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準備不良關系不明顯〔13,32〕。糖尿病不是老年人結(jié)腸鏡檢查腸道準備不良的影響因素，這與Serper等〔33〕研究結(jié)果不一致。雖然已有研究證明糖尿病會影響腸蠕動，導致腸道準備不良，但是此類研究多在西方國家進行調(diào)查。由于東西方飲食類型不同等原因，最近的一項meta分析顯示，糖尿病在亞洲人群中并不是影響因素〔2〕。其機制尚不清楚，所以糖尿病與腸道準備不良是否真正有關仍然需要進一步的探討。

本研究仍有以下不足。首先，僅針對納入文獻的部分影響因素進行合并，由于部分影響因素，例如“護士巡視次數(shù)”、“社會支持”、“服用三環(huán)類抗抑郁藥物”，僅有一篇文獻提到，無法進行分析。其次，納入文獻腸道準備評價量表應用并不統(tǒng)一，可能造成偏倚。最后，本研究沒有納入尚未發(fā)表的文獻，可能存在發(fā)表性偏倚。