(1.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心血管外科，重慶400037；2.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院兒科，重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院感染控制室，重慶 400038)

靜脈穿刺是一種創(chuàng)傷性的操作，如果不能一次穿刺成功就會造成重復操作，引起患者不同程度的疼痛[1]。疼痛是組織損傷引起的情感體驗，其強度不僅取決于刺激強度，而且與刺激作用的時間和作用的面積有關(guān)，即靜脈穿刺引起的疼痛與穿刺部位、是否正確扎止血帶、靜脈穿刺時是否握拳、進針角度、拔針方法等眾多因素有關(guān)。如何提高靜脈穿刺的成功率，同時最大程度地減輕患者疼痛是醫(yī)護人員必須解決的問題。本文就如何減輕穿刺引起疼痛的研究進展進行綜述，以期為臨床靜脈穿刺提供參考。

1 靜脈穿刺部位的選擇

在靜脈穿刺時，操作者要在熟悉穿刺部位解剖學特點的基礎(chǔ)上進行操作。人體手背的靜脈分布是有其特點的，手背的中間區(qū)域約30%的皮神經(jīng)沒有分支，是一個神經(jīng)分布較少又有靜脈通過的“乏神經(jīng)區(qū)”，在此區(qū)域進行靜脈穿刺，針頭刺激神經(jīng)的概率小，可把靜脈穿刺時的疼痛程度降到最低?！胺ι窠?jīng)區(qū)”作為手背靜脈穿刺的首選部位有兩種情況：①患者首次靜脈穿刺有恐懼心理，希望無痛或基本不痛；②門急診有大量輸液患者時，在“乏神經(jīng)區(qū)”行靜脈穿刺疼痛程度較低而且成功率高，患者體驗較好[1]?！胺ι窠?jīng)區(qū)”靜脈穿刺對于長期反復輸液患者則不完全適用，同時還應(yīng)注意手背皮神經(jīng)的體表投影。靜脈的行程變化多端，皮神經(jīng)一般直行于靜脈的一側(cè)，如果出現(xiàn)神經(jīng)與靜脈交叉，在交叉點近側(cè)，神經(jīng)伴行于靜脈的尺側(cè)；在交叉點遠側(cè)，神經(jīng)伴行于靜脈橈側(cè)[1-3]，所以在交叉點的近側(cè)和遠側(cè)進針是完全不同的，操作者應(yīng)記住皮神經(jīng)的體表投影，正確選擇靜脈穿刺的進針部位。患者血液標本采集常需要靜脈穿刺，臨床上常選擇肘關(guān)節(jié)凹陷處的肘正中靜脈，因為肘關(guān)節(jié)兩側(cè)神經(jīng)分布較多，凹陷處神經(jīng)分布相對較少，所以肘關(guān)節(jié)兩側(cè)靜脈采血比肘關(guān)節(jié)凹陷處靜脈采血疼痛程度高。

2 正確扎止血帶

靜脈血管充盈良好是穿刺成功的保證。靜脈穿刺前扎止血帶的目的是阻止靜脈血回流，使血管處于充盈狀態(tài)，提高穿刺準確率，減少患者痛苦[4-5]。目前醫(yī)護用的止血帶(也稱為壓脈帶)，均為1根乳膠管。捆扎止血帶不宜過緊，時間不宜過長。止血帶壓迫時間過長會引起血液淤滯、回流受阻，局部血氧含量降低，乳酸增加，造成血管內(nèi)溶血或血液某些成分改變，導致標本溶血、血細胞比容及蛋白質(zhì)類檢測項目結(jié)果假陽性增高。教科書上血液標本采集章節(jié)介紹靜脈采血中靜脈穿刺的操作步驟為先消毒皮膚，后扎止血帶，止血帶壓迫時間不超過40 s。但是筆者認為應(yīng)根據(jù)患者的血管情況選擇捆扎止血帶的時機，如果患者無特殊情況可預(yù)先扎止血帶，觀察血管走向以確定將要穿刺的靜脈，然后放松止血帶進行穿刺部位消毒，待穿刺時再扎緊止血帶進行靜脈穿刺?？傮w原則是止血帶捆扎時間不超過1 min。

既要完全阻斷淺表靜脈的回流，又要保證上肢遠端良好的動脈壓，要求扎止血帶的位置與穿刺點的距離要合適，如果距離小于3 cm，靜脈腔內(nèi)的血流量較少，壓力小，不容易回血；如果距離如果大于20 cm，則血管不易充盈，回血慢，易造成穿刺準確率低，所以扎止血帶的位置距離穿刺點5～10 cm最佳[6]。靜脈穿刺止血帶應(yīng)扎在近心端，松緊適當，以系好后能插入1根手指為宜，壓力10.7～16.0 kPa[7]。止血帶結(jié)扣點不能在所要穿刺的血管上，應(yīng)在血管旁開1～2 cm處，因為結(jié)扣點在穿刺的血管上會導致血管充盈慢[8]，且會阻止血液回流，即使針頭刺入血管也無法回血，往往造成穿刺未成功的假象。有研究報道，消瘦、水腫、肥胖、截癱患者及兒童靜脈穿刺時可扎2根止血帶，2根止血帶上下相距約15 cm，捆扎約1 min后松開下方止血帶可明顯看到充盈的靜脈，此時穿刺成功率高[9]。扎2根止血帶的方法主要適用于：①肘窩部靜脈穿刺取血，在肘關(guān)節(jié)上方及腕關(guān)節(jié)上方各扎1根止血帶，局部血管充盈度滿意，一次穿刺成功率達99%[6,10]；②足背靜脈穿刺輸液，1根止血帶扎在足部1～5跖骨小頭處，1根止血帶扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上約6 cm處[11]；③手背靜脈穿刺輸液，1根止血帶扎在2～5指的第一指節(jié)處，1根止血帶扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處[12]。

3 靜脈穿刺非握拳穿刺法

教科書靜脈穿刺操作規(guī)定在行手背靜脈穿刺時，常規(guī)囑患者握拳，穿刺成功后才松拳[13-14]。但穿刺時患者握拳使手背皮膚高度緊張，血管管腔變癟，穿刺時針頭易穿透血管，且血管被拉長，穿刺時針頭與皮膚、血管壁產(chǎn)生強大的切割力和摩擦力，若針尖斜面進入血管內(nèi)較淺，松拳后血管輕微回張，針尖斜面有可能部分脫出血管外，出現(xiàn)穿刺局部滲血現(xiàn)象[13]。何慶[15]報道患者手自然放置，由操作者的左手將患者的手固定成握杯狀，成功率高達98%，其原因可能是此方法充分顯露手背各部位血管，可有效克服緊握拳時指掌關(guān)節(jié)妨礙進針的缺點[15]。也有研究顯示采用握指法比握拳法成功率更高，即操作者的左手緊握患者被穿刺的5根手指，將其手向掌面彎曲成弧形[16]。文倩[17]對300例患者采取被動握拳法，結(jié)果顯示穿刺成功率92%。還有研究主張患者先緊握拳，10～20 s后再讓其半握拳，靜脈穿刺成功率92%，且可減輕患者痛苦[18]。上述研究的目的是提高靜脈穿刺成功率的同時減輕患者痛苦。大部分研究主張靜脈穿刺前囑患者握拳、松拳，使指間肌肉收縮，促進血液向心回流，增強手背血管充盈度，操作者用左手將患者的手固定成背隆掌空的握杯狀，這樣可使血管突出，易于穿刺，減輕患者痛苦，提高工作效率[13-14，19]。

4 外涂血管擴張法

有研究顯示，在32例患者的穿刺部位涂擦阿托品注射液2～5 min后，穿刺部位靜脈充盈，提高了穿刺成功率，但此法對心血管疾病患者、青光眼患者、嬰幼兒應(yīng)慎用[20]。還有研究對36例血管痙攣、穿刺困難患者采用先濕熱敷穿刺部位3 min再用棉簽蘸1%硝酸甘油涂擦的方法，穿刺部位靜脈直徑明顯增加，血管充盈度增強[21]。有研究對50例血管彈性差、脆性大、血管細的患者使用2%山莨菪堿涂擦穿刺部位，一次穿刺成功率為76%[22]。還有研究在457例施行婦科、產(chǎn)科、兒外科擇期手術(shù)患者靜脈穿刺前于穿刺部位敷貼0.5 g利丙雙卡因乳膏，減輕了患者穿刺時的疼痛，使患者有良好的心態(tài)接受麻醉手術(shù)[23]。

5 進針角度的選擇

人體皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，含有豐富的感覺神經(jīng)末梢。痛覺感受器分布在表皮內(nèi)，神經(jīng)纖維的終末分布在真皮層。靜脈穿刺刺激可引起疼痛，這種疼痛感覺的強度與刺激強度、刺激時間、作用面積等有關(guān)[24]。靜脈穿刺具有疼痛產(chǎn)生和消失迅速、定位準確、感覺明顯等特點，表現(xiàn)為先出現(xiàn)刺痛，然后移行為放射樣灼痛。

按照靜脈穿刺規(guī)范操作，靜脈穿刺常規(guī)進針角度為15°～20°，從靜脈側(cè)方刺入，針尖在皮下潛行距離為0.5～0.7 mm[25]。廖素英等[26]認為以45°～60°角在血管上方進針，針頭對真皮層內(nèi)神經(jīng)末梢刺激小，患者疼痛感覺程度低；劉立萍[27]認為，以接近45°進針較省力，刺破血管下壁現(xiàn)象少。林佳玲[28]的研究顯示，靜脈穿刺時進針角度保持在60°左右可減輕患者的疼痛，甚至達到無痛。任變琴等[29]認為，靜脈穿刺時采用患者被動握拳法，進針角度40°，穿刺成功率高，患者疼痛感輕。

從解剖學的角度看，血管的下方有皮神經(jīng)。教科書靜脈穿刺規(guī)范操作為以15°～20°從血管一側(cè)刺入皮膚，又沿血管方向潛行后再刺入血管[30]。按此方法進行靜脈穿刺，即針尖從血管一側(cè)刺入皮膚，很容易刺激到皮神經(jīng)，而且疼痛比針頭穿過皮膚時更明顯。最應(yīng)該引起重視的是，按靜脈穿刺規(guī)范操作，針尖還要在皮下潛行0.5～0.7 mm，這樣就造成了皮膚進針點與靜脈管壁進針點出現(xiàn)偏差，拔針時皮膚進針處和血管壁進針處所受的力和面積不能完全重疊，進而易出現(xiàn)皮下淤血。由于穿刺角度小，操作者感覺不到針尖進入血管后的落空感，影響一次穿刺成功率。當針頭以45°～60°進針時，從血管上方進針可以避開血管下方的皮神經(jīng)，無需皮下潛行，直接刺入血管腔，從而減少針尖對組織的切割和撕拉，降低拔針后的皮下淤血，減輕穿刺對血管神經(jīng)的損傷，提高穿刺成功率。

6 拔針方法

靜脈穿刺后拔針雖然是臨床上最常見的操作，教科書上僅有“用干棉簽輕壓針刺處拔針”一句，并沒有詳細的操作規(guī)范。如果按教科書上的棉球先壓住針頭，后快速拔針，棉簽壓住針頭的同時血管壁也被壓癟，拔針時針尾向上提起，不僅會引起患者強烈的疼痛感，而且可能損傷血管壁，造成皮下淤血，淤血機化后再壓迫血管，使周圍組織與血管粘連，最終造成該血管硬化，無法繼續(xù)靜脈穿刺輸液。因此，保護遠端周圍靜脈的重要措施之一就是正確拔針[13]。徐正英等[31]采取“先慢后快拔針法”，即先慢慢向外拔針，即將把針頭拔出血管壁時再快速拔出皮膚外，并立即在靜脈穿孔處用棉球按壓。先慢后快拔針法的原理可能是：進入血管的針尖部分一般情況下在血管腔中呈漂浮狀態(tài)，與周圍的血管壁不接觸，先慢拔針的用意是將漂浮狀態(tài)的針頭慢慢向外拔，此過程中針頭不與血管壁接觸，可使血管壁盡量少受損傷；皮膚真皮層神經(jīng)豐富，針梗退出血管及真皮時會產(chǎn)生一定的摩擦力，使穿刺過的血管壁再次損傷，引起出血及疼痛，快速拔針可減少神經(jīng)刺激及出血。有學者認為拔針時手持針柄方法不同可引起不同的疼痛感及不同程度的血管損傷，通過臨床試驗，“上下拔針法”拔針明顯優(yōu)于拇指與示指持針柄的前后緣拔針法[32]。“上下拔針法”即操作者以示指與拇指持針柄的上下面拔針法，在拔針時針柄固定，可保持針尖在管腔內(nèi)與之平行，并施以相同的壓力，減輕針刃對血管造成的機械性切割損傷[13]。針頭縱軸與血管縱軸角度越大，出血、疼痛等并發(fā)癥就越嚴重，如果拔針前在針兩側(cè)繃緊皮膚，棉棒壓針頭的壓力就變小。有學者采取左手向下繃緊進針部位的皮膚，右手迅速拔針后用棉棒按壓靜脈穿孔處[33]。有學者主張操作者的左手示指在針尖的上方約2 cm處按壓進針部位的皮膚，右手將針柄抬高15°左右快速拔針，然后在左手示指按壓的基礎(chǔ)上立即用左手拇指沿血管縱向按壓[34]。還有學者采用“先拔針再按壓法”，認為在按壓進針部位皮膚的同時拔針會引起疼痛或損傷血管，而針尖在沒有壓力的情況下退出血管，可減輕針刃對血管壁造成的機械性切割損傷，具體方法如下：順著血管走行方向放置小敷料，操作者左手拇指在上面并施加壓力，右手拔針，當針尖退出表皮時，操作者左拇指開始按壓[35]。寧素花[36]認同“先拔針再按壓法”，只是放置敷料應(yīng)順著血管走行的方向，操作者左手指預(yù)放在敷料上，以皮膚和血管壁兩個穿刺點為中心，預(yù)按壓范圍只能大于兩個穿刺點，否則起不到按壓的效果，反而易引起出血。我們也認為應(yīng)注意拔針時對皮膚進針眼及血管進針眼進行準確按壓，按壓針眼部位材料應(yīng)給足，必要時給予2根棉簽或2個棉球。當醫(yī)務(wù)人員因人手不足或者特殊患者需延長按壓時間時，可由患者及其家屬代勞按壓穿刺部位，一定要指導其按壓方法和時間，按壓勿用手來回晃動、搓揉針眼，特別是對于血小板減少、血友病患者，按壓時間應(yīng)大于5 min[37]。

7 展望

靜脈穿刺是臨床治療最常用的方法之一，是診斷、治療和搶救患者的一種重要手段，但在臨床操作中往往會給患者帶來不同程度的疼痛。皮膚含有豐富的感覺游離神經(jīng)末梢，皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多分布于表皮，靜脈穿刺是一種損傷性刺激，可引起患者疼痛。疼痛是組織損傷引發(fā)的情感體驗，屬于一種不愉快的感覺，其強度不僅取決于刺激強度，而且與刺激作用的時間、作用面積有關(guān)。臨床工作中靜脈穿刺技術(shù)欠佳以及拔針時按壓不當?shù)纫蛩?，不僅易引起患者疼痛、皮下瘀血，還可能導致靜脈穿刺失敗。醫(yī)務(wù)人員除努力提高靜脈穿刺技術(shù)水平外，還應(yīng)細心選擇合適針頭，忌因趕時間在對穿刺患者血管不太了解的情況下盲目做試探性穿刺，寧愿多花時間和精力選擇血管也不要讓患者反復扎針，以降低血管損傷程度。靜脈穿刺時患者的疼痛程度雖然與穿刺部位、進針角度、拔針方法等因素有關(guān)，但只有反復訓練靜脈穿刺的技巧及實踐，提高靜脈穿刺的成功率，減少血管損傷，才能最大程度保護靜脈，同時減少患者的疼痛，既消除患者治療時的緊張情緒，又能取得患者的配合，這也是改善醫(yī)患關(guān)系的重要因素。