劉鳳，張振香，林蓓蕾，符博，劉清玄

(鄭州大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院，河南 鄭州 450000)

世界衛(wèi)生組織研究[1]發(fā)現(xiàn)，個(gè)人行為與生活方式因素對(duì)健康的影響占到60%，因此提高個(gè)人對(duì)疾病的了解，促進(jìn)個(gè)體的健康行為尤為重要。目前，健康行為的功能從早期預(yù)防疾病或發(fā)現(xiàn)疾病[2]，演進(jìn)到恢復(fù)疾病、促進(jìn)和維持健康等方面[3]，其重要性越來(lái)越受到各界重視?；诮】敌袨榈母拍?，在促進(jìn)健康行為的研究中形成了多種健康行為改變理論，預(yù)先適應(yīng)過(guò)程模型(precaution adoption process model，PAPM)是其中之一。該模型是20世紀(jì)90年代初由美國(guó)羅格斯大學(xué)Weinstein和Sandman等創(chuàng)立的行為改變階段性理論[4]。PAPM在以往階段模型基礎(chǔ)上深入研究發(fā)展，強(qiáng)調(diào)人們行動(dòng)信念的重要性，并重視人們行為的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。近年來(lái)，該模型已被廣泛應(yīng)用于促進(jìn)健康行為的相關(guān)研究中，可有效促進(jìn)人們采取健康行為，目前在國(guó)際上的應(yīng)用十分普遍，但國(guó)內(nèi)還未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本文綜述PAPM的概念、內(nèi)容及其近年來(lái)應(yīng)用于健康行為改變的研究進(jìn)展，以期為國(guó)內(nèi)學(xué)者研究人們健康行為時(shí)提供新的視角。

1 PAPM概念提出及演變

1988年Weinstein[5]指出,當(dāng)時(shí)階段性相關(guān)理論存在的局限性，即忽視階段進(jìn)程特點(diǎn)，認(rèn)為影響各階段間的變量是固定不變的；他提出行為改變是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，在不同階段人們行動(dòng)的信念和意向不同，并試圖發(fā)展一種新的理論模型以適應(yīng)人們的行為變化過(guò)程。1992年Weinstein等[6]在前期研究的基礎(chǔ)上，構(gòu)建并形成PAPM理論，該理論包括行為改變的7個(gè)階段，涉及人們從缺乏行動(dòng)意識(shí)到采取健康行為的全過(guò)程，以及人們從一個(gè)階段轉(zhuǎn)向下一個(gè)階段的影響因素；在每個(gè)階段，推動(dòng)人們更接近行動(dòng)所需的信息和干預(yù)措施的類型各不相同，研究者可利用有效信息以適應(yīng)不同人群的需求[7]。此外，Weinstein等[6]指出，采取新的預(yù)防措施或停止危險(xiǎn)行為需要經(jīng)過(guò)有意識(shí)地思考，PAPM不適用于習(xí)慣性的行為模式，如鍛煉和飲食；而適用于很少意識(shí)到健康問(wèn)題的行為。PAPM可以幫助識(shí)別出那些完全沒(méi)有意識(shí)到問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)的人，并有助于衛(wèi)生專業(yè)人員設(shè)計(jì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。

2 PAPM內(nèi)涵及要素

2.1 PAPM各階段解釋 PAPM基于行為改變階段動(dòng)態(tài)變化的觀點(diǎn)，將個(gè)人行為變化劃分為7個(gè)階段[8]。階段1即無(wú)意識(shí)階段，指人們完全沒(méi)有意識(shí)到危險(xiǎn)或潛在的健康問(wèn)題。階段2即未參與階段，人們意識(shí)到問(wèn)題存在但從未考慮過(guò)采取健康的行動(dòng)。階段3為未決定階段，人們已考慮過(guò)健康行為但尚未決定是否行動(dòng)。從階段3開(kāi)始，人們面臨兩種選擇：決定不對(duì)問(wèn)題采取行動(dòng)，則停留在階段4；決定采取行動(dòng)去解決問(wèn)題，將進(jìn)入階段5。階段6為行動(dòng)階段，人們采取具體的措施方法應(yīng)對(duì)潛在的健康問(wèn)題。階段7為維持階段，人們接受健康行為并隨著時(shí)間的推移繼續(xù)保持該行為[4]。

2.2 PAPM各階段特征 PAPM的階段1顯示，當(dāng)人們不具有疾病相關(guān)的危險(xiǎn)意識(shí)時(shí)，很難采取促進(jìn)健康行為的相應(yīng)措施，以預(yù)防疾病的發(fā)生[4]。階段2顯示，人們具有危險(xiǎn)意識(shí)后不一定會(huì)采取相應(yīng)的健康行為，當(dāng)人們認(rèn)為疾病與自己無(wú)關(guān)時(shí)，通常也不會(huì)有任何的反應(yīng)。處于階段3時(shí)，人們的行為決策表明，行為改變并非一直向前發(fā)展，人們行為可不再變化甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)。此外，PAPM指出區(qū)分處于第2、3階段的人們十分重要，因?yàn)槭谷藗円庾R(shí)到自身危險(xiǎn)和讓其接受健康行為干預(yù)所需的溝通方式不同；有研究發(fā)現(xiàn)社交媒體在以上兩階段的進(jìn)展中發(fā)揮較大的作用，具有健康促進(jìn)的效應(yīng)[9]。第5、6階段分別為做出行動(dòng)決定和正式行動(dòng)階段。研究[10]表明，在決定行動(dòng)和實(shí)現(xiàn)之間存在著重大差距，幫助人們制定具體的實(shí)施計(jì)劃可減少障礙。Kwasnicka等[11]認(rèn)為，動(dòng)機(jī)是意志行為的驅(qū)動(dòng)力，有助于確定優(yōu)先事項(xiàng)和分配資源。PAPM的階段7是強(qiáng)調(diào)直接和積極的情感結(jié)果，更有利于行為的持續(xù)。

3 PAPM應(yīng)用于健康行為改變的進(jìn)展

3.1 改變健康危險(xiǎn)行為 健康危險(xiǎn)行為是指不利于自身和他人健康的一組行為[12]?；赑APM設(shè)計(jì)干預(yù)措施能提高公眾的安全意識(shí)，有效改變健康危險(xiǎn)行為。Aleksejuniene等[13]對(duì)青少年的口腔牙菌斑問(wèn)題進(jìn)行研究，通過(guò)面對(duì)面訪談評(píng)估青少年所處的PAPM階段，對(duì)處于1～4階段的青少年進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)。結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的牙科指導(dǎo)相比，12個(gè)月后PAPM組中清潔牙齒的面積百分比從61%提高到76%。Ezendam等[14]在PAPM和計(jì)劃行為理論的基礎(chǔ)上，利用計(jì)算機(jī)開(kāi)發(fā)改善青少年能量攝入平衡的干預(yù)方案，對(duì)處于PAPM早期階段的學(xué)生側(cè)重于態(tài)度轉(zhuǎn)變，后期階段更側(cè)重于行為控制；2年后隨訪結(jié)果顯示,該技術(shù)有助于青少年建立積極的健康態(tài)度，控制青少年體重增加并促進(jìn)其營(yíng)養(yǎng)均衡。針對(duì)兒童和青少年的研究已顯示出PAPM在改變健康危險(xiǎn)行為方面的作用，現(xiàn)行研究缺乏對(duì)中青年及老年人群的健康行為探索，未來(lái)學(xué)者可擴(kuò)大研究人群及健康危險(xiǎn)行為審查范圍，深入推廣驗(yàn)證該理論的可行性。

3.2 促進(jìn)健康行為 健康行為包括預(yù)防性健康行為、疾病行為和病態(tài)行為三類，即個(gè)人從患病前預(yù)防到患病后康復(fù)所采取的活動(dòng)均為尋求健康的行為[15]。個(gè)體為預(yù)防疾病、保持自身健康，將會(huì)轉(zhuǎn)變健康行為模式或習(xí)慣，包括行為改變和心理意識(shí)轉(zhuǎn)變[16]。國(guó)外學(xué)者以PAPM為框架設(shè)計(jì)干預(yù)方案，應(yīng)用于疾病預(yù)防、癌癥篩查、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)等各個(gè)方面。

3.2.1 疾病預(yù)防 Blalock等[17]應(yīng)用PAPM以提高女性對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防意識(shí)，研究發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單的書(shū)面教育材料可以提高女性鈣攝入的知識(shí)和信念，但對(duì)其行為改變不明顯且與所處的PAPM階段無(wú)關(guān)，原因可能為鍛煉是一種需長(zhǎng)期堅(jiān)持的行為，短期內(nèi)很難看到運(yùn)動(dòng)效果。此后，通過(guò)評(píng)估針對(duì)性的教育措施和非針對(duì)性的教育措施及社區(qū)干預(yù)對(duì)女性鈣攝入量和運(yùn)動(dòng)水平的影響，研究者發(fā)現(xiàn)針對(duì)性的教育措施可以提高處于4～6階段女性的鈣攝入量，且可以阻止行動(dòng)階段鈣量足夠的女性繼續(xù)攝入[18]。以上研究結(jié)果證明，PAPM可有效促進(jìn)人們對(duì)健康行為相關(guān)知識(shí)的了解和應(yīng)用程度，但在促進(jìn)健康行為改變方面，仍需探索研究。

3.2.2 癌癥篩查 PAPM在指導(dǎo)居民癌癥篩查方面起到了重要作用。伊朗學(xué)者以PAPM為依據(jù)，促進(jìn)農(nóng)村女性進(jìn)行宮頸涂片篩查的研究[19-20]，助產(chǎn)士為處于階段1.2的女性舉辦知識(shí)培訓(xùn)，提升階段3女性的風(fēng)險(xiǎn)感知及興趣培養(yǎng)；為不參與涂片的女性提供癌癥知識(shí)手冊(cè)，指導(dǎo)行動(dòng)階段女性方法操作；提高了女性參與宮頸篩查的意愿，為衛(wèi)生保健人員提供了可操作的實(shí)施方案。有學(xué)者[21]將預(yù)防性健康模型與PAPM結(jié)合，根據(jù)人們?cè)陬A(yù)防性健康模型中的反應(yīng)區(qū)分其所處的PAPM階段，設(shè)計(jì)基于網(wǎng)絡(luò)或文檔的針對(duì)所處階段或非針對(duì)性的健康教育信息，結(jié)果顯示，接受針對(duì)性的結(jié)直腸癌篩查知識(shí)教育的小組疾病感知更敏銳，篩查態(tài)度更積極。該項(xiàng)干預(yù)促進(jìn)了研究對(duì)象知識(shí)、態(tài)度和信念的提高，但在行為方面提高效果不明顯，原因可能是在干預(yù)過(guò)程中忽視了研究對(duì)象的行為動(dòng)機(jī)，且未提供進(jìn)一步的技術(shù)支持，有待于進(jìn)一步的實(shí)踐探索。

3.2.3 風(fēng)險(xiǎn)防護(hù) PAPM最先被Weinstein等[22]應(yīng)用于針對(duì)家庭中氡氣的篩查。為了提高人們防范災(zāi)難的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，有學(xué)者運(yùn)用PAPM進(jìn)行災(zāi)難教育培訓(xùn)[23]，通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生工作者進(jìn)行災(zāi)難信息宣教[24]，人們應(yīng)對(duì)突發(fā)災(zāi)難事件的能力得到提高。此外，基于PAPM的預(yù)防措施和健康教育在促進(jìn)父母的兒童防曬知識(shí)[25]，提高經(jīng)前綜合征青少年放松的適應(yīng)行為[26]，指導(dǎo)腿部潰瘍患者堅(jiān)持按壓療法和健康的生活方式[27]，激勵(lì)卵巢癌患者接受遺傳咨詢[28]等方面均有良好的效果和促進(jìn)作用。

4 思考和展望

預(yù)先適應(yīng)過(guò)程模型作為心理學(xué)上的重點(diǎn)模型，有助于描述個(gè)人如何做出新的決定，以及如何將決定轉(zhuǎn)化為行動(dòng)。在PAPM的每個(gè)階段設(shè)置對(duì)應(yīng)的簡(jiǎn)單問(wèn)答，通過(guò)人們的回答評(píng)估其所處的階段，簡(jiǎn)單易行。與大多數(shù)其他健康行為理論一樣，PAPM適用于單一選擇的健康行為，但當(dāng)健康行為改變困難或個(gè)體改變意愿較低時(shí)，研究者可根據(jù)個(gè)體所處的PAPM階段進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。PAPM是一種較新的理論模型，因此其理論架構(gòu)仍存在不足，需要不斷完善和發(fā)展。

目前，該模型正處于發(fā)展階段，未確定影響階段進(jìn)展的障礙因素，也沒(méi)有形成促進(jìn)階段進(jìn)展的干預(yù)流程。近些年有大量研究對(duì)影響階段進(jìn)展的變量進(jìn)行了探索，發(fā)現(xiàn)各階段的中間點(diǎn)由個(gè)體自身的健康信念，如感知敏感度、自我效能、知識(shí)水平等沿著PAPM的階段向前移動(dòng)。此外，與面向全人群的標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)相比，基于階段的干預(yù)成本較高，也更耗費(fèi)資源。PAPM已在多種健康行為的促進(jìn)中取得一定效果，為推動(dòng)該理論模型發(fā)展成熟，應(yīng)持更開(kāi)放的態(tài)度，更廣闊的研究視野，運(yùn)用更靈活的研究方法對(duì)健康行為進(jìn)行研究；同時(shí)，應(yīng)不斷完善豐富模型內(nèi)容，為干預(yù)措施的制定提供具體可行的指導(dǎo)規(guī)范，擴(kuò)大該模型知曉度及實(shí)踐范圍，包括個(gè)體、家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至政府職能部門(mén)，進(jìn)而創(chuàng)造更大的社會(huì)價(jià)值。