郝玉芳, 王 斗, 費(fèi)宇彤, 晏利姣, 李學(xué)靖, 張小艷,叢 雪, 曲 暢, 周雅靜, 彭 可

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 北京中醫(yī)藥大學(xué)循證護(hù)理研究中心 JBI 循證護(hù)理卓越合作中心加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會最佳實(shí)踐指南研究中心, 北京, 102488;2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)國際循證中醫(yī)藥研究院 北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心 北京GRADE中心, 北京, 102488)

澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心提出：證據(jù)總結(jié)是基于結(jié)構(gòu)化文獻(xiàn)檢索和篩選衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫所總結(jié)的健康保健干預(yù)措施，它們把重點(diǎn)放在研究證據(jù)的特征、臨床重要結(jié)論和最佳實(shí)踐建議上[1]。針對特定循證問題的證據(jù)總結(jié)為臨床提供了科學(xué)依據(jù)，幫助醫(yī)護(hù)人員科學(xué)決策，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在當(dāng)前疫情緊急狀態(tài)下，證據(jù)總結(jié)的作用尤為凸顯，但由于疫情突發(fā)，受時間、證據(jù)數(shù)量、證據(jù)質(zhì)量等因素的限制，也給證據(jù)總結(jié)的制作帶來了挑戰(zhàn)。因而，在此對疫情緊急狀態(tài)下，護(hù)理證據(jù)總結(jié)類稿件存在的問題進(jìn)行分析并提出合理的對策。

1 問題一：循證問題范圍過于寬泛

1.1 問題分析

選擇適宜的循證問題是制作好的證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)，受證據(jù)總結(jié)的篇幅、制作團(tuán)隊的時間和人力限制，所選循證問題的范圍越寬泛，檢全率可能會越低，總結(jié)出的證據(jù)可能越粗糙，對臨床的指導(dǎo)作用越弱。例如，“防控新型冠狀病毒肺炎護(hù)理管理策略的最佳證據(jù)總結(jié)”此類循證問題就過于寬泛。

1.2 對策

建議循證問題的選擇應(yīng)緊密貼合一線臨床工作人員的需求，需求的獲取可以直接來自于臨床工作人員的主訴和討論，也可以來自于各大新聞媒體的報道、現(xiàn)況調(diào)查研究[2]等，結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)的情況，循證問題應(yīng)盡量清晰、具體[3],如問題可以是“針對新冠肺炎重癥患者誤吸風(fēng)險的識別與管理?！?/p>

2 問題二: 證據(jù)總結(jié)團(tuán)隊角色不完整

2.1 問題分析

無論是循證問題的確立、證據(jù)的評價抑或推薦強(qiáng)度的制定等都離不開研究人員、臨床專家、方法學(xué)專家的共同參與，角色缺一不可，例如，學(xué)院制定的證據(jù)總結(jié)常常遺漏臨床專家，醫(yī)院制定的證據(jù)總結(jié)常常遺漏方法學(xué)專家。

2.2 對策

建議組建完整的證據(jù)總結(jié)團(tuán)隊，至少包括研究人員、臨床專家和方法學(xué)把控人員[4]。

3 問題三：文獻(xiàn)類型標(biāo)注不明確

3.1 問題分析

國內(nèi)外為了應(yīng)對疫情防控，緊急發(fā)布了一系列指導(dǎo)性文件，這些指導(dǎo)性文獻(xiàn)多為專家共識/經(jīng)驗，例如：四川大學(xué)華西醫(yī)院出版的《新冠肺炎防控醫(yī)院護(hù)理工作指南》[5]，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[6]，或基于相關(guān)指南的改編[7]，尚未發(fā)現(xiàn)基于直接證據(jù)的循證指南。因而，部分“指南”實(shí)為“共識指南”或“專家共識”。

3.2 對策

建議在標(biāo)注時應(yīng)根據(jù)實(shí)際內(nèi)容明確分類，是“共識指南”還是“循證指南”，而不是一概而論寫為“指南”。

4 問題四: 證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果不客觀

4.1 問題分析

基于問題三，若使用指南評價工具AGREEⅡ[8]評價共識指南時，其“嚴(yán)謹(jǐn)性”領(lǐng)域得分必然較低，基于制定指南的時間緊迫，“應(yīng)用性”等領(lǐng)域的得分可能也會有所下降，但部分證據(jù)總結(jié)稿件在相關(guān)領(lǐng)域的評分顯然不客觀。

4.2 對策

建議“共識指南”既可以使用AGREEⅡ評價，也可以使用專家共識的評價工具[9]進(jìn)行評價，應(yīng)客觀呈現(xiàn)證據(jù)的評價結(jié)果，對于評分較低的領(lǐng)域說明當(dāng)前的局限性即可。

5 問題五: 推薦意見的納入排除標(biāo)準(zhǔn)不明確

5.1 問題分析

證據(jù)需要有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，這點(diǎn)大多數(shù)證據(jù)總結(jié)都做的很好，但推薦意見的納入標(biāo)準(zhǔn)卻常常被忽視，通常情況下會納入多部指南或?qū)＜夜沧R等證據(jù)，然而指南的內(nèi)容眾多，是如何從中挑選符合循證問題的推薦意見的？依據(jù)是什么？此處需確立一個標(biāo)準(zhǔn)。

5.2 對策

建議設(shè)立明確的推薦意見的納入排除標(biāo)準(zhǔn)[4]，嚴(yán)格根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選推薦意見，納入的推薦意見需符合有切實(shí)的臨床意義、可操作、適用于護(hù)理工作范疇等特性。

6 問題六：證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度的確立過程不透明

6.1 問題分析

許多證據(jù)總結(jié)的制作團(tuán)隊使用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[10]自行確立了證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度，卻沒有對此提出任何的依據(jù)和說明，只呈現(xiàn)一個結(jié)果，其可信度大打折扣。例如，同樣是基于Level 5的證據(jù)，推薦強(qiáng)度有A、有B，卻未說明是如何進(jìn)行判斷的。

6.2 對策

若證據(jù)本身有證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度，建議保留原本的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度，若沒有，在疫情的緊急狀態(tài)下，可選擇標(biāo)明出處即可。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)等級和推薦強(qiáng)度的劃分需要組建包括臨床專家、方法學(xué)專家、甚至患者代表等在內(nèi)的評價小組，需要充分的時間、資源、人員和循證知識的支持[11]，若證據(jù)總結(jié)團(tuán)隊有充分的條件自行制定證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度，應(yīng)給出判斷的依據(jù)，使制定過程透明化。

7 小結(jié)

適宜的選題和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹谱髁鞒淌亲C據(jù)總結(jié)質(zhì)量的保障。在COVID-19疫情緊急狀態(tài)下，證據(jù)總結(jié)的制作面臨著證據(jù)缺乏、質(zhì)量不高等多因素問題，我們必須在遵循其制作原則的條件下，探索合理的解決阻礙的方法，適當(dāng)放寬內(nèi)容限制，客觀正視當(dāng)下的局限性，在有限的條件下，為臨床工作者和廣大社會居民提供疫情防護(hù)與診治的可靠依據(jù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。