付立，常艷琴，陳麗珊，李麗

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 護理處，上海 200438；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝外三科)

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒感染的肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)患者。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類患者，且該病傳染性強、傳播速度快、傳播范圍廣。2020年1月31日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布，中國疫情構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。目前，軍內(nèi)外多家醫(yī)院的醫(yī)護人員陸續(xù)馳援武漢。但由于缺乏針對個人防護裝備(personal protective equipment，PPE)使用的培訓(xùn)，加之防護物資缺乏、疫情傳染性強、臨時改建隔離病房不規(guī)范等原因，使得醫(yī)護人員處于危險之中[2]。PPE是醫(yī)護人員的重要保護屏障，可減少因暴露導(dǎo)致的高感染率，在隔離防護、降低醫(yī)院感染率中起著重要作用。而醫(yī)護人員熟練掌握PPE的規(guī)范穿脫流程是預(yù)防感染的最有效措施[3-5]。筆者2015年赴利比里亞中國埃博拉治療中心(China-Ebola Treatment Unit)工作2個月，結(jié)合NCP特點，對整個穿脫PPE流程的關(guān)鍵步驟進行進一步的梳理和總結(jié)，培訓(xùn)并規(guī)范全院醫(yī)護人員(包括馳援武漢的所有隊員)PPE穿脫操作，效果顯著，現(xiàn)匯報如下：

1 個人防護裝備穿脫流程

1.1 穿戴PPE 在穿衣1間完成分體衣、一次性帽子、醫(yī)用防護口罩(N95及以上)、丁腈手套(第一層)、一次性連體防護服、系帶式外科口罩、護目鏡、乳膠手套(第二層)、靴子等的穿戴；穿衣2間完成防護面屏、隔離衣、乳膠手套(第三層)和靴套的穿戴。穿衣間應(yīng)有落地穿衣鏡，并張貼醒目的穿戴流程，以方便醫(yī)護人員按照流程執(zhí)行。

1.1.1 戴醫(yī)用防護口罩的關(guān)鍵點 在NCP感染防控工作中，應(yīng)選用無呼吸閥的醫(yī)用防護口罩，有條件者在戴口罩之前將薄層水膠體敷料貼在口罩上緣壓住臉的部位，以預(yù)防壓瘡。如選用系帶式防護口罩，佩戴時先套下系帶至頸部，最好將帶子放在帽子外層，再套上系帶至頭頂，不要壓住耳朵，然后整理兩個系帶平整不扭曲；之后按壓鼻夾，讓鼻夾塑型成自己鼻子的形狀；在鼻夾按壓好之后，不斷進行調(diào)整，并且進行呼吸測試，看口罩是否存在漏氣或阻礙呼吸的情況。

1.1.2 穿一次性連體防護服的關(guān)鍵點 最好選用連腳式防護服。選取適合尺碼的防護服，并檢查是否完好；穿防護服時不能拖地，如兩人操作可相互幫助，一人操作時最好有凳子可坐；穿好之后一定要將拉鏈拉到底并鎖死，有粘膠條的地方需要小心粘緊、粘平；防護服的帽子要蓋住內(nèi)層的一次性帽子；穿好后蹲下抱膝以檢查是否有明顯漏氣。

1.1.3 戴防護眼鏡的關(guān)鍵點 選用全包裹式系帶護目鏡。眼鏡內(nèi)層涂抹除霧劑；眼鏡上緣要壓住防護服帽子下緣，眼鏡下緣要壓住口罩上緣；戴好后收緊系帶。

PPE全部穿好后一定要檢查是否全部符合要求，如有不適應(yīng)立即調(diào)整。穿戴整齊后，醫(yī)護人員方可進入病房展開工作。每接觸一名患者，醫(yī)護人員需要在走廊內(nèi)用含75%乙醇的速干手消毒液消毒手套，更換手套后再接觸下一名患者。

1.2 脫卸PPE 完成工作后，醫(yī)護人員進入脫衣1間和脫衣2間進行PPE規(guī)范脫卸。每脫卸一件必須洗手一次。七步洗手法洗手時，必須每個動作到位且不少于6次，脫卸后的衣物清潔面朝外放置。

1.2.1 脫手套的關(guān)鍵點 在病區(qū)洗手后，脫第一層乳膠手套。手套在經(jīng)過快速手消毒液洗后變得比較澀，宜采用4步脫手套法。第1步：右手拇指、示指捏住左手手套手腕部的污染面輕輕拉至大拇指上套??；第2步：左手拇指插入右手手套腕部內(nèi)面挑起套入右手拇指；第3步：右手拇指插入左手手掌內(nèi)側(cè)，將手套內(nèi)面翻出并全部拉出，拉出的手套握于右側(cè)手掌中；第4步：左手拇指插入右手手掌內(nèi)側(cè)，將手套內(nèi)面翻出并包住左手手套。這樣操作使污染面完全被覆蓋，從而降低受污染的可能性。脫手套時動作要輕柔，切勿用力拉扯，否則易導(dǎo)致手套表面污染物飛濺，從而增加醫(yī)護人員感染的概率。

1.2.2 互相噴灑的關(guān)鍵點 從病房走到脫衣1間，醫(yī)護人員的隔離衣和靴套都是污染的，因此需要一人進入大盆內(nèi)，另一人用噴霧器對其進行全身消毒液噴灑。噴灑的關(guān)鍵點在于：(1)NCP防控方案規(guī)定，表面用1000 mg/L 的含氯消毒液或500 mg/L 的二氧化氯消毒劑進行噴灑[6]。盡管醫(yī)護人員全副武裝，但噴灑時還是容易對其眼睛和呼吸道造成損傷，所以噴灑前醫(yī)護人員一定要先深吸一口氣，屏氣，待身體前面噴灑完畢后再吸氣。(2)噴灑者一定要按照從上到下、從左到右、從頭到腳的順序，認真噴灑每個部位，基本要求隔離衣和靴套都被消毒劑浸濕。

1.2.3 脫隔離衣的關(guān)鍵點 隔離衣質(zhì)地比較硬，又是身體的最外層防護，所以污染程度是除了手部、靴套之外最嚴(yán)重的。脫隔離衣的關(guān)鍵點：(1)兩個人互相幫助，A用卵圓鉗為B將腰部的活結(jié)拉開，再夾住隔離衣外層將其輕輕打開，另一只手將B頸部的粘扣解開。B站立不動，A走到B的前方，將卵圓鉗向后遞給B，注意兩者手部不能接觸，B用同樣方法為A解開隔離衣。(2)脫隔離衣時，兩人要間隔一定距離；必須注意使自己的整個身體前傾彎腰；左右手分別在兩側(cè)肩部慢慢下拉隔離衣，然后邊拉邊卷，卷隔離衣時手臂伸直使隔離衣與自己的身體有一定的距離；注意手套盡量不要同時被脫下；隔離衣的下擺有可能污染，卷到3/4時要停止動作，輕輕地將其放入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。

1.2.4 脫靴套的關(guān)鍵點 靴套是直接與病房地面接觸的，所以靴套是最臟的部分。除了噴灑時需要完全噴濕外，脫靴套的關(guān)鍵點：(1)脫靴套前，采取工字步，一腳在前一腳在后，盡量距離拉開一些，以防左右靴套相互污染。(2)采用“內(nèi)脫法”脫靴套，兩只手拉住靴套頂端把靴套的內(nèi)面向外翻轉(zhuǎn)，邊脫邊卷，盡量不碰到靴套的外面和內(nèi)層分體衣。(3)靴套脫到腳跟處先將腳后跟抬起，脫下靴套至腳中部，再將腳尖抬起，完全脫下一只靴套。(4)在脫第二只靴套之前必須再次洗手，因為手在脫卸過程中被污染的可能性大。

1.2.5 脫面屏和脫護目鏡的關(guān)鍵點 面屏、護目鏡可以有效地減少患者嘔吐物等體液對醫(yī)護人員面部、眼睛的污染。脫面屏的關(guān)鍵點：手消毒后單手操作，一只手舉到頭的正后位置，輕輕向前拉起松緊帶；同時雙眼緊閉，慢慢將其取下后置于一次性使用物品垃圾筐內(nèi)。脫護目鏡的關(guān)鍵點：在隔離病房工作時間長，大量出汗是最常見的問題，汗水會順著臉頰淌下來。脫防護眼鏡時要小心，動作輕柔，低頭雙眼緊閉，以防眼鏡周邊的汗水濺入眼睛。雙手自頭部后方拉住松緊帶撐大，將護目鏡輕輕取下放入有消毒溶液的浸泡桶內(nèi)。

1.2.6 脫一次性連體防護服的關(guān)鍵點 進入脫衣2間時說明污染程度較1間顯著減輕，最重要的是規(guī)范脫下連體防護服。關(guān)鍵點在于：(1)身體前傾，將拉鏈拉下至腰部，雙手過肩并握住帽頂兩側(cè)上拉(頭略低)并外翻帽子；(2)雙手從后背開始慢慢下拉防護服，露出肩部后，邊拉邊卷，尤其注意不要讓雙手露在衣服外面，側(cè)身從鏡子中觀察自己的操作是否合格。(3)衣服卷過臀部后，雙手從后面轉(zhuǎn)向側(cè)面及前面，邊往下拉防護服邊卷褲子，卷到腳后跟時，一只腳脫出，再脫出另一只腳。

1.2.7 脫醫(yī)用防護口罩的關(guān)鍵點 脫防護口罩時需要低頭，雙手先將頸部的帶子輕輕向上拉過頭部，再雙手將頭頂部的帶子撐大輕輕向前拉下，整個過程注意緊閉雙眼，以防口罩翻轉(zhuǎn)污染眼睛。如果確實污染臉部，立即進入更衣間用消毒肥皂徹底清洗。

2 結(jié)果

PPE穿脫流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)描述明確、具體，受訓(xùn)隊員容易掌握。2020年1月24日，我單位第一批醫(yī)療隊臨危受命，因時間緊，培訓(xùn)老師將這些關(guān)鍵點邊演示邊講解，隊員錄像自行學(xué)習(xí)，每人僅穿脫一遍，赴武漢展開工作前練習(xí)1 d，工作后邊實踐邊體會，反映和落實較好。自1月25日起，本單位組織對所有文職護士、護士長進行穿脫PPE培訓(xùn)，已完成培訓(xùn)115人，人均培訓(xùn)時間為24 h，操作次數(shù)為5～7遍，考核平均分為81.5分，要點掌握較好。我單位預(yù)備醫(yī)療隊24人，培訓(xùn)時間為64 h，考核平均分為94.3分，基本熟練掌握PPE穿脫流程和關(guān)鍵點。

3 討論

3.1 提高PPE穿脫重要性的認知 在所有烈性傳染病的救治過程中，醫(yī)護人員是感染風(fēng)險最高的人群。有報道[7]顯示，2014～2015年，塞拉利昂地區(qū)的國際醫(yī)護人員埃博拉病毒感染率為29%～58%。因此，必須加強所有從事烈性傳染病救治的醫(yī)護人員對PPE規(guī)范穿脫重要性的教育。明確每個醫(yī)護團隊就是一個戰(zhàn)斗集體，避免因個別隊員感染導(dǎo)致整個團隊被隔離的問題產(chǎn)生，從而降低非戰(zhàn)斗減員。

3.2 嚴(yán)格PPE穿脫流程的訓(xùn)練 PPE穿脫過程非常繁瑣，其中許多關(guān)鍵點與醫(yī)護人員日常培養(yǎng)起來的無菌觀念恰恰相反。進入病房后意味著醫(yī)護人員身上可能存在感染，故脫卸過程比穿衣過程更重要、更復(fù)雜，些許的不規(guī)范可能就會導(dǎo)致污染。準(zhǔn)確而流利地完成PPE穿脫是參與NCP救治工作醫(yī)護人員必備的技能，故在有時間的情況下必須嚴(yán)格訓(xùn)練、考核，確保人人過關(guān)。

3.3 加強PPE穿脫過程的督查 十多樣的個人防護用品規(guī)范穿起來很費事；進入隔離病區(qū)后，護士每班工作4 h，有時一天要輪兩個班次，醫(yī)生每班工作4～6 h，長時間的使用PPE會導(dǎo)致醫(yī)護人員缺氧，從而出現(xiàn)頭疼、惡心、喘氣費力等癥狀。因此，醫(yī)護人員在下班時非常希望能夠盡快完成脫衣過程。一人操作容易失誤，故在穿脫過程中必須2人同時進行操作，相關(guān)協(xié)助、提醒、檢查。在穿衣、脫衣房間必須加裝監(jiān)控設(shè)備，由同樣經(jīng)過訓(xùn)練的醫(yī)護人員進行視頻督導(dǎo)。

在烈性傳染病爆發(fā)流行時，醫(yī)護人員只有保護好自己才能更好地救治患者，稍微過度的防護才能更好地保護醫(yī)護人員自身的安全，故防護物資一定要充足，醫(yī)護人員穿脫PPE流程一定要準(zhǔn)確熟練掌握，才能真正實現(xiàn)“打勝仗，零感染”的目標(biāo)。