冉茂彪 綜述，劉 川 審校

1.重慶市彭水苗族土家族自治縣人民醫(yī)院外四科(泌尿外科)，重慶 409600；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，通常分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，下尿路結(jié)石主要發(fā)生在尿道和膀胱處，上尿路結(jié)石主要發(fā)病部位為輸尿管和腎，其發(fā)病率明顯高于下尿路結(jié)石[1]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，無法滿足臨床治療的需求，近年來，輸尿管碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、腹腔鏡取石術(shù)(RUL)等微創(chuàng)術(shù)式逐漸廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中，各具療效[2-3]，本文就以上術(shù)式治療上尿路結(jié)石的進(jìn)展綜述如下。

1 URL治療上尿路結(jié)石

URL常用于ESWL定位困難或存在手術(shù)禁忌證的患者中[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，URL治療過程中應(yīng)用到的輸尿管鏡逐漸改進(jìn)，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，也提高了治療效果。URL治療設(shè)備中的鈥激光可有效定位并處理腎盞結(jié)石、扭曲輸尿管的嵌頓性結(jié)石，可減少輸尿管穿孔或斷裂及黏膜脫落等并發(fā)癥發(fā)生率，當(dāng)前URL主要用于治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是常見的術(shù)式之一，有高碎石效率、損傷小、安全性好等優(yōu)點(diǎn)。URL常用于治療輸尿管中下段結(jié)石，適合于體外碎石失敗，或無法進(jìn)行體外碎石者，可借助輸尿管硬鏡進(jìn)行治療，在治療上段結(jié)石時(shí)，結(jié)石易滑入腎盂，導(dǎo)致治療失敗，只能配合輸尿管硬鏡治療。鈥激光的軟組織穿透深度為0.4 mm，但是瞬間激光峰值功能可達(dá)到10 kW，在治療期間，可有效保證手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性，降低對黏膜的損傷，利用光熱效應(yīng)將結(jié)石氣化，進(jìn)一步擊碎細(xì)小顆粒，排出體外，對輸尿管上段結(jié)石效果良好[5]。

張學(xué)齊等[6]研究表明，URL在上尿路結(jié)石中一次碎石成功率為85.3%，總結(jié)石清除率為94.8%，腎上盞結(jié)石清除率為97.0%，輸尿管上端結(jié)石清除率為98.2%，腎盂結(jié)石清除率為96.3%，腎中盞結(jié)石清除率為94.1%，結(jié)石清除率明顯高于多腎盞結(jié)石(90.6%)及腎下盞結(jié)石(80.0%)。李中學(xué)等[7]研究將RUL、URL應(yīng)用于治療老年上尿路結(jié)石患者中，觀察對患者療效及應(yīng)激指標(biāo)的影響，發(fā)現(xiàn)RUL治療組結(jié)石取凈率(100.0%)明顯高于URL治療組(82.0%)，兩組白細(xì)胞介素-6、前列腺素E2在術(shù)后1、3、5 d均明顯高于術(shù)前，且RUL治療組在術(shù)后3 d白細(xì)胞介素-6、前列腺素E2水平分別為(9.19±1.18)、(175.56±8.55)pg/mL，均明顯低于URL治療組的(11.99±1.40)pg/mL、(275.53±11.95)pg/mL。

2 PCNL治療上尿路結(jié)石

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，PCNL治療范圍由之前的腎結(jié)石和上尿路結(jié)石逐漸擴(kuò)大到各種復(fù)雜結(jié)石[8]。PCNL適合于明顯腎積水2 cm以下的腎結(jié)石、部分輸尿管上段結(jié)石、2 cm以上的結(jié)石體外碎石無效者。

李燦永等[9]研究表明，PCNL治療上尿路結(jié)石患者有明顯療效，PCNL治療組術(shù)中出血量[(72.18±16.95)mL]明顯低于常規(guī)手術(shù)治療組[(153.26±32.15)mL]，且PCNL治療組手術(shù)時(shí)間[(70.86±24.18)min]明顯短于常規(guī)手術(shù)治療組[(108.75±32.16)min]，可能是因?yàn)槌Ｒ?guī)開放性手術(shù)治療上尿路結(jié)石會對腎臟造成較大創(chuàng)傷，擴(kuò)張通道過大，會引發(fā)并發(fā)癥。有研究表明，在傳統(tǒng)PCNL治療的基礎(chǔ)上，將F26～F36的腎鏡改進(jìn)后，縮小到F14～F16，并以F8/9型號的輸尿管軟鏡替代術(shù)中傳統(tǒng)的腎鏡，經(jīng)過手術(shù)通道進(jìn)入輸尿管上段后，采用氣壓彈道碎石進(jìn)行一期碎石，明顯提高了碎石成功率，并降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)是PCNL改進(jìn)后的方法，有研究表明，MPCNL治療組與PCNL治療組取石率分別為79.20%、87.30%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[12]，可能是腎盞過多導(dǎo)致;MPCNL治療組術(shù)中出血量[(55.8±48.2)mL]明顯少于PCNL治療組[(117.9±58.9)mL]，可能是因?yàn)閺椥暂斈蚬芨m合術(shù)中操作，擴(kuò)大手術(shù)操作范圍，可以處理到更大范圍內(nèi)的結(jié)石。

胡巖等[13]研究表明，PCNL聯(lián)合ESWL治療上尿路結(jié)石發(fā)現(xiàn)，11例患兒在經(jīng)過2次碎石后完全排出結(jié)石，且2次手術(shù)期間患兒無肉眼可見血尿及腹痛等癥狀，在Ⅱ期手術(shù)后尿常規(guī)恢復(fù)正常。邱兵勇[14]研究中比較PCNL與RUL兩種治療方式對上尿路結(jié)石患者血清及尿液炎性應(yīng)激指標(biāo)的影響中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩種治療方法均會導(dǎo)致患者血清及尿液白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、內(nèi)皮素等水平明顯升高，且PCNL治療組以上指標(biāo)水平均明顯低于RUL治療組。

3 ESWL治療上尿路結(jié)石

體外沖擊波碎石機(jī)是1980年在德國首次成功應(yīng)用在腎結(jié)石方面的術(shù)式，開啟了泌尿系結(jié)石治療由傳統(tǒng)手術(shù)治療邁向非手術(shù)治療的步伐，被認(rèn)為是治療腎結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，于1985年逐漸在我國推廣應(yīng)用，其治療原理是將體外沖擊波能量聚焦在體內(nèi)結(jié)石上，利用不同聲阻抗介質(zhì)中沖擊波的不同波長來逐漸剝離、擊碎結(jié)石，通過尿液排出。與傳統(tǒng)液電復(fù)式碎石機(jī)比較，體外沖擊波碎石機(jī)可明顯降低腎包膜下血腫及腎周感染的發(fā)生率，有能量少、損傷小等特點(diǎn)。ESWL的適應(yīng)證：直徑≤2 cm的腎盂結(jié)石、輸卵管各段結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、后尿道結(jié)石。

楊奕等[16]研究表明，ESWL治療上尿路結(jié)石療效明顯，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，并及時(shí)通過影像學(xué)檢查治療結(jié)果，臨床常采用B超對結(jié)石進(jìn)行定位。ESWL治療上尿路結(jié)石時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的結(jié)石位置進(jìn)行手術(shù)，通常選擇仰臥位治療，ESWL對機(jī)體的損傷程度與沖擊次數(shù)呈正比，因此次數(shù)越少，對腎臟的損傷程度越小。另外脂肪組織也會對治療產(chǎn)生影響，因此，臨床治療需根據(jù)患者肥胖程度選擇合適的沖擊波能量。有研究表明，直徑<1 cm的輸尿管中上段結(jié)石、腎盂結(jié)石及直徑<2 cm的腎中上盞結(jié)石療效明顯，但直徑<2 cm的結(jié)石不適合采用ESWL治療[17]。梁泰生等[18]研究表明，在采用ESWL治療上尿路結(jié)石時(shí)，聯(lián)合排石湯可明顯提高排石效率，并促進(jìn)血清半光氨酸蛋白酶抑制劑C及腎小球?yàn)V過率恢復(fù)到正常水平。

4 RUL治療上尿路結(jié)石

RUL治療適合無法進(jìn)行ESWL、URL治療或治療失敗的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石，RUL治療上尿路結(jié)石通常分為經(jīng)腹膜后或經(jīng)腹腔兩種途徑，經(jīng)腹腔治療雖空間大、解剖清晰，可在同一切口同時(shí)處理兩側(cè)輸尿管結(jié)石，但術(shù)中膿液及尿液會進(jìn)入腹腔，影響腹腔內(nèi)臟，易出現(xiàn)腸粘連，影響治療。經(jīng)腹膜后治療因操作空間小，較難建立氣腹，但更容易顯露輸尿管，可更精準(zhǔn)定位輸尿管結(jié)石，有利于手術(shù)分離、顯露腎臟及輸尿管，腹膜的隔離可明顯降低尿漏引起的腹膜炎，治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石適合采取經(jīng)腹膜后治療[19]。

林建生[20]研究中采用RUL與URL治療老年上尿路結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，URL治療組結(jié)石清除率(100.0%)明顯高于RUL治療組(82.5%);術(shù)后第1天兩組腫瘤壞死因子-α及超敏C反應(yīng)蛋白水平均明顯高于術(shù)前，URL治療組以上指標(biāo)分別為(2.73±0.54)、(17.82±3.52)mg/mL，均明顯低于RUL治療組的(3.92±0.64)、(28.63±5.45)mg/mL。

葉大勇等[21]研究中分析URL、MPCNL、ESWL微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石患者發(fā)現(xiàn)，URL及ESWL的手術(shù)成功率分別為93.0%、84.0%，明顯低于MPCNL的97.0%，3種治療方案患者心率在麻醉前、灌流后及術(shù)后均無明顯變化，URL治療組平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)灌流前分別為(11.2±0.8)、(0.42±0.12)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.58±0.19)KPa；MPCNL治療組灌流前MAP、CVP分別為(11.2±0.7)、(0.49±0.09)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.62±0.18)KPa；ESWL治療組灌流前MAP、CVP分別為(10.5±0.5)、(0.45±0.14)KPa，低于麻醉前的(11.4±0.5)、(0.61±0.22)KPa。URL、MPCNL、ESWL 3種微創(chuàng)治療麻醉前及灌流后Na+與Cl-差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但3組K+水平在術(shù)后分別為(3.4±0.5)、(3.4±0.4)、(3.4±0.5)mmol/L，均明顯低于麻醉前的(4.0±0.2)、(3.9±0.3)、(4.0±0.3)mmol/L，但3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。URL、MPCNL、ESWL 3種微創(chuàng)治療均可有效清除結(jié)石，但在血?dú)夥治雠c血流動力學(xué)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)已在多年來的演變中逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，為上尿路結(jié)石的治療取得了更有效的臨床治療術(shù)式，得益于醫(yī)療水平的提升、醫(yī)療器械的更新及經(jīng)驗(yàn)的積累。ESWL依舊是上尿路結(jié)石患者臨床首選微創(chuàng)治療方案，URL常用于ESWL定位困難或存在手術(shù)禁忌證的患者，輸尿管結(jié)石可選擇URL、URL聯(lián)合ESWL治療，PCNL通常用來治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石及腎結(jié)石，RUL治療適合無法進(jìn)行ESWL、URL治療或治療失敗的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，綜合患者耐受能力、體型等因素，選擇合理、科學(xué)的治療方案。