謝娟，章俊，黃艷春，楊美平，占萍

（江西省人民醫(yī)院皮膚科，南昌330006）

梅毒患者不斷增多， 臨床資料統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以神經(jīng)梅毒為主。 本研究旨在通過(guò)回顧分析我院2013年1 月至2018 年12 月住院神經(jīng)梅毒臨床資料，為臨床診斷提供參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共收集病例46 例，男35 例，女11例，男:女=3:1；年齡23-87 歲，平均55 歲，20-39 歲10 例（女1 例），40-59 歲27 例（女9 例），60-87 歲9 例（女1 例）；已婚35 例，未婚6 例，離異4 例，喪偶1 例；均江西籍。 對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及全身系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

1.2 梅毒血清學(xué)及HIV 檢測(cè) 非梅毒螺旋體抗體血清及腦脊液試驗(yàn)均選用快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）；梅毒螺旋體抗體（Anti-TP）及人類免疫缺陷病毒抗體（Anti-HIV）血清試驗(yàn)均選用化學(xué)發(fā)光法。

1.3 腦脊液常規(guī)及生化檢查 白細(xì)胞數(shù)正常參考值0-0.008×109/L， 生化總蛋白（TP） 正常參考值200-400mg/L, 葡萄糖 （GLU） 正常參考值2.8-4.4mmol/L，氯（Cl）正常參考值：120.0-130.0 mmol/L。

1.4 影像學(xué)檢查 CT 使用美國(guó)GE 公司CT660（型號(hào)Optima,產(chǎn)品序列號(hào)75856YC5）；MRI 使用西門子3.0T-Skyra ，對(duì)比劑馬根維顯（拜耳），15ml/瓶。

1.5 治療 均按性傳播疾病臨床診療指南[1]，2014 年版梅毒診療指南[2]推薦方案。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 根據(jù)2014 年版梅毒診療指南[2]，統(tǒng)計(jì)分析入組臨床病例共47 例，46 例符合神經(jīng)梅毒診 斷，1 例 剔 除。 45 例 來(lái) 自 神 經(jīng) 內(nèi) 科，1 例 來(lái) 自ICU。5 例有冶游史。46 例均無(wú)發(fā)熱，7 例有梅毒史（其中6 例病史4 個(gè)月-1 年余，已用芐星青霉素或鹽酸米諾環(huán)素，1 例10 多年前做眼手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)梅毒未治療）；39 例否認(rèn)梅毒病史， 入院篩查梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查明確診斷。 除1 例腦出血患者腦脊液外觀黃色， 其他患者腦脊液均外觀無(wú)色、清亮、無(wú)凝塊，抗酸染色未檢見抗酸桿菌，墨汁染色未檢見新型隱球菌。

2.2 臨床特征 神經(jīng)梅毒按病程和累及的組織部位分為早期包括無(wú)癥狀型、腦脊膜炎型、腦脊膜血管型；晚期包括麻痹性癡呆、脊髓癆及腦脊髓樹膠腫、視神經(jīng)梅毒。 近年有學(xué)者認(rèn)為早晚期神經(jīng)梅毒是疾病進(jìn)程形成的病譜，之間癥狀常有重疊，有二種以上分型同時(shí)存在而提出一種新的分型-混合型。

2.2.1 無(wú)癥狀型 1 例,女，25 歲。 因肥大性扁桃體炎手術(shù)檢查時(shí)血RPR1:64,會(huì)診建議轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科排查神經(jīng)梅毒。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性；血清Anti-TP 陽(yáng)性，HIV 陰性；腦脊液RPR1:4 陽(yáng)性、Anti-TP 陽(yáng)性、潘 氏 弱 陽(yáng) 性、 白 細(xì) 胞 數(shù)0.002、TP634、GLU3.0、CL124、頭顱MRI 平掃未見明顯異常。

2.2.2 腦膜炎型 1 例，女，49 歲。 4 個(gè)月前腎癌手術(shù)發(fā)現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性， 無(wú)明顯自覺癥狀，入院排查神經(jīng)梅毒。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查頸抵抗，閉目難立征，直線行走征陽(yáng)性，四肢肌張力增高，Brudizinski征陽(yáng)性。 血清RPR1:2 陽(yáng)性、Anti-TP 陽(yáng)性、HIV 陰性。 腦脊液RPR1:2 陽(yáng)性、Anti-TP 陽(yáng)性，腦脊液潘氏陽(yáng)性、白細(xì)胞數(shù)0.002、TP392、GLU3.6、CL125。頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)未見明顯異常。

2.2.3 腦脊膜血管型及混合型 24 例，男18 例，女6 例；年齡23-87 歲；伴HIV 感染2 例。 起病時(shí)間3h-1 年。 主要表現(xiàn)為神志不清、反應(yīng)遲鈍、語(yǔ)言障礙、視物不清、口角歪斜、肢體麻木、無(wú)力、震顫、頭痛、 頭昏、 大小便困難或失禁，1 例既往有癡呆現(xiàn)象。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查4 例有頸抵抗，1 例腦膜刺激征陽(yáng)性，部分有口角一側(cè)偏斜，一側(cè)額紋、鼻唇溝變淺，指鼻、快復(fù)輪替、跟-膝-脛、閉目難立、直線行走征陽(yáng)性，肢體針刺感覺減弱，肌張力偏高，肌力下降，一或雙側(cè)Kernining 征（+）、一側(cè)Babinski 征（+）、一側(cè)Gordon 征（+）、雙側(cè)Hoffmann 征（+）。 血清RPR 原液陽(yáng)性，1:64 陽(yáng)性21 例、陰性1 例；Anti-TP 均陽(yáng)性，HIV 均陰性； 腦脊液RPR1:2-1:8 陽(yáng)性9 例,陰性13 例，Anti-TP 均陽(yáng)性，腦脊液潘氏陽(yáng)性15 例、 白細(xì)胞數(shù)0.000-0.004 4 例、0.005-0.18 18 例，TP370-490 6 例、500-1635 16 例，GlU、Cl-同時(shí)降低2 例，Glu 升高1 例。 頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)提示部份病例基底節(jié)、額葉、顳葉、橋腦、大腦半球急性亞急性慢性梗塞、缺血灶、軟化灶、腔梗，1 例雙側(cè)顳葉異常信號(hào)（考慮感染性病變所致）并梗阻性腦積水，1 例腦內(nèi)多發(fā)腔梗、腦萎縮、枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。 頭顱CT1 例提示腦動(dòng)脈硬化、閉塞、狹窄、多發(fā)腔梗、基底節(jié)出血破入腦室系統(tǒng)并積水。 5 例表現(xiàn)頭痛頭暈癥狀為主的影像學(xué)未見明顯異常。

伴HIV 感染2 例。例1,男，23 歲。 癥狀為雙下肢無(wú)力、大小便困難伴視物不清21d。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：口齒欠清，右額紋、鼻唇溝淺，雙側(cè)上、中、下腹壁反射減弱，雙側(cè)腱反射（++++），雙下肢肌力近端3 級(jí)、遠(yuǎn)端2 級(jí)，雙側(cè)Kernining 征（+），雙側(cè)Babinski 征（+）。 血RPR 陰性，Anti-TP 陽(yáng)性；醫(yī)院Anti-HIV 初篩陽(yáng)性，市疾控中心HIV-1 抗體確診陽(yáng)性；腦脊液RPR 陰性，Anti-TP 陽(yáng)性； 腦脊液潘氏陽(yáng)性， 白細(xì)胞數(shù)0.04，TP1415，GLU2.6、Cl-129， 壓力210mmH20。 頭顱MRI 平掃：腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)強(qiáng)化信號(hào)影及部分軟腦膜增厚、 強(qiáng)化 （腦膜腦炎可能）；頸、胸、腰椎MRI 平掃提示：腦干、小腦腳及頸、胸髓腫脹、信號(hào)增強(qiáng)（感染性病變可能性大）；肌電圖提示：左下肢體感誘發(fā)電位示中樞性損害、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位中樞損害、 雙側(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位中樞性損害；腦電圖不正常。例2,男，28 歲。癥狀為左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清、右后枕部疼痛10h。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗，左鼻唇溝消失，伸舌稍左偏，左上肢腱反射（++++），左上下肢肌力（3+至5-級(jí)），左側(cè)Kernining 征（+）。 血RPR1:8 陽(yáng)性，Anti-TP 陽(yáng)性；醫(yī)院Anti-HIV 初篩陽(yáng)性，市疾控中心HIV-1 抗體確診陽(yáng)性； 腦脊液RPR 原液陽(yáng)性，Anti-TP 陽(yáng)性；腦脊液潘氏陽(yáng)性，白細(xì)胞數(shù)0.04，TP1151，GLU1.8、CL127。 頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)+MRA+MRV：⑴雙側(cè)基底節(jié)區(qū)急性梗塞； ⑵軟腦膜增厚、 強(qiáng)化 （腦膜炎）；⑶腦內(nèi)少量缺血灶；⑷腦動(dòng)脈硬化⑸MRV 未見明顯異常。

2.2.4 麻痹癡呆型12 例 男11 例， 女1 例； 年齡31-68 歲。 發(fā)病時(shí)間2 個(gè)月-2 年，記憶力、認(rèn)知力、理解力下降，性格改變，反應(yīng)遲鈍，淡漠呆滯，易怒，妄想，語(yǔ)言混亂，口齒不清，自傷，生活不能自理，行為幼稚。 精神分裂癥表現(xiàn)伴癲癇1 例。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：10 例計(jì)算力、記憶力、理解力、定向力粗測(cè)下降，2 例正常；7 例生理征存在、病理征陰性；3例雙側(cè)Kernining 征 （+）；1 例左側(cè)Kernining 征（+）；1 例右側(cè)Hoffmann 征（+）。 血RPR1:2-1:64 陽(yáng)性11 例，1 例陰性，Anti-TP 均陽(yáng)性，HIV 陰性；腦脊液RPR 原液-1:8 陽(yáng)性7 例， 陰性5 例，Anti-TP均陽(yáng)性；腦脊液潘氏陽(yáng)性10 例，白細(xì)胞數(shù)0.001-0.002 4 例、0.01-0.03 8 例，TP450-480 2 例、500-1123 10 例，GLU 升高1 例，Cl-升高2 例。 10 例頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)：8 例發(fā)現(xiàn)異常， 有1 例雙側(cè)基底節(jié)慢性梗塞、 左側(cè)頂葉軟化灶，2 例雙側(cè)顳葉異常信號(hào)影 （考慮感染性所致），2 例分別為腦內(nèi)多發(fā)、少量缺血灶，2 例腦內(nèi)分別為多發(fā)、少量腔梗，1例有枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫； 其中5 例合并梗阻性腦積水，2 例腦萎縮。2 例未見明顯異常。腦電圖6 例正常，6 例不正常。

2.2.5 脊髓癆型7 例 男5 例，女2 例；起病時(shí)間1個(gè)月-1 年；主要表現(xiàn)雙上肢、雙下肢或四肢進(jìn)展性麻木、乏力、無(wú)力、手襪套樣緊縮感或束帶感，1 例伴不自主抖動(dòng)，部分伴大小便障礙、失禁。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：閉目難立、直線行走征陽(yáng)性或不能完成，四肢腱反射減弱或消失， 肌力減退或消失；3 例節(jié)段性針刺感覺減退，2 例深淺感覺障礙，1 例共濟(jì)失調(diào)陽(yáng)性，1 例平臍以下針刺感覺減退；1 例一側(cè)Babinski 征 （+）、2 例雙側(cè)Kernining 征 （+）。 血RPR1:4-1:16 陽(yáng)性5 例、 陰性2 例，Anti-TP 均陽(yáng)性，HIV 陰性； 腦脊液原液-1:8 陽(yáng)性4 例、 陰性3例，Anti-TP 均陽(yáng)性；腦脊液潘氏陽(yáng)性5 例，白細(xì)胞數(shù)0.003-0.004 3 例、0.005-0.07 4 例，TP370 1 例、500-2755 6 例，GLU、Cl 均下降2 例、GLU 下降1例。 1 例胸椎MRI 提示： T1-8節(jié)段脊髓內(nèi)異常信號(hào)（考慮脊髓炎）。 1 例頭顱MRI 平掃梗阻性腦積水、胸椎MRI 平掃未見明顯異常。1 例C1-6椎體水平脊髓背側(cè)異常信號(hào)影。 2 例頭顱MRI 平掃腦內(nèi)少量缺血灶、胸椎MRI 提示退行性改變、椎管狹窄。 1例合并骨繼發(fā)惡性腫瘤， 胸椎MRI 平掃+增強(qiáng)+腰椎MRI 平掃：T8-11椎體骨質(zhì)破壞、L5-S3椎體骨質(zhì)破壞并周圍軟組織腫塊影。 肌電圖提示：部份病例雙下肢體感誘發(fā)電位顯示中樞性損害、 皮膚交感反應(yīng)異常、未見周圍神經(jīng)源損害。

2.2.6 視神經(jīng)炎型1 例，男44 歲。 癥狀左眼視力下降伴視物模糊10d。眼科檢查：眼壓16mmHg、Voso.6、結(jié)膜不充血、角膜透明、晶體混濁、玻璃體輕度混濁， 眼底表現(xiàn)為網(wǎng)膜平、 視乳頭鼻上界少許模糊、后極部可見色素上皮萎縮。 眼相干光學(xué)斷層掃描：左眼底黃斑區(qū)可見視網(wǎng)膜層間結(jié)構(gòu)粗糙，外層信號(hào)大片不規(guī)則變薄缺失， 左眼底視盤處可見神經(jīng)上皮層信號(hào)增厚，反射增強(qiáng)；右眼底視盤處可見神經(jīng)細(xì)胞層信號(hào)連續(xù)性斷裂，色素上皮層粗糙，中心凹形態(tài)尚存。 神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：閉目難立、直線行走征陽(yáng)性。 血清RPR1:32，Anti-TP 陽(yáng)性，HIV陰性；腦脊液壓力230mmH20，RPR1:8，Anti-TP 陽(yáng)性， 潘氏陽(yáng)性、 白細(xì)胞數(shù)0.04、TP1198、GLU3.9、CL129。 頭顱MRI 平掃及腦電圖正常。

3 討論

神經(jīng)梅毒是蒼白螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）引起慢性感染性疾病， 各期梅毒均可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，分早期、晚期。 早期（一、二期）無(wú)癥狀型因無(wú)自覺癥狀及體征不易發(fā)現(xiàn)， 做腦脊液檢查才能幫助診斷，臨床易漏診。 國(guó)內(nèi)研究資料此型報(bào)道有常樹霞[3]等報(bào)道26 例，其統(tǒng)計(jì)了多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院部信息。 高俊華[4]等報(bào)道8 例，是梅毒治療期間復(fù)查RPR 滴度固定或上升查腦脊液異常。 本組1 例無(wú)癥狀型是因手術(shù)查血RPR1:64>1:32 皮膚科醫(yī)師會(huì)診建議做腦脊液檢查而發(fā)現(xiàn)。

常樹霞等[5]報(bào)道7 例腦脊膜炎型，有發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐等腦膜刺激征；其他資料報(bào)道僅數(shù)例表現(xiàn)急性頭痛等腦膜刺激征。 本組腦膜炎型1 例無(wú)明顯癥狀，因手術(shù)查血RPR 陽(yáng)性，腦脊液檢查異常而發(fā)現(xiàn)。 有資料表明TP 初次侵犯CNS 后，未治療或治療不當(dāng)?shù)母腥究勺孕邢恕?或產(chǎn)生無(wú)癥狀梅毒性腦脊膜炎、或發(fā)展為急性梅毒性腦脊膜炎[5,6]。

腦脊膜血管型均有明顯癥狀易就醫(yī)而發(fā)現(xiàn)，本組病例最多約占52%， 與國(guó)內(nèi)其它文獻(xiàn)報(bào)道較相符[7]，其癥狀體征與其它腦血管病變相似無(wú)特異性， 因梅毒血清學(xué)試驗(yàn)篩查陽(yáng)性進(jìn)一步做腦脊液檢查而診斷，此型發(fā)病年齡以中壯年為主。 綜合資料分析早期神經(jīng)梅毒可無(wú)癥狀或起病隱匿、 癥狀不明顯，有癥狀也與其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病相似，易混淆， 筆者建議在神經(jīng)科等相關(guān)科室對(duì)有不典型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀人群在門診進(jìn)行梅毒、 艾滋病血清學(xué)試驗(yàn)初篩檢查。 在皮膚性病科對(duì)無(wú)癥狀、RPR 滴度高，治療反應(yīng)差的患者做簡(jiǎn)單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如頸項(xiàng)有無(wú)抵抗。 以盡早診斷治療。

晚期神經(jīng)梅毒以麻痹癡呆型為主[8]，本組病例約占26%，其癥狀體征與其它血管性癡呆、老年性癡呆相似，特點(diǎn)以中壯年為主，要主動(dòng)做梅毒艾滋病篩查。

綜合本組及國(guó)內(nèi)外資料分析， 神經(jīng)梅毒有以下特點(diǎn)：⑴男性多，約為女性的3 倍，以中壯年為主。國(guó)內(nèi)資料基本相符[6]。⑵基本無(wú)發(fā)熱，國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道急性腦脊膜炎型的有發(fā)熱癥狀[3]，其它類型均無(wú)發(fā)熱。 與一般有發(fā)熱現(xiàn)象的其他中樞感染性疾病可初步鑒別。⑶合并HIV 感染者、起病快、急、重，血及腦脊液RPR 可陰性或陽(yáng)性，TP 升高明顯，白細(xì)數(shù)升高，影像學(xué)病變廣泛，幕上幕下均受累，較有特征性。 有資料表明HIV 感染使梅毒病程發(fā)生改變，病程進(jìn)展快[9,10]，早期神經(jīng)梅毒發(fā)生率增加，梅毒血清反應(yīng)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)生異常變化。 應(yīng)對(duì)所有HIV 感染者做梅毒血清學(xué)篩查， 所有梅毒患者做HIV 抗體篩查[11]。 ⑷本組神經(jīng)梅毒血RPR 陽(yáng)性率89%、Anti-TP 陽(yáng)性率100%，與臨床皮膚病學(xué)[12]書中未經(jīng)治療晚期梅毒的血清陽(yáng)性率RPR 80%、TPHA94%-100%較相符， 本組神經(jīng)梅毒腦脊液RPR 陽(yáng)性率52%、Anti-TP 陽(yáng)性率100%，臨床皮膚病學(xué)中腦脊液VDRL 或RPR 敏感性不高， 部份活動(dòng)性神經(jīng)梅毒可呈陰性反應(yīng)，但特異性高，結(jié)果陽(yáng)性，具有診斷價(jià)值，結(jié)果陰性不能排除神經(jīng)梅毒[11]。有資料表明高度特異性的CSF-VDRL 試驗(yàn)的敏感性僅為30%-78%[6,7]。 ⑸有資料表明對(duì)于癥狀不典型、 復(fù)發(fā)型和不適當(dāng)治療的部份患者CSF 細(xì)胞數(shù)和蛋白量均可在正常范圍內(nèi)。 本組神經(jīng)梅毒腦脊液白細(xì)胞升高約占72%，蛋白升高約占78%， Glu、Cl 總異常率約24%。 進(jìn)一步論證腦脊液蛋白及白細(xì)胞數(shù)升高并排除其它原因引起對(duì)神經(jīng)梅毒診斷具有有力提示作用。 ⑹本組神經(jīng)梅毒影像學(xué)異常表現(xiàn)為：多是額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)的梗塞、缺血灶、大腦脊髓的異常增強(qiáng)信號(hào)影（考慮感染性所致）、個(gè)別軟腦膜增厚、強(qiáng)化；8 例梗阻性腦積水，2例枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫。 無(wú)癥狀及部份早期輕癥患者影像學(xué)檢查無(wú)異常， 可能是此階段腦組織結(jié)構(gòu)病變輕微，影像學(xué)仍未表現(xiàn)出來(lái)。 有資料表明梅毒性腦膜炎早期CT 或MRI 檢查無(wú)明顯異常病變，增強(qiáng)檢查有時(shí)會(huì)出現(xiàn)腦膜的線狀強(qiáng)化灶。 MRI 檢查主要表現(xiàn)雙側(cè)或單側(cè)頂葉、額葉、顳葉或基底節(jié)區(qū)信號(hào)灶， 或第四腦室外側(cè)孔及正中孔因纖維結(jié)締組織封閉而發(fā)生的梗阻性腦積水[10]。 孫鑫等認(rèn)為31%的神經(jīng)梅毒MRI 上未見異常， 說(shuō)明影像學(xué)無(wú)異常表現(xiàn)不能排除神經(jīng)梅毒， 但影像學(xué)高度懷疑的征象對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和診斷該病具有重要臨床意義[11]。 ⑺目前診斷神經(jīng)梅毒尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”。 綜合臨床及資料分析：梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦脊液RPR 陽(yáng)性、TPHA 和Anti-TP 陽(yáng)性可診斷神經(jīng)梅毒，如腦脊液RPR 陰性、TPHA 或Anti-TP 陽(yáng)性不能排除神經(jīng)梅毒，可結(jié)合腦脊液蛋白量升高、白細(xì)胞數(shù)升高有力提示，綜合影像學(xué)有高度懷疑異常征象有助于神經(jīng)梅毒診斷。

本研究得到本院神經(jīng)內(nèi)科、輸血科、檢驗(yàn)科、影像中心及病案室各位同仁的支持， 在此深表感謝！