楊東強，徐 斌，張瀚元

肱二頭肌長頭肌腱近端疾患是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因，包括炎癥、不穩(wěn)及創(chuàng)傷[1]。肱二頭肌長頭肌腱炎往往會產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)前方疼痛，并可繼發(fā)肩關(guān)節(jié)活動受限。肱二頭肌長頭肌腱起于盂上結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)間溝與覆蓋于其上方的橫韌帶形成的管道中通過[2]。而結(jié)節(jié)間溝是位于大小結(jié)節(jié)之間的一條縱向走行的溝槽，既往研究[3]表明，結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)不一，較淺的結(jié)節(jié)間溝可能會引起肱二頭肌長頭肌腱產(chǎn)生損傷，繼而引起肩關(guān)節(jié)疼痛。MRI作為無創(chuàng)性檢查，可清晰的分辨肱二頭肌長頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝形態(tài)[4]。該研究旨在通過MRI檢查，探討肱二頭肌長頭肌腱炎的發(fā)生與結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)學(xué)之間的相關(guān)性，并對其相關(guān)因素進行分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1研究組 選擇2015年7月～2017年1月住院的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 肩關(guān)節(jié)前方疼痛，伴或不伴有肩關(guān)節(jié)活動受限；② Yergason試驗或Speed試驗陽性；③ 經(jīng)嚴格保守治療無效超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫系統(tǒng)性疾病；② 有明顯創(chuàng)傷、局部骨折脫位及手術(shù)病史。

1.1.2對照組 選擇同期門診行肩關(guān)節(jié)MRI檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，且無明顯肩關(guān)節(jié)痛者80例。對照組年齡分布、男女比例、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史及糖尿病史均與研究組相似。

1.2 MRI技術(shù)MRI選取肩關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)MRI軸位圖像為研究層面。數(shù)據(jù)測量由3名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，2名為肌肉骨骼放射科醫(yī)師，1名為運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡科醫(yī)師。采用雙盲的方式進行測量。在每個觀察者的每次測量后至少1周，對相同的MRI圖像再次進行測量，并至少重復(fù)3次。本研究使用MRI掃描儀為美國GE公司Signa HDxt 3.0T機器，測量體位為平臥中立位，MRI圖像參數(shù)為：肩關(guān)節(jié)線圈；軸位快速恢復(fù)快速自旋回波(TRFSE)T2脂肪去抑制像；回波鏈長度指數(shù)：16；重復(fù)時間/回波時間：2 460 ms/80 ms；翻轉(zhuǎn)角：90°；視野：16 cm×16 cm；層厚：5.0 mm；層間隔：1.0 mm；掃描層數(shù)：15；采樣帶寬：32.1 kHz。獲得MRI圖像后，使用PACS系統(tǒng)的AW4.6工作站的Functool軟件，對掃描結(jié)果進行圖像處理分析。

1.3 測量指標(biāo)取MRI軸位層面自近端至遠端，最早出現(xiàn)完整的結(jié)節(jié)間溝的層面作為標(biāo)準(zhǔn)，在該層面上進行測量。

1.3.1直接指標(biāo) ① 結(jié)節(jié)間溝寬度(width of bicipital groove，BGW)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點間距離；② 結(jié)節(jié)間溝深度(depth of bicipital groove，BGD)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線至結(jié)節(jié)間溝最低點距離；③ 肱骨頭最大直徑(humeral head medial diameter，HHD)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線至肱骨頭對側(cè)骨皮質(zhì)最遠距離；④ 肱二頭肌長頭肌腱直徑(diameter of biceps tendon，BTD)；⑤ 開放角(opening angle，OA)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)壁開口角度；⑥內(nèi)側(cè)開口角(medial wall angle，MWA)：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線的夾角。見圖1、2。

1.3.2間接指標(biāo) ① 結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)；② 結(jié)節(jié)間溝深度與肱骨頭最大直徑比值(R2)。

1.3.3結(jié)節(jié)間溝入口分類 根據(jù)OA大小，將結(jié)節(jié)間溝入口分為深、正常及淺三類[5]，其中OA<66°為深，OA在66°～118°為正常，OA>118°為淺。

1.3.4相關(guān)因素分析 研究組中按照損傷合并癥將其分為：僅合并肩袖損傷病例(35例)，僅合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例(7例)，同時合并肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病例(10例)，單純肱二頭肌長頭肌腱炎病例(28例)。根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱損傷程度[6]分為：0度，無明顯損傷；1度，局部損傷，損傷范圍不超過肱二頭肌長頭肌腱直徑的50%，以炎癥為主；2度，損傷范圍超過肱二頭肌長頭肌腱直徑的50%(圖3～5)。其中1度損傷55例，2度損傷25例。將以上兩種分類情況再次進行分析。

2 結(jié)果

所有研究組病例均通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實存在肱二頭肌長頭肌腱炎。肱二頭肌長頭肌腱炎患者及相對正常人群的一般臨床流行病學(xué)資料比較見表1，結(jié)果顯示兩組患者在年齡、側(cè)別、性別、BMI、吸煙史及糖尿病史等方面匹配良好，數(shù)據(jù)具有可比性。該兩組患者的肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)測量值見表2，兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較見表3，相關(guān)因素分析見表4及表5。結(jié)果表明，參數(shù)開放角(OA)及肱骨結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明其在肱二頭肌長頭肌腱炎患者與相對正常人群對比中有重要意義，其中OA的值分別為(103.39±14.02)°和(85.53±16.42)°,P=0.002；R1的值分別為(0.39±0.16)和(0.47±0.09)，P=0.02。此外，其余參數(shù)在肱二頭肌長頭肌腱炎患者與相對正常人群差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較提示：兩組結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)分類之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在相關(guān)因素分析中，肱二頭肌長頭肌腱的直徑在1度和2度損傷之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其值分別為(5.04±1.01)和(4.53±0.82)，P=0.03，其余根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱損傷合并癥分類及損傷程度分類的結(jié)節(jié)間溝MRI測量值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 直接指標(biāo)的測量

a線：結(jié)節(jié)間溝寬度BGW(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點間距離)；b線：結(jié)節(jié)間溝深度BGD(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線至結(jié)節(jié)間溝最低點距離)；c線：肱骨頭最大直徑HHD(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線至肱骨頭對側(cè)骨皮質(zhì)最遠距離)；d線：過結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點的平行線

圖2 直接指標(biāo)的測量

e線：肱二頭肌長頭肌腱直徑BTD；g線：結(jié)節(jié)間溝外側(cè)壁；f線：結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁；開放角OA(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)壁開口角度)為g線與f線向前開口之夾角；內(nèi)側(cè)開口角MWA(結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)外側(cè)最高點連線的夾角)為f線與d線向內(nèi)開口之夾角

表1 兩組患者一般資料比較(n=80)

表2 兩組患者MRI測量值比較

表3 兩組患者結(jié)節(jié)間溝入口分類比較[n(%),n=80]

3 討論

關(guān)于肱二頭肌長頭肌腱炎與相對正常人群的MRI對比分析研究文獻較少，而關(guān)節(jié)鏡下證實的肱二頭肌長頭肌腱炎采用MRI進一步分析的研究尚未見報道。本研究采用回顧性分析方法，發(fā)現(xiàn)兩者在MRI影像學(xué)表現(xiàn)上存在差異。在開口角及結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值上存在統(tǒng)計學(xué)差異，這反映二者在結(jié)節(jié)間溝入口位置上，研究組患者的結(jié)節(jié)間溝較對照組人群更淺，肱二頭肌長頭肌腱在此間溝內(nèi)更容易滑動甚至滑脫。因此我們分析得出一些MRI測量參數(shù)，用以區(qū)分肱二頭肌長頭肌腱炎患者與相對正常人群的結(jié)節(jié)間溝入口形態(tài)學(xué)差異，并分析其相關(guān)因素。

既往在尸體上測量過結(jié)節(jié)間溝形態(tài)[7]，其結(jié)果與本研究中對照組數(shù)據(jù)相似，但這些研究數(shù)據(jù)并非完整，且無法區(qū)分肱二頭肌長頭肌腱炎組與正常人群組。本研究中加入了同層面下肌腱直徑(BTD)測量及結(jié)節(jié)間溝深度與肱骨頭最大直徑比值(R2)，以消除因病例骨骼大小不一導(dǎo)致的測量誤差，結(jié)果顯示兩組數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究加入的結(jié)節(jié)間溝深度與寬度比值(R1)意在尋找一種新的能夠反映結(jié)節(jié)間溝深淺形態(tài)的指標(biāo)，其在兩組對比中有統(tǒng)計學(xué)差異，說明R1可以反映肱二頭肌長頭肌腱炎患者與正常人群的結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)差異。Nakata et al[8]提出結(jié)節(jié)間溝形態(tài)與肱二頭肌長頭肌腱炎關(guān)節(jié)內(nèi)損傷無明顯關(guān)聯(lián)，與本研究中對照組數(shù)據(jù)相似，但與研究組數(shù)據(jù)差距較大。有學(xué)者認為其納入組中包括了大量肩袖損傷的病例，肩袖損傷可能導(dǎo)致的肱二頭肌長頭肌腱炎，而非結(jié)節(jié)間溝形態(tài)異常引起的肱二頭肌長頭肌腱炎。故本研究中加入了對肱二頭肌長頭肌腱炎合并癥的數(shù)據(jù)分析，但測量結(jié)果提示，合并肩袖損傷、合并肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)對于結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)無明顯影響。因此，更可能結(jié)節(jié)間溝形態(tài)本身形態(tài)異常導(dǎo)致肱二頭肌長頭肌腱炎的發(fā)生，而非合并癥引起。但兩者的偏差，值得進一步研究。

圖3 正常肱二頭肌長頭肌腱 圖4 肱二頭肌長頭肌腱1度損傷 圖5 肱二頭肌長頭肌腱2度損傷

表4 研究組中根據(jù)損傷合并癥進行MRI測量值比較

表5 研究組中根據(jù)損傷程度進行MRI測量值比較

此外，本研究也根據(jù)肱二頭肌長頭肌腱炎的病變程度進行MRI的測量，結(jié)果提示肱二頭肌長頭肌腱炎的損傷程度和結(jié)節(jié)間溝形態(tài)之間無明顯相關(guān)性，這提示我們結(jié)節(jié)間溝的形態(tài)雖易導(dǎo)致肱二頭肌長頭肌腱炎，但損傷程度并不取決于此。目前對于肱二頭肌長頭肌腱炎，尤其是相對單純的肱二頭肌長頭肌腱炎診斷上尚存爭議，主要是因為肱二頭肌長頭肌腱炎患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查暫無評估“金標(biāo)準(zhǔn)”。有研究[8]通過MRI研究了結(jié)節(jié)間溝形態(tài)與肱二頭肌長頭肌腱不穩(wěn)之間的聯(lián)系，其發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的肱二頭肌長頭肌腱組與穩(wěn)定組相比，有著更小的BGD、MWA和更大的OA，與本研究結(jié)果相似。結(jié)節(jié)間溝的骨性輪廓可以抑制肌腱的滑動，雖然他們被認為與結(jié)節(jié)間溝前方的軟組織相比發(fā)揮較小的作用，而由小結(jié)節(jié)形成的內(nèi)側(cè)壁對于限制肱二頭肌長頭肌腱活動有重要的作用。在肱二頭肌長頭肌腱活動時，較為陡峭的內(nèi)側(cè)壁能夠更好的將肱二頭肌長頭肌腱限制在溝槽內(nèi)，而更小的MWA和更大的OA，可能會使肱二頭肌長頭肌腱在溝槽內(nèi)變的不穩(wěn)定，并與四周的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織結(jié)構(gòu)反復(fù)撞擊進而引發(fā)肱二頭肌長頭肌腱炎。這可能與膝關(guān)節(jié)疾病中的發(fā)育性髕骨脫位類似，較為低平的滑車溝會使髕骨更容易脫位[9]。

本研究選擇MRI作測量方式而非CT，因為結(jié)節(jié)間溝表面及內(nèi)側(cè)壁有一層纖維軟骨覆蓋[10]，MRI對于存在軟骨的結(jié)構(gòu)觀察更加清晰，而且CT會對人體產(chǎn)生過多輻射，因此其不適宜作為大規(guī)模研究的測量方式。本研究仍存在一些不足，首先，所有測量都是在MRI上進行，故只能評估靜態(tài)水平，不能動態(tài)分析；其次，本研究中若MRI非薄層掃描，則軸位像的層面在選取不當(dāng)?shù)那闆r下可能對測量結(jié)果影響較大；其三，本研究為回顧性研究，研究組患者中往往是復(fù)合性肩痛，很難選擇到單一的肱二頭肌長頭肌腱炎患者，其他引起肩痛的原因是否會對病例的正確納入造成影響，尚無法確定；最后，本研究樣本量較小，且為單一研究中心數(shù)據(jù)，今后仍需大數(shù)據(jù)的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)：①肱二頭肌長頭肌腱炎組患者的OA較正常人群明顯增大，而R1較正常人群明顯減小，肱二頭肌長頭肌腱炎組患者有著較少的窄溝，但有著更多的淺溝，這均說明結(jié)節(jié)間溝越淺，越容易發(fā)生肱二頭肌長頭肌腱炎；②肱二頭肌長頭肌腱2度損傷患者的肌腱直徑在MRI上顯示較小，提示2度損傷的肱二頭肌長頭肌腱已發(fā)生明顯磨損，影像學(xué)和解剖學(xué)相吻合；③既往研究較多的MWA，在本研究中未發(fā)現(xiàn)其在不同組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義；④使用比值進行測量可以減少個體因素導(dǎo)致的測量誤差，并可以將差異擴大化。