張 擎 張 舒 姚文強(qiáng) 周靜波 葉麗芳

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

糖皮質(zhì)激素（以下簡(jiǎn)稱激素）類藥物具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克、抑制免疫應(yīng)答、解熱等多種功效[1]，因其顯效迅速，療效顯著，故被廣泛應(yīng)用于免疫、呼吸、血液系統(tǒng)疾病。然而，臨床應(yīng)用時(shí)多伴隨副作用，常見(jiàn)的除引起嚴(yán)重的代謝紊亂、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)感染及精神疾病外，消化道出血的發(fā)生率及危害也不可小覷[2]。相關(guān)研究表明，糖皮質(zhì)激素引起的消化道出血約占2.3%～5.1%[3-4]。對(duì)于激素相關(guān)性消化道出血，鏡下止血雖療效可觀，但時(shí)有復(fù)發(fā)[5]。且當(dāng)患者高齡，或有凝血功能障礙及嚴(yán)重的心腦疾病，不能行鏡下診治時(shí)，西醫(yī)內(nèi)科保守治療的效果并不理想[6]。對(duì)于激素類藥物所致的輕度消化道出血患者，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)更為突出。激素的壯熱發(fā)越之性常常動(dòng)血耗血，引發(fā)消化道出血，唐容川的“治血四法”治療此類血證尤為適用，因其止血之法急存血?dú)猓鲋ㄊ柰ㄑj(luò)，寧血之法祛除邪氣，補(bǔ)血之法固本復(fù)舊，四法標(biāo)本同治，祛激素壯熱，安陽(yáng)明氣血，臨床分期論治，療效顯著?，F(xiàn)將應(yīng)用“治血四法”辨治糖皮質(zhì)激素相關(guān)性消化道出血臨證心得介紹如下。

1 中醫(yī)對(duì)激素類藥物相關(guān)性消化道出血的認(rèn)識(shí)

激素在希臘用語(yǔ)中為hormone，本義為“奮發(fā)”，其發(fā)揮的調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)代謝等作用，與中醫(yī)“陽(yáng)氣”的功能相近，是維持正常生命活動(dòng)的“少火”。外源性激素類藥物經(jīng)臨床觀察及研究證實(shí)，具有補(bǔ)火助陽(yáng)、溫補(bǔ)脾腎、溫脾化濕、疏風(fēng)止癢等功效[7]，屬辛甘燥熱、溫陽(yáng)之品，因其性過(guò)度“發(fā)越”，故為耗血食氣的“壯火”[1]?！皦鸦稹痹餆幔缀难?jiǎng)友?，?yáng)明又為多氣多血之經(jīng)，熱邪來(lái)犯，首當(dāng)其沖，故形成“吐血”“便血”之癥候。因“胃氣主降”且胃腸屬六腑，功在傳導(dǎo)運(yùn)化，功能趨下，故“便血”往往更為多見(jiàn)。

2 《血證論》“治血四法”治療糖皮質(zhì)激素相關(guān)性消化道出血的應(yīng)用

《血證論》是中醫(yī)血證專書(shū)，由清代唐榮川所著，其強(qiáng)調(diào)血證與水火氣血、臟腑功能的密切關(guān)系，提出“調(diào)氣、治水、降火、補(bǔ)瀉臟腑”的治療總則，總結(jié)出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”的經(jīng)典治法，被歷代醫(yī)家奉為圭臬，“治血四法”也被公認(rèn)為治療血證的通用大綱，多年來(lái)一直有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。激素類藥物致消化道出血的案例在臨床上屢見(jiàn)不鮮，辛甘燥熱的激素類藥物憑借“發(fā)越”之性，往往鼓動(dòng)氣血，迫血離經(jīng)，疾病初期多表現(xiàn)為邪熱熾盛，熱盛血燔之證，又患者體質(zhì)不一，多有濕熱、燥熱、虛熱之不同，再因稟賦不同而呈虛實(shí)夾雜之兼證。失血同時(shí)，血行離經(jīng)留而為瘀，加之氣隨血脫，血隨氣散，往往變生氣血兩虛夾瘀之證，病情復(fù)雜多變，病勢(shì)嚴(yán)峻急迫，因此，探討“治血四法”在糖皮質(zhì)激素相關(guān)性消化道出血治療中的應(yīng)用，對(duì)臨床診療具有重要意義。

2.1 止血奪得生機(jī) 唐氏有言“存得一分血，便保得一分命”，因血去脈空，氣隨血脫，臟腑無(wú)以榮養(yǎng)失其所用，神志無(wú)以依附逸于軀殼，終致五臟俱損，氣運(yùn)嗚呼。張景岳言“血?jiǎng)又?，惟火惟氣”，唐容川亦認(rèn)為“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”。激素類藥物為純陽(yáng)之品，具“火毒”溫燥急行之性，入于陽(yáng)明胃腸多氣多血之腑，煎灼血脈，鼓動(dòng)氣血，后與營(yíng)血相合，致熱盛血燔?；鸲緝?nèi)蘊(yùn)，熱勢(shì)急迫，胃腸自行開(kāi)辟通路，引邪外出，通過(guò)嘔血便血，瀉血分之熱，通過(guò)便次增多，瀉氣分之熱，故出現(xiàn)暴注下迫，便鮮血或黑便，腹痛拘急，肛門灼熱，面色紅赤，心煩心悸，口干多飲，唇舌紅絳，舌苔黃，脈滑數(shù)等癥。此時(shí)病勢(shì)急迫，必以止血之法，急存血?dú)猓瑠Z得生機(jī)。然獨(dú)用止血之品，恐有關(guān)門留寇之弊，故應(yīng)遵循唐容川“止血之法，獨(dú)取陽(yáng)明”之準(zhǔn)則，因勢(shì)利導(dǎo)，“通因通用”，治宜涼血止血、通腑泄熱，方用三黃瀉心湯，方名瀉心，實(shí)則瀉胃，使心火消導(dǎo)，胃氣順?biāo)臁Ｒ嗫扇∈疑?，取紅見(jiàn)黑即止之效，其中炭類藥物收澀止血效佳，急塞其流。然下降之勢(shì)，大黃最好，可急下存陰，推陳出新，宣通氣機(jī)，雖止血而不留瘀，為兩方兼具的畫(huà)龍點(diǎn)睛之筆。又患者體質(zhì)不同，稟賦各異，“藥毒”常挾裹素體之濕，引動(dòng)內(nèi)郁之火。若熱與濕合，則加六一散、藿香、茵陳等清利濕熱。若熱急生風(fēng)，風(fēng)火相煽，則加犀角地黃湯或安宮牛黃丸涼血息風(fēng)。若素體陰虛，或熱盛傷陰，則加增液湯或玉女煎滋陰清熱。若為實(shí)火之證，因病位臟腑之偏頗，可加用不同的方劑，如心火偏亢加導(dǎo)赤散，肝火上炎加龍膽瀉肝湯，肺熱熾盛加瀉白散，但需兼顧胃腸積熱，兼用急下存陰之法。

2.2 消瘀復(fù)還故道 激素類藥物的作用類同“壯火”，“壯火食氣”而致氣損，難以推動(dòng)氣血，留而為瘀，或煎灼陰血，血液黏滯而運(yùn)行不暢，應(yīng)用激素類藥物本就易致瘀血，加之止血之時(shí)多用涼藥，寒主收引，有凝血成瘀之弊，且出血之后，離經(jīng)之血壅塞氣機(jī)，脈中已動(dòng)之血不能復(fù)還其道，終致瘀血不祛，新血難生。此外，激素的“火毒”之性已隨排便及出血而衰減，火勢(shì)漸熄，熱勢(shì)仍存，瘀與熱合，膠著纏綿，臨床表現(xiàn)為大便夾有血塊，腹痛偶作，便次較多，煩躁心悸，口唇及舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈細(xì)澀。唐容川言“血止之后，其離經(jīng)而未吐出者是為瘀血，既與好血不相合，反與好血不相能……日久變證，未可預(yù)料”，故以“消瘀為第二法”。血絡(luò)已截，出血不復(fù)，予活血散瘀、涼血止血，既鞏固已取之效，更預(yù)防血證之變，除其瘀熱，以生新血。方用血府逐瘀湯加牡丹皮、三七粉涼血散瘀，補(bǔ)瀉兼行。有研究證實(shí)，康復(fù)新液可刺激免疫活性細(xì)胞來(lái)提高潰瘍愈合能力，常用于消化道潰瘍的治療[8]?？祻?fù)新液是美洲大蠊干燥蟲(chóng)體的提取物，專治血運(yùn)、氣機(jī)壅阻及瘀血內(nèi)結(jié)之證，具有活血祛瘀、養(yǎng)陰解毒之效。中藥與其聯(lián)用，祛瘀生新、涼血止血，奏暢通脈道、引血?dú)w經(jīng)之效。

2.3 寧血以撫綏 激素類藥物因火熱之性，鼓動(dòng)氣血而致血證，然內(nèi)熾之火，雖已清降疏導(dǎo)，火勢(shì)已熄，然余燼仍熱，時(shí)有復(fù)起之勢(shì)，又血證耗散氣血，加之熱久陰傷，故臨床表現(xiàn)為大便偏干，身熱心煩，氣逆欲嘔，口干欲飲，氣短神疲，虛煩不寐，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。此時(shí)出血既止，瘀血已去，火毒已散，脈道已通，然血仍不安復(fù)有潮動(dòng)，應(yīng)以“寧血”為要，杜絕血證復(fù)發(fā)。若囿于病情不能迅速撤除激素類藥物時(shí)，需更換給藥方式為靜脈輸注，研究表明，激素靜脈給藥并無(wú)增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[5]，但激素燥熱之性仍有“壯火食氣”之虞。唐氏言“氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，氣不止而血欲止不可得矣”，因氣不寧則血難安，故寧血必先調(diào)氣。調(diào)氣之法，多用清氣、降氣、理氣、和氣、補(bǔ)氣之法，以調(diào)整氣機(jī)升降，恢復(fù)氣血運(yùn)行。因“壯火食氣”且煎灼陰液，故治以清氣為主，滋陰為輔，再結(jié)合病變臟腑，分而論治。若胃經(jīng)遺熱，氣燥血傷，則用犀角地黃湯；若胃陰不足，余熱未盡，則用甘露飲；若肺經(jīng)燥熱，氣不清和，則用清燥救肺湯；若肝經(jīng)風(fēng)火，鼓動(dòng)相煽，則予逍遙散加減；若熱入血室，沖氣上逆則用麥味地黃湯加小柴胡湯。

2.4 補(bǔ)血以復(fù)舊 離經(jīng)之血既失已虛，消瘀攻治亦耗傷正氣，故病之后期，需固本善后。唐容川指出“去血既多，陰無(wú)有不虛者矣……陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故以補(bǔ)虛為收功之法”。血去之后，脈道不充，氣血雖已安定，但不足以榮養(yǎng)五臟，濡潤(rùn)九竅，當(dāng)重補(bǔ)血充脈，否則虛久必瘀，虛極生變，將再度陷入惡性循環(huán)。然有形之血難以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固。故應(yīng)善用補(bǔ)氣生血法，方以歸脾湯重用黃芪，健脾寧心，生血攝血，安神定志；同時(shí)輔以麥味地黃湯，滋肝腎之陰，安定血海，涵蓄沖脈。兩方相合，補(bǔ)心肝脾腎，調(diào)氣血陰陽(yáng)，寧心以守神志，健脾以化氣血，養(yǎng)肝以蓄血海，滋腎以充陰精，環(huán)環(huán)相扣，相得益彰。因病情需要，若繼續(xù)使用激素類藥物，則主用甘涼濡潤(rùn)之品，去其溫燥之性，如生地、麥冬、石斛；若停用激素類藥物，因“壯火”已熄，“少火”尚未來(lái)復(fù)，致腎陽(yáng)虛衰，無(wú)力鼓動(dòng)元?dú)猓尸F(xiàn)虛陽(yáng)上越之勢(shì)，此時(shí)應(yīng)酌加溫陽(yáng)之肉桂，引火歸元，亦取火赤化血之意。

3 驗(yàn)案舉隅

黃某，女，70歲。2019年10月6日初診。

患者2018年11月底無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足紅腫熱痛，未予特殊重視。2月前癥狀加重，于當(dāng)?shù)刈≡海\斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，期間予“西樂(lè)葆”口服聯(lián)合激素靜滴，出院后予“醋酸潑尼松片加奧美拉唑腸溶片”口服維持治療。數(shù)天前患者自行停用奧美拉唑腸溶片后出現(xiàn)大便夾有暗紅色鮮血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所靜滴“奧美拉唑鈉”加補(bǔ)液支持治療，治療4 d癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，由我院門診擬“消化道出血”收住入院?；颊呒韧心X梗死病史，平素一直口服“硫酸氫氯吡格雷片”治療?？滔拢焊雇磿r(shí)作，伴有腹瀉，瀉后痛減，大便帶血，血色暗紅，右足踝部紅腫熱痛，按之凹陷，無(wú)足趾疼痛及畸形，頭暈稍作，口干多飲，無(wú)乏力心慌，無(wú)惡心嘔吐，舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。BP：173/80 mmHg，心率86次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.57×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.16×1012/L，血紅蛋白124 g/L，血小板計(jì)數(shù)368×109/L，中性粒細(xì)胞百分比75.5%，淋巴細(xì)胞百分比16.8%。糞便常規(guī)：顏色紅褐色，紅細(xì)胞1～5/HP，隱血陽(yáng)性（+）。凝血七項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間（PT）12.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.7 s，纖維蛋白原（FIB）6.28 g/L，D-二聚體（D-D）4.40 mg/L。尿酸：696.1 mmol/L。因患者年老體衰，合并心腦系統(tǒng)疾病，消化內(nèi)科建議癥情平穩(wěn)后再行胃腸鏡檢查。中醫(yī)診斷：血證（便血）；熱痹（火毒內(nèi)熾，腸道濕熱證）。治以清熱化濕，涼血止血。處方：

黃連9 g，黃芩10 g，黃柏10 g，側(cè)柏炭10 g，茜草炭10 g，荷葉10 g，牡丹皮10 g，棕櫚炭10 g，血余炭10 g，地榆10 g，小薊10 g，陳皮6 g，茯苓15 g。5劑，每日1劑，常法煎服。入院予對(duì)癥治療：禁食，吸氧，補(bǔ)液支持，抑酸護(hù)胃，降壓，降尿酸，穩(wěn)定心室率等，行24 h心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)，囑患者絕對(duì)臥床，避免跌仆。

10月12日二診：患者服藥5劑后，已無(wú)便血癥狀，糞便常規(guī)隱血轉(zhuǎn)陰，生命體征平穩(wěn)，故停心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測(cè)?？滔拢焊雇匆哑?，大便稍溏，未見(jiàn)鮮血及血塊，頭暈稍作，口干多飲仍存，無(wú)神疲乏力，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)心慌胸悶，右下肢紅腫疼痛改善，禁食狀態(tài)，夜寐欠安，小便可，舌暗紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。血壓155/86 mmHg，心率74次/min。予三七粉10 g、白及粉10 g、藕粉10 g。5劑，沖服，早晚各1次。加用康復(fù)新液10 mL，每日3次口服，余治療方案同前。

10月17日三診：患者糞便常規(guī)隱血已持續(xù)陰性，刻下：患者無(wú)腹痛腹瀉，大便質(zhì)軟成形，顏色淡黃，口干多飲，右下肢仍疼痛，水腫明顯改善，禁食狀態(tài)，夜寐欠安，小便可，舌暗紅、苔薄黃微膩，脈弦細(xì)。予生地黃15 g、天冬10 g、麥冬15 g、石斛10 g、黃芩10 g、茵陳15 g、連翹10 g、枳殼10 g、生山藥10 g、生甘草5 g。7劑，常法煎服，每日1劑。予開(kāi)放流質(zhì)飲食，余方案同前，囑患者少食多餐，多臥床休息，避免跌仆。

10月24日四診：患者未再解黑便，口干多飲、右下肢疼痛紅腫明顯改善，偶有倦怠乏力，余未訴特殊不適，納可，寐少多夢(mèng)，二便調(diào)。復(fù)查糞便常規(guī)：隱血陰性；血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.96×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.82×1012/L，血紅蛋白111 g/L，血小板計(jì)數(shù)277×109/L；尿酸：328.6 mmol/L?；颊甙Y狀改善，病情穩(wěn)定，予出院帶藥：黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，茯神30 g，蜜遠(yuǎn)志10 g，砂仁3 g，麥冬15 g，五味子10 g，熟地黃10 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，生山藥10 g，茯苓15 g，木香6 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，常法煎服。囑患者半流質(zhì)飲食，避免生冷、辛熱，少食多餐，注意休息，適度運(yùn)動(dòng)。1個(gè)月后復(fù)診，癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者老年女性，平素嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失常，釀生濕熱，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痹癥。又因感受“藥毒”，致火熱內(nèi)熾，煎灼血絡(luò)，迫血離經(jīng)，而致便血。濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯不通，致右足踝部紅腫熱痛；血不利則為水，水液停滯，故足背按之凹陷；熱壅氣滯，下迫大腸，損傷血絡(luò)，故腹痛腹瀉，大便帶血；火盛傷陰，氣隨血脫，清陽(yáng)不升故頭暈時(shí)作，陰血不足故口干引飲?；颊吣暧馄呤帤庖阉p大半，內(nèi)有藥毒之火，又逢出血之征，病情危急，刻不容緩，故首取“止血”之法，急塞其流；并予通腑泄熱法，釜底抽薪，既急存血?dú)?，又清熱除痹，治法兩病皆?zhǔn)，故均有成效。服藥5劑后，患者出血已止，根據(jù)患者舌暗紅、脈弦細(xì)的臨床表現(xiàn)，考慮到離經(jīng)之血所致之瘀以及老年患者多虛多瘀的體質(zhì)，再結(jié)合患者腦梗病史及凝血功能，及時(shí)施以“消瘀”之法，活血而不動(dòng)血，同時(shí)改善足部氣血運(yùn)行，加速水液代謝，故患者局部水腫明顯改善。再服藥5劑，患者糞便隱血持續(xù)陰性，病情穩(wěn)定，然內(nèi)伏之火仍存，消爍陰液，故口干多飲；上擾心神，故夜寐欠安；熱壅氣滯，不通則痛，故足部疼痛仍存，結(jié)合舌脈，可知患者熱病后期，余熱仍存，陰液已傷，故施以“寧血”之法，以甘涼之品清熱滋陰，輔以苦寒之品清熱燥濕，消腫止痛，使余熱得清，氣血自安。再服7劑后，患者血證已安，足痛不顯，而訴口干多飲，倦怠乏力，一派氣血虧虛之象。此為血證后期，氣血不足，諸臟虛損，故及時(shí)予“補(bǔ)血”之法，施以歸脾湯合麥味地黃湯加減，氣血同補(bǔ)，諸臟同調(diào)，諸癥自除。臨床需根據(jù)血證病情變化，依次施以“止血，消瘀，寧血，補(bǔ)血”四法，同時(shí)應(yīng)注意苦寒之品最易敗胃，治療過(guò)程中，需時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，酌加山藥、陳皮、茯苓、藕粉等健脾護(hù)胃之品。用藥切中病機(jī)，則諸癥去而身安。

4 結(jié)語(yǔ)

治血四法雖為治療血證總綱，但臨床因人而異，因病情而異，需靈活調(diào)整。臨證時(shí)應(yīng)掌握以下要點(diǎn)：（1）緩急有別，切勿貽誤病情。血證初起階段，應(yīng)盡快止血護(hù)氣，通降火毒，而忌優(yōu)柔寡斷，緩緩圖之，雖言“水虛則氣熱”，“血虛則火盛”，但血證發(fā)展迅速，病情急重，“急則治其標(biāo)”，應(yīng)速止其血，立瀉其火。如患者病情危急，不要過(guò)分依賴中藥，如能內(nèi)鏡下止血，立刻采取相關(guān)措施，以免延誤病情。（2）補(bǔ)法雖好，但應(yīng)切中時(shí)機(jī)。血證后期，氣血耗損，急需復(fù)舊，然邪氣不去不可補(bǔ)，恐有關(guān)門留寇之虞；氣盛火旺不可補(bǔ)，恐有火上澆油之弊；瘀血未除不可補(bǔ)，恐有助賊為殃之變。需待實(shí)邪已去，氣血安和后，徐徐補(bǔ)之，同時(shí)佐以少量活血行氣之品，十攻一補(bǔ)，攻補(bǔ)兼用，使補(bǔ)而不滯。（3）忌汗忌吐，唯有攻下可取?！堆C論·用藥宜忌論篇》謂“傷寒過(guò)汗傷津液，吐血既傷陰血，又傷水津，則水血兩傷，恭然枯骨矣，故仲景于衄家嚴(yán)戒發(fā)汗，衄忌發(fā)汗，吐、咯可知矣”，“便血”如是，莫敢傷陰。失血之人惟恐重傷津液，因津血同源，損伐相關(guān)，故“汗、吐”等傷津之舉萬(wàn)萬(wàn)不可，應(yīng)做到雖有表證，只宜和散，雖有痰涎，法以降氣。唯有攻下，可折勢(shì)存陰，但宜清潤(rùn)降利，緩緩調(diào)停。