李靜靜 高海娟 董 盛

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000）指導(dǎo)：雷根平

雷根平系陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗頗豐。筆者侍診于側(cè)，察吾師善用經(jīng)方重劑屢起沉疴宿疾，對薏苡附子散臨證應(yīng)用心悟頗深，茲擇雷師重用薏苡附子散加味治療疑難病驗案3則，介紹如下。

1 紫斑

陶某，男，28歲。2016年10月18日初診。

主訴：雙下肢紫斑10年不愈。年少時因涉水嬉鬧后出現(xiàn)雙下肢紫斑，未診治，每每逢寒遇濕或勞倦后紫斑復(fù)現(xiàn)?？淘\：近日勞累后雙下肢復(fù)現(xiàn)密集成片的紫紅色、針尖樣大小斑點，撫之不礙手，壓之不褪色。素體畏寒，困倦乏力，口干不欲飲，腰痠困，小便清長。舌淡苔白滑，舌下絡(luò)脈迂曲、色暗；脈沉遲。尿常規(guī)：尿蛋白 +，隱血 +，紅細(xì)胞計數(shù)8個/μL。中醫(yī)診斷：紫斑；證屬表里兩虛、濕毒侵絡(luò)。治以溫腎固表，抗敏除濕。方選薏苡附子散合抗敏除濕湯加味。處方：

生薏苡仁45 g，黑順片45 g（免煎顆粒，煎湯沖服），細(xì)辛30 g（先煎半小時），防風(fēng)15 g，生麻黃15 g，烏梅15 g，五味子10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁6 g，牛膝15 g，蒼術(shù)15 g，紫草30 g，仙鶴草30 g，威靈仙15 g，雞血藤15 g，何首烏15 g，刺蒺藜15 g，桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草15 g。7劑，日1劑，水煎，分2服。

10月25二診：藥進(jìn)7劑后紫斑消退，時有臍周絞痛，大便稀，次數(shù)如常。舌淡苔薄白，脈沉。此乃火不暖土。上方黑順片增至75g、炙甘草增至45 g，加炮姜10 g、干姜10 g、制川烏10 g、白術(shù)10 g、生黃芪60 g。7劑，煎服法同上。

2017年12月12日三診：患者1年未診，頗慮變生不測，今見患者面色紅潤，詢之，藥進(jìn)3劑時臍周痛已頓愈，諸癥已退八九，服14劑后諸證悉除，精神倍增，紫斑未現(xiàn)。近期與友人相約滑雪，恐誘紫斑，遂來之，守方7劑以固效。后告知滑雪至今紫斑未現(xiàn)。尿常規(guī)、肝腎功均未見異常，遂告愈。

按：患者素來脾腎不足，久則母子相及，肺衛(wèi)不固，表受寒濕，內(nèi)外相引，濕毒浸漬，脈絡(luò)瘀閉而發(fā)紫斑。陽虛而內(nèi)生濁飲，復(fù)感寒濕邪氣，“寒則泣而不流”，營衛(wèi)郁結(jié)，表氣不和，里氣甚滯，故而遇寒或遇勞則發(fā)?！皞跐裾呦孪仁苤?，故而涉水后雙下肢首發(fā)紫斑。方中黑順片溫陽散寒為君藥，加細(xì)辛以行之，使寒無所伏；臣以薏苡仁、苦杏仁、白蔻仁配蒼術(shù)宣利三焦，除濕行氣；烏梅、五味子、甘草甘緩抗敏；麻黃、防風(fēng)配紫草、仙鶴草疏風(fēng)涼血；威靈仙、雞血藤疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血；加刺蒺藜、何首烏入血分以養(yǎng)血祛風(fēng)；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)以消紫斑；使以牛膝引藥下行。諸藥相合，解表和里，抗敏除濕。二診時，重用黑順片益火補(bǔ)土，加川烏、干姜、炮姜溫陽止瀉，甘草、白術(shù)緩急止痛，黃芪益氣固表。守方經(jīng)治1月，持續(xù)數(shù)年之久紫斑終告消除?？姑舫凉駵死讕熥詳M，由防風(fēng)、麻黃、烏梅、五味子、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、牛膝、蒼術(shù)、紫草、仙鶴草、威靈仙、雞血藤、甘草組成，主治濕毒侵絡(luò)證，雷師指出凡紫斑首見于雙下肢者，皆可用之。

2 痹證

高某某，女，64歲。2016年7月12日初診。

主訴：四肢關(guān)節(jié)疼痛10年有余。10年前因感寒出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)冷痛，四處求醫(yī)，百治無效。近日不慎冒雨后疼痛復(fù)現(xiàn)?？淘\：四肢關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利，踝關(guān)節(jié)中度腫脹，色不紅不溫，得溫則緩。平素惡寒怕冷，氣短咳嗽，肢倦乏力，口干不欲飲，惡涼食，食后易腹瀉，腰酸困。舌淡胖苔白，脈沉遲。中醫(yī)診斷：痹證；證屬脾腎陽虛、寒濕阻絡(luò)。治擬溫腎散寒，祛濕通絡(luò)，宣痹止痛。方以薏苡附子散合甘草附子湯加味。處方：

生薏苡仁120 g，黑順片45 g（免煎顆粒，煎湯沖服），白術(shù)30 g，桂枝30 g，細(xì)辛30 g（先煎半小時），制川烏15 g（先煎半小時），生麻黃12 g，川芎15 g，羌活15 g，黨參12 g，茯苓12 g，砂仁6 g（后下），杏仁12 g，熟地黃15 g，山萸肉15 g，威靈仙20 g，絡(luò)石藤20 g，海風(fēng)藤20 g，雞血藤20 g，炙甘草30 g。7劑，日1劑，水煎分2服。

7月26日二診：藥后腕踝關(guān)節(jié)痛減，但肩膝關(guān)節(jié)疼痛不減，晨起項背緊束，余無不適。上方生薏苡仁增至150 g，黑順片增至75 g，加葛根30 g。服7劑，諸癥悉除。繼守方15劑，制丸服用后，脈和緩，病獲愈，查肝腎功均未見異常。

按：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利且病程較長，屬中醫(yī)學(xué)“尫痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”此乃風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通而致關(guān)節(jié)疼痛。寒易傷陽，況患者花甲之年，腎氣日漸虛衰，可見惡寒怕冷、腰膝酸軟、氣短咳嗽等。治以薏苡仁、白術(shù)、甘草通絡(luò)利濕，開結(jié)緩急；黑順片、桂枝、制川烏助陽化氣，以散陰寒；麻黃、細(xì)辛、羌活、川芎祛風(fēng)散寒止痛；絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、雞血藤祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)；熟地、山萸肉、威靈仙補(bǔ)益肝腎，陽得陰助而生化無窮；而方中又含黨參、茯苓、砂仁、杏仁兼有參苓白術(shù)散之意，培土生金、降氣止咳。諸藥合而為用，共奏溫腎散寒、祛濕通絡(luò)、宣痹止痛之效。二診時患者肩膝關(guān)節(jié)疼痛不減，考慮病程長，湯劑速難取效，故易為水丸緩圖，加葛根疏利太陽經(jīng)氣以解項背緊束。湯劑易為丸劑時藥量一般增加2～3倍，但不可拘泥，應(yīng)結(jié)合藥性、患者的臨床表現(xiàn)及體質(zhì)而定。

3 水腫

席某某，女，68歲。2017年2月27日初診。

主訴：雙下肢反復(fù)腫脹10余年。既往患有慢性腎功能衰竭（CKD 3期）病史2年。刻診：勞累后出現(xiàn)雙下肢中度壓陷腫脹，困重?zé)o力，休息后可緩解；面色萎黃，畏風(fēng)惡寒，少汗，咳嗽少氣，口干不欲飲，腰痠困，大量泡沫尿，夜尿4～5次。舌暗淡有瘀點，苔薄白，脈沉澀。腎功能：肌酐149 μmol/L，尿素氮12.33 mmol/L。中醫(yī)診斷：水腫；證屬脾腎兩虛、水瘀互結(jié)。治宜溫腎固精，培土制水，化瘀通脈。方用薏苡附子散合芪地固腎方加減。處方：

生薏苡仁45 g，黑順片45 g（免煎顆粒，煎湯沖服），生黃芪120 g，生地黃30 g，芡實30 g，白花蛇舌草30 g，荊芥15 g，桂枝15 g，茯苓15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，細(xì)辛10 g（先煎半小時）。7劑，日1劑，煮后去滓再煎，頻頻少量溫服。

3月6日二診：雙下肢水腫已消退，困倦乏力及小便泡沫明顯減輕，仍怕冷；舌淡苔白膩，脈沉。黑順片加至75g。守方15劑，煎服法同上。

3月20日三診：水腫消退，余癥驟減。查腎功提示肌酐和尿素氮較首診均降低。守方15劑后諸癥幾平。遂大喜，其女偕母當(dāng)面道謝。

按：患者脾腎虧虛，精微失固，久遷不愈，聚水成毒，深入血分，形成水瘀互結(jié)，腎陽虧損之水腫頑疾。陰寒內(nèi)盛，氣機(jī)閉阻，津不上承則口干不欲飲；陰寒內(nèi)盛，寒濕濁飲上逆犯肺而作咳；脾腎氣虛，精失升固，隨溺而出，不能入脈化血，血不納水，水溢肌膚，則見尿濁、水腫。舊水停注經(jīng)脈，當(dāng)生不生，新水不得入血，經(jīng)脈不利，血脈瘀滯；又復(fù)感寒邪，血脈凝滯，瘀血內(nèi)生，血瘀水阻，二者互相轉(zhuǎn)化，互為因果，終為水瘀互結(jié)。選用黑順片、生地黃、芡實溫腎固精，薏苡仁、黃芪培土制水以治本；加細(xì)辛以行少陰之水氣，荊芥宣肺利水，白花蛇舌草清熱利濕，丹參通利血脈以治標(biāo)，但嫌其力不足，而易為桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮以去瘀生新，血行則水利。二診時患者仍怕冷，加量黑順片以增溫陽散寒之效，量效相宜，取效顯著。芪地固腎方乃雷師自擬，由黃芪、生地、芡實、白花蛇舌草、荊芥、丹參組成，方中重用黃芪，視其為治療氣虛水腫之要藥，雷師以30 g起用，重用至150 g，雷師認(rèn)為該藥治療水腫存在量效關(guān)系，迄今并無電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生。還強(qiáng)調(diào)水腫病人，水飲為患，需去滓再煎，頻頻少量溫服，以免阻礙脾胃運化，加重病情。

4 小結(jié)

薏苡附子散，又名薏苡附子湯，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，云“胸痹緩急者，薏苡附子散主之，薏苡仁（十五兩），大附子（十枚，炮），上二味，杵為散，服方寸匕，日三服”；有溫陽祛濕、散寒止痛之效，薏苡仁除濕緩急為君藥，輔以附子溫陽散寒。今人多用于治療哮喘和不穩(wěn)定性心絞痛，蓋因其病機(jī)是為“陽微陰弦”（上焦陽虛，濁陰上逆）；又遵仲景之“有是證而用是方”。然古方今用，除方證對應(yīng)外，需審時度勢，雷師運用薏苡附子散進(jìn)行合方時主要把握以下兩點。（1）病機(jī)對應(yīng)，主次分明。此3案雖為不同病種，但均有素體陽虛，感寒或勞累而發(fā)的特點；均以脾腎兩虛、寒濕阻滯為基礎(chǔ)病機(jī)。故而用同一方加減，可謂“異病同治”。辨證后常用薏苡附子湯加味以溫補(bǔ)脾腎、除濕散寒。在紫斑案中，患者素體少陰氣虛，因勞累而發(fā)，加之外邪侵襲，以致正氣更虛，故方中溫補(bǔ)之藥力足而祛邪之藥力較弱。在痹證案中，患者因寒濕侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，致使脾腎陽虛，故方中除濕散寒止痛之藥力較強(qiáng)，而溫補(bǔ)脾腎之藥力較弱。臨證時，對于關(guān)節(jié)疼痛較劇者可重用細(xì)辛止痛，加絡(luò)石藤、雞血藤等以增活血通絡(luò)之效。而在水腫案中，患者雖有脾腎兩虛之本，亦有水瘀互結(jié)之標(biāo)，易瘀滯化熱，而生瘀熱搏結(jié)之變證，故將丹參易為桃仁、赤芍、丹皮，減少辛溫之細(xì)辛的用量；若見面色晦滯而口煩渴等瘀滯甚者，加三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲類以破血消瘀。雷師強(qiáng)調(diào)除非適當(dāng)配伍，否則薏苡附子散一般不適用于寒濕化熱之證。（2）量病對應(yīng)，服法相宜?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載薏苡仁主筋急、拘攣不可屈伸、風(fēng)濕痹；附子辛溫，主溫中、寒濕、拘攣。少陰陽虛必用附子，蓋因其毒性，今人畏而不用或少用，殊不知今之附子之炮制不可同古而論，今人炮制使其毒性及辛味劇減，效亦驟減；況久病成疴，非重劑不起，故需重用。但需膽大而心細(xì)，無經(jīng)驗者，建議小劑量15 g起，并囑患者先煎半小時，復(fù)診時詢問煎法，若其未言附子先煎之法，則改用免煎顆粒。然黑順片補(bǔ)陽而守，可佐入辛香之細(xì)辛以行少陰之氣，散諸疾之冷，行關(guān)節(jié)筋脈（案2），出走肌膚（案1），可入臟腑（案3），無處不至。然素有“細(xì)辛不過錢，過錢命相連”之說，加之有研究已證細(xì)辛之地上部分的馬兜鈴酸A有促腎間質(zhì)纖維化的腎毒性[1]，根莖部黃樟醚具有呼吸麻痹的毒副作用[2]。對此雷師查閱古籍及文獻(xiàn)，認(rèn)為此說法，為單用粉末入藥之時的說法，非細(xì)辛根莖入湯劑之說?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將細(xì)辛歸屬于無毒之上品，仲景多以細(xì)辛2～3兩（25.25 g～37.875 g）入湯劑。至于其毒性成分，雷師認(rèn)為細(xì)辛入湯劑以減毒，可從以下4點釋疑。其一：細(xì)辛是以“根細(xì)而味極辛”而冠名，應(yīng)以干燥的根莖入藥，而非全草，葉部馬兜鈴酸無法入藥，何言其腎毒性；其二：免蓋先煎半小時，30 g以上者可酌煎久許，使其存在于揮發(fā)油部位的有毒成分黃樟醚散失而減毒，反使其非揮發(fā)成分細(xì)辛脂素充分發(fā)揮免疫抑制之效，對腎臟起保護(hù)作用[3]；其三：中藥復(fù)方常配伍性味甘平之炙甘草、大棗、黃芪、等甘緩解毒；其四：遵劉老[4]輕者輕用，重則重用（如案2），氣者輕用（如案3），血者重用（如案1）之說，不可貿(mào)然邯鄲學(xué)步反誤人性命。再者，煎湯服用15劑以上者，囑其藥盡后復(fù)查肝腎功能，以除疑慮。這幾點在3案中均可體現(xiàn)。此外，原方記載諸藥應(yīng)為杵為散，服方寸匕，日三服。雷師認(rèn)為胸痹病情急迫，需急通痹氣，以迅掃陰邪，故散而服之，取其藥力迅速而收效極快，而沉疴不可急攻，應(yīng)以湯藥頻服（案3）或丸藥緩而進(jìn)之（案2）。