劉 昆

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院兒科，北京100091）

不寐也稱為失眠，是指夜間入眠困難，或者無法持續(xù)保持睡眠狀態(tài)，從而導(dǎo)致白天精力不足的疾病。臨床上可分為入睡困難、睡眠節(jié)律紊亂以及異相睡眠等三型。其中年幼兒多表現(xiàn)為睡眠節(jié)律紊亂、睡眠不安、夜啼易醒等癥狀，而年長兒主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、磨牙、多夢(mèng)甚至夢(mèng)游等癥狀[1]。睡眠是保證兒童正常生長發(fā)育的重要因素之一，充足、有效的睡眠可以促進(jìn)機(jī)體尤其是大腦的發(fā)育，增強(qiáng)記憶力，提高免疫力。若長期不寐可引起兒童生長發(fā)育及心理精神方面的障礙[2-3]。西醫(yī)治療該病主要以重塑睡眠—覺醒節(jié)律為主，藥物包括苯二氮卓類等各類鎮(zhèn)靜藥物，甚至抗抑郁藥物。由于部分藥物具有成癮性、依賴性的不良反應(yīng)，對(duì)兒童身心健康影響較大，目前臨床上該類藥物的應(yīng)用已經(jīng)受到嚴(yán)格限制，部分藥物甚至被禁用。

中醫(yī)在治療不寐上有著副作用小，效果明顯，療效穩(wěn)定的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)早在《難經(jīng)》中就記載了“不寐”，在《內(nèi)經(jīng)》稱之為“不得臥”“目不瞑”。隨后歷代醫(yī)家對(duì)不寐的病機(jī)治法均有不同程度的發(fā)揮闡述。安效先是首都國醫(yī)名師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，其從醫(yī)50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長中醫(yī)治療兒科常見病及疑難病，尤其在治療小兒不寐方面臨床療效顯著，安師認(rèn)為本病當(dāng)從調(diào)治心、肝、脾入手，通過調(diào)和脾胃，清熱化痰，養(yǎng)肝寧心達(dá)到陰陽平和、精神乃治的目的，臨床上療效確切。現(xiàn)將安師診治小兒不寐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)：痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱擾心肝

安師認(rèn)為小兒不寐是由于脾胃不和，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱擾心肝所致，治療當(dāng)先從心肝脾入手，調(diào)和脾胃，清化痰熱、兼顧養(yǎng)肝寧心為治療大法?！端貑枴つ嬲{(diào)論》明確提出“胃不和則臥不安”，金元醫(yī)家李東垣進(jìn)一步闡述了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，易于損傷。首先，長期飲食不節(jié)，暴飲暴食或過多攝入不易消化食物，久而久之則損傷脾胃陽氣，運(yùn)化無力。再者，由于各種因素導(dǎo)致小兒精神壓抑，壓力過大，過于焦慮，“久思則傷脾”，脾胃受損，納運(yùn)失職，運(yùn)化遲滯，代謝失調(diào)，痰濁內(nèi)生。加之小兒為“純陽”之體，易于生熱化火，痰濁停滯，日久化熱，痰熱互結(jié)，上擾元神，而致神志不寧，夜不能寐。正如《景岳全書·不寐》記載：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過分，火熾痰郁而致不眠者多矣。此外肝膽胃火熾盛，也可引動(dòng)痰火，內(nèi)亂神明，上擾清竅，而煩燥易怒，失眠不安?！弊詈?，安師指出不寐與心肝功能失調(diào)也有著密切的關(guān)系。心主神明，神藏其中，陰陽調(diào)和，臟安神寧，夜能入寐。肝主疏泄，魂居肝血中，肝血充足，肝體柔暢，肝氣調(diào)達(dá)，魂居內(nèi)守，夜寐則安。心肝相安，則神居心中，魂守肝內(nèi)，故成夜寐。正如《普濟(jì)本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！薄堆C論·臥寐》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝，則不寐。”

安師在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡述了小兒當(dāng)屬“少陽體質(zhì)”[4]。這包含兩方面內(nèi)容：一方面小兒機(jī)體如草木初萌，臟腑機(jī)能（陽氣）及其物質(zhì)儲(chǔ)備（陰精）均處于全而弱的局面。故常表現(xiàn)為心肝氣弱，有而不堅(jiān)特點(diǎn)。心氣怯弱，神則不安，易受驚嚇而不易緩解；肝氣不堅(jiān)，肝木易搖，肝風(fēng)易動(dòng)，受外界刺激易至驚剔甚至痙攣抽搐。心肝不守，魂魄不寧，故出現(xiàn)不能入寐或眠中驚惕啼哭，甚至夢(mèng)游。另一方面，小兒為純陽之體，生長發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃。陽氣充盛，則陰津不足，易出現(xiàn)心肝火盛，火擾心神，熱擾肝魂，神魂不安，則出現(xiàn)不寐。

綜上所述，安師認(rèn)為小兒不寐的病機(jī)為痰熱內(nèi)蘊(yùn)，熱擾心肝。小兒飲食不節(jié)，五志七情過極，損傷脾胃，痰熱內(nèi)生，熱擾心肝，心肝之陽，浮越于外，陰陽失和，神魂不寧，則致不寐。

2 處方用藥特點(diǎn)

2.1 善用溫膽湯清痰熱 安師指出治療小兒不寐，首當(dāng)清熱化痰，其次為養(yǎng)肝寧心。臨床常選用溫膽湯加減。溫膽湯首載于唐代孫思邈所著《備急千金要方》，藥物組成有陳皮、半夏、枳實(shí)、竹茹、生姜、甘草，用于治療膽虛痰熱內(nèi)擾所致虛煩不得寐等癥狀。隨后宋代陳言在其所著的《三因極一病證方論》中對(duì)《備急千金要方》的溫膽湯略做增減，增量茯苓、大棗以健脾化痰，減輕生姜用量，乃成今日所用的溫膽湯。諸藥共用具有燥濕化痰的功效，又有安神定志的作用。其中安師喜用半夏，認(rèn)為該藥不僅可以清熱化痰，還可以安神定志。半夏治療不寐首見于《靈樞·邪客》中的半夏秫米湯，用于治療“胃不和則臥不安”?！侗静菥V目》亦記載其具有療“目不得瞑”的功效。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證明半夏具有鎮(zhèn)靜止痙、抗驚厥的作用[5]，還能顯著加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用，延長小鼠睡眠時(shí)間[6]，故半夏具有治療不寐的功效。半夏雖有毒，其毒性多來自未炮制的生半夏，臨床應(yīng)用需經(jīng)過炮制，安師用藥謹(jǐn)慎，中病即止，用量較小，一般3～6 g。

2.2 巧用二夏調(diào)陰陽 安師臨床常用夏枯草和半夏相配以調(diào)和陰陽。半夏、夏枯草兩藥組合而成二夏湯，據(jù)《太平御覽·卷二十一》記載：“夏至之日鹿角解，后五日蜩始鳴，后五日半夏生?！睋?jù)此推算，夏至初生，而半夏用藥為其根，取根于八月，故因其生于夏之半而得名為半夏，期間氣候正是由陽轉(zhuǎn)陰之時(shí)，故半夏得陰氣而生。而夏枯草，《本草綱目》中曾云：“震亨曰：‘此草夏至后即枯。蓋稟純陽之氣，得陰氣則枯，故有是名’”，可見夏枯草得至陽而長?！夺t(yī)學(xué)秘旨》曾曰：“余嘗治一人患不睡……蓋半夏得陰而生，夏枯草得至陽而長，是陰陽配合之妙也?！毕目莶菥哂屑冴栔畾?，善于清熱祛肝火，半夏得陰而生，善于化痰安神，二藥相配，陰陽相用，則熱去肝寧，痰消神安，“陰平陽秘，精神乃治”，從而睡眠安寧。

2.3 重視脾胃順氣機(jī) 小兒脾常不足，不耐戕伐，安師強(qiáng)調(diào)需時(shí)時(shí)顧護(hù)中土，調(diào)養(yǎng)脾胃，以免死灰復(fù)燃，痰熱再生。治療中需注意以下事項(xiàng)：（1）清熱時(shí)不可過用苦寒及滋膩滯胃之品，故黃連、燈心草等苦寒之藥，用量輕，用時(shí)短，中病即止，前者用量3～5 g，后者1～3 g。（2）小兒?！拔覆缓蛣t夜不安”，而“六腑以通降為順”，故臨床上見有腹脹、大便不暢、舌苔厚膩的患兒，方藥中常常少佐理氣通滯的藥物，如枳殼、瓜蔞、萊菔子等。若陽明腑實(shí)證明顯，不可妄用大承氣湯，恐損傷脾陽，洞瀉不止。一般予調(diào)胃承氣湯調(diào)治，多用如大黃、甘草、芒硝之屬，切勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。（3）若睡眠穩(wěn)定，痰熱之象消失或者減少時(shí)，進(jìn)入病情穩(wěn)定期，酌情選用養(yǎng)胃健脾安神之品,如太子參、大棗、甘草、茯神等藥，但因“甘則氣緩”，故量要小，藥味不可過多，同時(shí)佐以陳皮、雞內(nèi)金之品，以防阻礙氣機(jī)，損傷脾胃。

2.4 強(qiáng)調(diào)辨證巧加減 安師常在溫膽湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。若有肝血虧虛，虛熱內(nèi)擾者，加酸棗仁湯以養(yǎng)肝寧心安神；若心陰不足，肝氣失和者，加用甘麥大棗湯以養(yǎng)心安神；若有心肝火盛者，加黃連、燈芯草等，取黃連溫膽湯之意，以清熱安神；若有肝陽亢盛者，加蟬衣、鉤藤、菊花以清肝熱，平肝火；若有虛陽外浮者，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母以重鎮(zhèn)安神，平肝潛陽。隨證加減，靈活用藥，體現(xiàn)了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治思想。

3 典型病例

劉某，女，10歲。2015年6月28日初診。

患兒因“入睡困難，睡眠差1年半”就診。家長訴患兒平素內(nèi)向，思慮較多，易于焦慮，加上學(xué)業(yè)繁重，心氣又高，一年半前出現(xiàn)入睡困難，稍有動(dòng)靜，易驚醒，并難以再次入睡?？滔拢喝胨щy，易驚醒，膽小，脾氣急，納差，大便略干。查體：體瘦，體重22 kg，面色萎黃，神疲，舌紅、苔黃膩，脈沉滑。辨證為脾胃虛弱，痰熱內(nèi)擾，熱擾心肝。急則治其標(biāo)，治以調(diào)和脾胃，清熱化痰，養(yǎng)肝寧心。選用溫膽湯加減。處方：

法半夏10 g，茯苓10 g，夏枯草10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，酸棗仁15 g，黃連3 g，夜交藤10 g，遠(yuǎn)志10 g，珍珠母20 g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。

7月12日二診：患兒癥狀減輕，睡熟后不易驚醒，入睡仍稍有困難，乏力如故，但納食明顯增加，大便已正常。舌淡、苔白，脈沉滑。緩則治本，治以益氣健脾、養(yǎng)心安神、清解余熱。在原方基礎(chǔ)上加甘麥大棗湯、四君子湯加減。30劑，日1劑，水煎分2次服。

8月15日三診：患兒睡眠踏實(shí)，入睡容易，乏力等癥狀明顯減輕，只是晨起納食少，大便正常。舌淡、苔白，脈沉。安師認(rèn)為當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)心安神，佐以消食化積。予四君子湯、酸棗仁湯、甘麥大棗湯加減治療。30劑，日1劑，水煎分2次服。服完中藥未再口服任何藥物，跟蹤半年，患兒睡眠一直良好，此病未再反復(fù)。

按：本病屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇。患兒性格內(nèi)向，易于思慮，久思傷脾，脾胃虛弱，失于運(yùn)化，痰濕內(nèi)生，日久化熱，擾動(dòng)心肝，陰陽失衡，陽浮于外，不能入陰，陰陽失和，神魂不安，故出現(xiàn)入睡困難，眠后易醒，結(jié)合舌紅、苔黃膩，脈沉滑，屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)、熱擾心肝證。安師以調(diào)和脾胃，清熱化痰，養(yǎng)肝寧心為法，方用溫膽湯加減。方中法半夏、茯苓、竹茹利濕化痰；陳皮、枳殼理氣化痰；黃連、夏枯草，一清心火，一清肝火，寧心平肝；酸棗仁、夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)肝寧心，珍珠母重鎮(zhèn)固攝，潛陽入陰。

二診患兒夜間驚醒基本緩解，說明痰火已減，陰陽調(diào)和，陽潛入陰。但入睡仍稍有困難，脈沉滑，考慮余熱未清所致。乏力，納差，舌淡為脾胃虛弱，運(yùn)化無力，中焦?jié)窭е?，故在原方清解余熱的基礎(chǔ)上，加入四君子湯、甘麥大棗湯健脾益氣、養(yǎng)心安神以固本。

三診，痰熱已除，唯有脾胃仍虛弱，故治以健脾益氣，養(yǎng)心安神，佐以消食化積為法，用四君子湯、酸棗仁湯及甘麥大棗湯加減鞏固療效，以防痰濕再蘊(yùn)，痰火復(fù)起。

初期以清除痰熱為主，用溫膽湯加減；緩解期繼續(xù)清解余熱，佐以健脾益氣為法，以溫膽湯和四君子湯加減；后期痰熱已消，虛象已現(xiàn)，故用四君子湯加減以培土益氣，以防病情反復(fù)。整個(gè)病程中辨證準(zhǔn)確，用藥主次有別，直中病機(jī)，療效尤佳。