謝 榆 魯 璐

（江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕病科，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：汪 悅

風(fēng)濕痹病指由風(fēng)寒濕熱等外邪入侵，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，造成關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛的一類疾病。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫病。這類疾病不僅影響生活質(zhì)量，也帶來許多社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。

汪悅教授是江蘇省名中醫(yī)，致力于中醫(yī)臨床及教學(xué)20余載，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診多年，發(fā)現(xiàn)其特別善于使用麻黃治療風(fēng)濕痹病。其使用麻黃具有明確的用藥規(guī)范、禁忌及配伍，可以為臨床合理化使用麻黃治療風(fēng)濕痹病提供參考?，F(xiàn)將其使用麻黃的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗讀者。

1 麻黃辛溫走散，通脈鎮(zhèn)痛效冠諸藥

麻黃性辛，味苦，治療風(fēng)濕痹病，自古便有使用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主中風(fēng)傷寒頭痛……破癥堅(jiān)積聚”?！秱摗贰督饏T要略》更是記載大量麻黃類方劑，用于治療疼痛類疾病，足見其在以疼痛為首要表現(xiàn)的風(fēng)濕痹病中的治療地位。

汪教授常說：麻黃辛溫走散，功專開阻除痹，在風(fēng)濕痹病的治療中，其通脈鎮(zhèn)痛效果居諸藥之首。無論是經(jīng)方，還是后世之經(jīng)典方劑，凡治痹名方，其中皆有麻黃。因此，無論患者是表證、里證、陰證、陽證，還是寒證、熱證、虛證、實(shí)證，只要嚴(yán)格掌握禁忌證，經(jīng)合理配伍，均可使用，顯著增強(qiáng)風(fēng)濕痹病的治療效果。

因此，麻黃“風(fēng)濕痹病，凡疼痛者，能用者皆需用之”。而能與不能，則是汪教授“秘訣”，欲知其中真諦，首先應(yīng)解除對麻黃的諸多誤解。

2 克服恐懼心理，虛實(shí)寒熱皆可用之

很多中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，麻黃藥猛性烈，如狼似虎，后世多謂其“劫劑”，用藥必須慎之又慎。《傷寒論》列“汗家、淋家、失精家、亡血家、瘡家、衄家”等麻黃九禁，更加重了很多醫(yī)者的擔(dān)憂。因此，許多醫(yī)者臨床處方，但凡有些許熱象、虛象，或體質(zhì)看上去不夠“壯實(shí)”的，一律不用，這固然顯得更加“安全”，但療效也因此打了折扣。

汪教授常對學(xué)生說，要想用好麻黃，首先要戰(zhàn)勝醫(yī)者自身對麻黃的恐懼感。實(shí)際上，麻黃絕非僅有發(fā)表之功，而無入里之效。實(shí)證宜之，虛證亦宜之：仲景在厥陰證之麻黃附子細(xì)辛湯使用麻黃振奮陽氣，列桂枝芍藥知母湯以療“身體尪羸”但又“腳腫如脫”的尪痹；王洪緒在陰疽名方“陽和湯”中使用麻黃以開腠解凝，便是明證。徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云麻黃“能深入積痰凝血中，凡藥力不到之處，此能無微不利也”，誠真言也。可見麻黃一藥，不僅開表散邪，更能入里通絡(luò)，以療頑疾，不泥表里，皆可用之。

古人所謂麻黃“九禁”，均是體液不足，虛弱之極，而古人又無法監(jiān)測血壓，更不能補(bǔ)液。因此，一旦發(fā)汗過度，體液盡失，便會(huì)造成容量不足，輕則休克，重則死亡，釀成大禍。而如今，虛極已是罕見，容量更能精確評估。將“九禁”擴(kuò)大成為凡有虛象，均不用之，是不正確的。

又有醫(yī)者慮麻黃辛溫，不敢用于有熱象患者之中，凡是患者發(fā)熱，或關(guān)節(jié)肌肉有紅腫熱痛表現(xiàn)者一律禁之。實(shí)際上，麻黃非獨(dú)治寒痹，熱痹亦有良效?！侗静菡x》既載麻黃“治風(fēng)熱斑疹，熱痺不仁”，可謂精辟。仲景之麻黃湯、大青龍湯，皆有“發(fā)熱”一癥；更列“麻黃連軺赤小豆湯”以治“傷寒瘀熱在里”身黃之候，后世用其散風(fēng)除濕，清熱止癢，治療濕熱所致皮膚頑疾，獲效甚多[1-2]。以上種種，皆可明證，無論寒熱，麻黃皆可用之。

觀汪教授治痹諸方，但凡疼痛嚴(yán)重，或有腫脹，而無麻黃顯著禁忌者（下詳），無論寒熱虛實(shí)，多以麻黃為首。視其嚴(yán)重程度、體質(zhì)不同而有不同劑量，或6 g，或重至12 g，但必以生藥，而非炮制之品。汪教授常針對性地指出：麻黃性烈，方能開阻除痹；煉蜜一浸，烈性全無，平喘尚應(yīng)，通絡(luò)無功。今醫(yī)不察，慮其性猛而以炙藥入方，湯液乏效，此之謂也。

3 禁忌衷中參西，避免陷阱方盡全功

所謂“知其不能，方知其能”，之于麻黃，汪教授雖然使用大膽，但絕非猛浪，他常和學(xué)生強(qiáng)調(diào)，麻黃使用之禁忌，并非“熱證”“虛證”，而是要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，精細(xì)化篩查麻黃禁忌人群。反之，能夠準(zhǔn)確篩查出麻黃禁用人群，便能更安全有效地應(yīng)用麻黃。

汪教授說，目前實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)麻黃有強(qiáng)心、升高血壓、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)之藥理作用[3]。文獻(xiàn)報(bào)道中，麻黃類制劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)也以心悸、頭疼、失眠、心律失常等心血管、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主[4]。因此，汪教授在已經(jīng)存在高血壓病、冠心病、心律失常、失眠等患者中，往往不使用麻黃，以求得最佳的安全性。其中，高血壓、心律失常、冠心病患者嚴(yán)格禁用，而對于失眠患者，則屬于“慎用”范疇，如必須使用，汪教授會(huì)囑患者改變用藥時(shí)間，將原先早-晚服藥的傳統(tǒng)服法，改為早-中服用，以減少對睡眠的影響，必要時(shí)配伍使用龍骨、牡蠣、酸棗仁等安神中藥，以期降低失眠發(fā)生可能。

除此之外，汪教授還特別強(qiáng)調(diào)，使用麻黃需定期檢測肝功能。雖然麻黃不似雷公藤、青風(fēng)藤等藥物肝功能損傷發(fā)生率較高，但仍有少部分患者會(huì)出現(xiàn)肝功能異常之不良反應(yīng)。甚至有因服用麻黃引起肝功能衰竭的報(bào)道[5]，不可不引起重視。

4 嚴(yán)格辨證論治，良藥亦需合理配伍

雖然麻黃開阻除痹，得效甚多，但汪教授也時(shí)時(shí)提醒后學(xué)，使用麻黃必須嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證，否則難盡全功，甚至變生壞證，加重病情。

對于痹證的辨證，首辨虛實(shí)，次辨寒熱，兼辨風(fēng)寒濕痰瘀之盛衰，麻黃使用亦如此。以醫(yī)者常畏之“虛痹””熱痹”為例。如痹證日久，耗氣傷血，變生虛證，則使用麻黃需配伍黃芪、當(dāng)歸、山藥等，可防其耗散過度，免去劫陰動(dòng)氣之慮；若出現(xiàn)陽虛之候，如其人畏寒、肢冷、脈細(xì)，則多配伍附子、細(xì)辛、淫羊藿、鹿角片等，取“麻黃附子細(xì)辛湯”之意，但仍需加用溫腎藥，不落經(jīng)典窠臼，以達(dá)少火生陽之效。如其人口干、眼干明顯，舌質(zhì)紅而少苔少津，則是痹證耗津傷液之兆，麻黃可大膽用之，每伍用麥冬、石斛、黨參等生津之品，便不會(huì)加重干燥癥狀。再如熱痹，汪教授多師法仲景，取桂枝芍藥知母湯意，配伍石膏、知母，或秦艽、忍冬藤等藥，溫清并施，雖關(guān)節(jié)燎手不避其辛溫，猶氣血凝滯不慮其清涼，可收全功。至于其他痹證，醫(yī)常用之，不多贅言。

除此之外，汪教授還特別強(qiáng)調(diào)麻黃用量需結(jié)合體質(zhì)進(jìn)行辨識，以求得起手安全、高效。譬如風(fēng)濕痹病辨屬實(shí)證者，若體格壯實(shí)，肌肉豐隆，膚色黝黑，毛孔粗壯，起手便可10～12 g；但如若皮膚白靜細(xì)膩，毛孔細(xì)小，聲音不粗獷者，即便辨屬實(shí)證，麻黃起手也一般在6 g以內(nèi)，再根據(jù)患者用藥后的情況進(jìn)行調(diào)整加減。正所謂明確辨證、合理配伍，再個(gè)體化調(diào)整麻黃使用劑量，是駕馭這味“虎狼之藥”的不二法門。

5 驗(yàn)案舉隅

王某，男，38歲。2017年12月10日初診。

因“雙手多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛3月”前來診治?；颊?月前出現(xiàn)對稱性雙手近端指間、掌指、腕關(guān)節(jié)梭形腫脹、疼痛，晨僵可達(dá)半日，雙手活動(dòng)困難，難以完成工作。外院查類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、血沉均明顯增高，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服用甲氨蝶呤、雙氯芬酸鈉等藥物后出現(xiàn)胃脘不適，故自行停用?？滔拢夯颊唠p手多關(guān)節(jié)腫痛明顯，活動(dòng)欠利，屈伸困難，雙腕自覺發(fā)熱，但全身有輕度畏寒。形體壯實(shí)、皮膚黝黑，舌質(zhì)偏紅、苔薄，脈弦?guī)Щ?。辨病?dāng)屬“尪痹”，辨證為寒熱錯(cuò)雜。以桂枝芍藥知母湯加減。處方：

麻黃8 g，桂枝10 g，白芍20 g，知母10 g，片姜黃10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，石膏15 g，秦艽30 g，忍冬藤20 g，雷公藤6 g，全蝎3 g，生甘草6 g。14劑，日服1劑，分溫2服。同時(shí)囑其注意睡眠情況，如出現(xiàn)失眠改為早中服用。

12月24日二診：患者訴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵均較2周前有好轉(zhuǎn)，但仍明顯。服藥后無心慌、失眠、頭痛等不適，但稍有胃脘嘈雜之感。脈滑有減，舌仍偏紅。首方有效，但力有不及，擬加強(qiáng)麻黃、雷公藤、忍冬藤、石膏用量，以求重拳猛擊、標(biāo)本同治，同時(shí)兼顧脾胃，于上方加量麻黃至12 g、雷公藤至10 g、忍冬藤至30 g、石膏至30 g，加煅瓦楞30 g、烏賊骨30 g、砂仁3 g、山藥30 g。再進(jìn)14劑。

1月7日三診：服藥后，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已能完成部分工作、家務(wù)勞作，但完成工作后自覺疲累不堪，余無特殊不適。舌紅已減，脈滑未見。后原方加減變化，累治3月，患者關(guān)節(jié)幾無腫痛，僅存稍許晨僵，活動(dòng)、工作均無受限。汪教授遂逐步減少麻黃用量，調(diào)補(bǔ)善后。期間復(fù)查肝功能僅谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕度升高至50 U/mL，未予特殊處理，監(jiān)測觀察后自行降至正常。

按語：該患者辨病屬“尪痹”，辨證屬“寒熱錯(cuò)雜”證，選方“桂枝芍藥知母湯”毋庸置疑。但麻黃的用量卻有講究，初診根據(jù)患者病情活動(dòng)，體質(zhì)壯實(shí)，而無文中所述麻黃之禁忌證，以中等劑量麻黃起手，用至8 g。用藥后，觀察患者用藥反應(yīng)，病情減輕，但仍有癥狀，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)后，加量至大劑量12 g，以求重拳猛擊，果然用藥后癥狀明顯改善。待癥狀改善、維持后，逐步減少麻黃用量，以顧護(hù)正氣。用藥期間，同時(shí)檢測肝功能等安全性指標(biāo)情況。這充分反映了汪教授“衷中參西、古今結(jié)合”臨證思路，這種結(jié)合是深度的——以傳統(tǒng)辨證打底，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)原理篩查禁忌證，指導(dǎo)藥物用量和用藥安全性監(jiān)測，可為合理化應(yīng)用麻黃這味“虎狼之藥”提供參考。