張靜靜 崔洪銀 呂祥林

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江杭州310053）

復(fù) 發(fā) 性 流 產(chǎn)（recurrent spontaneous abortiong，RSA）是育齡期婦女常見的妊娠病，具體定義為在妊娠20周前連續(xù)2次或2次以上的妊娠丟失。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涵蓋了染色體異常、生殖道感染、內(nèi)分泌異常、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、免疫功能紊亂、血栓前狀態(tài)以及男性精子質(zhì)量異常等諸多因素。其中抗磷脂抗體（APA）陽(yáng)性所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，是自身免疫性流產(chǎn)中最常見的一種。近年來，筆者在常規(guī)應(yīng)用依諾肝素皮下注射的基礎(chǔ)上，采用本科室驗(yàn)方健脾益腎活血方口服治療APA陽(yáng)性所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)45例，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2017年3月至2019年2月在我院婦科就診的RSA患者，共90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組45例：年齡25～43歲，平均年齡（31.7±4.6）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均2.7次；合并抗心磷脂抗體陽(yáng)性者24例，抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性者21例。治療組45例：年齡27～44歲，平均年齡（32.2±4.8）歲；流產(chǎn)次數(shù)2～7次，平均2.9次；合并抗心磷脂抗體陽(yáng)性者26例，抗β2-糖蛋白1抗體陽(yáng)性者19例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)》[1]制定：（1）符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷；（2）血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項(xiàng)陽(yáng)性；（3）夫妻雙方外周血染色體核型檢測(cè)正常；（4）彩超及婦科檢查見生殖道解剖結(jié)構(gòu)正常；（5）性激素6項(xiàng)、甲狀腺功能5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常；（6）優(yōu)生5項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果正常；（7）男性精液常規(guī)檢測(cè)、精子形態(tài)學(xué)檢測(cè)、精子DNA碎片率檢測(cè)正常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定：（1）孕早期可見陰道出血；（2）神疲乏力、納差、腰膝酸困；（3）小腹墜脹隱痛；（4）舌淡或暗、苔白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體至少一項(xiàng)陽(yáng)性；（3）同意參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）夫妻雙方或任何一方染色體異常者；（2）女性生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常者；（3）性激素及甲狀腺功能檢測(cè)異常者；（4）其他免疫性因素所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者；（5）妊娠期生殖道感染者；（6）男方精子質(zhì)量異常者；（7）嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能損傷者；（8）依從性差、未按規(guī)定用藥，或同時(shí)使用其他藥物，影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 排卵后3周，陰道超聲提示宮內(nèi)妊娠，予依諾肝素（深圳市天道醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）4 000 U，每日1次，臍周皮下注射。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾益腎活血方口服。方藥組成：炒黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥15 g，菟絲子10 g，炒川斷15 g，桑寄生10 g，熟地黃15 g，阿膠6 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，白芍15 g。水煎，每日1劑，煎煮3包（200 mL/包），分早中晚3次飯后服用。

2組均治療至妊娠后12周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) （1）抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率：檢測(cè)2組患者治療前后血清抗心磷脂抗體、抗β2-糖蛋白1抗體轉(zhuǎn)陰率。（2）妊娠結(jié)局：出院后隨訪，比較2組患者分娩新生兒活產(chǎn)率（分娩后新生兒存活數(shù)目/總數(shù)目×100%）。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：用藥后無陰道出血及其他癥狀，彩超示胚胎發(fā)育正常；有效：陰道出血減少，其他癥狀改善，彩超示胚胎發(fā)育正常；無效：陰道出血及其他癥狀無改善，或再次發(fā)生流產(chǎn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組45例，痊愈10例，有效27例，無效8例，總有效率82.2%；對(duì)照組45例，痊愈8例，有效22例，無效15例，總有效率66.7%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率比較 治療組45例，治療前抗心磷脂抗體（+）26例，抗β2-糖蛋白1抗體（+）19例，治療后抗體轉(zhuǎn)陰42例，抗體轉(zhuǎn)陰率93.3%；對(duì)照組45例，治療前抗心磷脂抗體（+）24例，抗β2-糖蛋白1抗體（+）21例，治療后抗體轉(zhuǎn)陰36例，抗體轉(zhuǎn)陰率80.0%。2組抗體轉(zhuǎn)陰率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組抗體轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組。

3.4.3 2組新生兒活產(chǎn)率比較 治療組45例，新生兒活產(chǎn)40例，活產(chǎn)率88.9%；對(duì)照組45例，新生兒活產(chǎn)32例，活產(chǎn)率71.1%。2組新生兒活產(chǎn)率比較具有顯著性差異（P<0.05），治療組新生兒活產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組。

4 討論

RSA是一種妊娠相關(guān)疾病，發(fā)病率約為3%，臨床約有20%的RSA由抗磷脂綜合征（APS）引起?？沽字C合征（APS）是指由APA陽(yáng)性引起的一組臨床征象，可誘導(dǎo)妊娠期女性出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，增加動(dòng)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。尤其是胎盤底蛻膜血栓，可直接導(dǎo)致胚胎、胎兒發(fā)育不良及其他胎盤相關(guān)性疾病[4-6]。臨床對(duì)于APA陽(yáng)性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，以低分子肝素治療為主。低分子肝素具有良好的抗凝作用，能快速拮抗血栓形成，同時(shí)對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖與胎盤形成有良好的促進(jìn)作用[7]，可有效改善胎盤淺著床問題，促進(jìn)HCG分泌。但長(zhǎng)期大劑量使用低分子肝素，可使患者注射部位出現(xiàn)皮下瘀斑，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部皮膚壞死以及孕婦血小板降低及產(chǎn)后出血的發(fā)生[8]。雖然依諾肝素在一定程度上降低了上述風(fēng)險(xiǎn)，但臨床使用仍需謹(jǐn)慎。

本病據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇，多由脾腎不足所引起。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，藏精而主生殖，妊娠過程中每一個(gè)階段包括排卵、受精、著床種植、胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育等均依賴腎的功能[9]。妊娠婦女若腎氣虧虛，則沖任不固，無力固攝胎元，容易出現(xiàn)腰膝酸困、胎動(dòng)不安并最終導(dǎo)致滑胎。正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》里所言“若腎氣虛衰，封藏不固，則胎失所系，造成胎動(dòng)不安、胎漏或墮胎、小產(chǎn)，甚則屢孕屢墮而成滑胎”。故傳統(tǒng)治療本病，多從腎入手，以補(bǔ)腎固元為主要治則，方選壽胎丸為基本方藥。又脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎氣的充實(shí)，亦需依賴后天脾胃所運(yùn)化水谷精微的充養(yǎng)。若脾氣虛弱，無力運(yùn)化水谷精微，氣血化生乏源，則不能助腎氣以舉胎。因而保胎患者適當(dāng)運(yùn)用健脾和胃之品，既有利于氣血生成以滋養(yǎng)先天，同時(shí)亦有助于藥物食物的充分消化吸收[10-11]，這對(duì)于平素胃腸功能紊亂以及合并有妊娠嘔吐的患者而言，更具實(shí)用價(jià)值。故對(duì)于本病的治療，應(yīng)遵從“安胎重脾腎”的思想，將固腎安胎與健脾養(yǎng)血相結(jié)合，脾腎合治，從先天以固胎元，從后天以養(yǎng)胎體，如此方可穩(wěn)如泰山磐石[12]。

中藥活血化瘀藥物在妊娠期的使用可謂歷史悠久。如《傷寒雜病論》中所記載的膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等，流傳運(yùn)用至今，臨床療效確切。所謂“離經(jīng)之血即是瘀血”，婦女妊娠期出血也不例外。瘀血阻礙經(jīng)絡(luò)，可致沖任不暢，氣血運(yùn)行受阻，胎元無法得到充分滋養(yǎng)，終成滑胎。此時(shí)，當(dāng)及時(shí)選用養(yǎng)血化瘀藥物，使舊血去，新血生，經(jīng)絡(luò)通暢，胎元得養(yǎng)，誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所言“有故無殞，亦無殞也”?，F(xiàn)代研究也已證實(shí)，對(duì)于抗磷脂抗體陽(yáng)性RSA患者，靈活運(yùn)用活血化瘀藥，可以降低孕婦血液高凝狀態(tài)，改善子宮動(dòng)脈微循環(huán)，增加胎盤血供，不僅有利于胚胎發(fā)育，更可以預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[13]。

健脾益腎活血方為我科室經(jīng)驗(yàn)方，臨床運(yùn)用多年且療效確切。原方由四君子湯、壽胎丸、膠艾湯化裁而來。藥用炒黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥健脾胃、益中氣，使氣血化生充分以養(yǎng)胎元；菟絲子、炒川斷、桑寄生、熟地黃補(bǔ)腎氣、填腎精，使先天之氣充分以固胎元；阿膠、當(dāng)歸、川芎、白芍祛瘀血、養(yǎng)新血，使沖任二脈通暢以滋胎元。與此同時(shí)，臨證選方用藥，可依據(jù)患者病情隨癥加減。如陰道出血較多者，加棕櫚炭、茜草炭等加強(qiáng)止血；小腹墜脹明顯者，加黃芪、升麻等補(bǔ)氣升清；腰膝酸困嚴(yán)重者，加炒杜仲、煨狗脊等補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝。

綜上所述，筆者認(rèn)為抗磷脂抗體陽(yáng)性所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，其基本病機(jī)為脾腎兩虛，瘀血阻絡(luò)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以脾腎虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。臨證運(yùn)用健脾益腎活血方口服聯(lián)合依諾肝素皮下注射，可顯著提高臨床療效，促進(jìn)APA轉(zhuǎn)陰，并最終提高新生兒活產(chǎn)率，值得臨床推廣應(yīng)用。