蘇先芝 史 云 羅明理 劉一斐 孔文娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029）

卵巢早衰是指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素（FSH）水平升高>40 U/L，雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀[1]。中醫(yī)對(duì)卵巢早衰早有相關(guān)論述，與“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“血枯”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄安辉小钡炔∽C表現(xiàn)類似。月經(jīng)的產(chǎn)生是腎-天癸-沖任-胞宮軸協(xié)同作用的結(jié)果，其與肝脾腎關(guān)系密切[2]。肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄，為藏血之臟，氣血和調(diào)則經(jīng)候如常；脾為氣血生化之源、后天之本，主統(tǒng)血，月經(jīng)為血所化生，化源充盛則太沖脈盛，月事如常；“經(jīng)水出諸腎”（《傅青主女科》）、“月水全借腎水施化”（《景岳全書》），腎在月經(jīng)中起主導(dǎo)作用，腎氣盛則天癸至，任通沖盛，月經(jīng)方能來(lái)潮[3]。因此，我們認(rèn)為女性卵巢功能與肝脾腎三臟關(guān)系最為密切，而脾腎虧虛、肝郁血瘀則是卵巢早衰的病機(jī)本質(zhì)[4]，臨床從肝脾腎三臟論治卵巢早衰，取得了十分顯著的療效[5]。本文對(duì)從肝脾腎論治卵巢早衰具體用藥展開(kāi)論述，以望對(duì)中醫(yī)治療卵巢早衰有所裨益。

1 從肝論治

“肝為氣血調(diào)節(jié)之樞”[6]，“女子以肝為先天”（葉天士《臨證指南醫(yī)案》），足厥陰肝經(jīng)絡(luò)陰器，與沖、任二脈相通，“肝主疏泄”、“肝主藏血”，女子月經(jīng)的排泄與胎兒的孕育，與肝密切相關(guān)。因此臨床有“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”的說(shuō)法。

1.1 疏肝氣 《類證治裁·調(diào)經(jīng)論治》曰：“蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之有所不調(diào)也?！碑?dāng)代女性生活、工作壓力巨大，或因長(zhǎng)期或突然的精神因素刺激等，導(dǎo)致情志失調(diào)，肝失疏泄，干擾“腎-天癸-沖任-胞宮軸”功能，導(dǎo)致卵巢早衰。

“肝之性，喜升而惡降，喜散而惡斂”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”（《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》）。臨床若見(jiàn)郁郁寡歡、煩躁易怒、乳房脹痛、脅腹痞滿者，可予疏肝理氣之品，藥如柴胡、香附、郁金、合歡皮、木香、枳殼等。常選用柴胡，柴胡主入肝經(jīng)，最擅疏理肝經(jīng)郁氣，《本草分經(jīng)》稱柴胡“宣暢氣血，解郁調(diào)經(jīng)”。需注意的是，因此處用柴胡的目的僅在于疏暢氣機(jī)，而非升散，若用藥太重反而劫肝陰，故6～10 g足矣。若僅有經(jīng)前乳脹而無(wú)情緒改變者為肝郁輕證，常僅以合歡花、玫瑰花等輕靈之品輕疏肝氣，而無(wú)損耗肝陰之弊；若煩躁較劇，甚則胸悶脅痛、閉經(jīng)者，為肝郁重證，當(dāng)加入香附、郁金疏肝調(diào)經(jīng)；若兼見(jiàn)口干、口苦、舌紅、苔黃膩等熱象，則配合丹皮、梔子、川楝子等清肝瀉火之品；肝氣郁結(jié)日久易成血瘀，見(jiàn)舌暗紅有瘀斑者，常以丹參、郁金、蒲黃以化之。然疏肝理氣之品多芳香燥烈，易傷陰液，不宜多服、久服，當(dāng)中的即止。

1.2 柔肝體 婦人以血為本，以血為用，“肝體陰而用陽(yáng)”，肝血有余，方能下注血海，變化而為月經(jīng)。況婦女“不足于血，以其數(shù)脫血也”，患有卵巢早衰的婦女常是家庭和社會(huì)的中堅(jiān)力量，也正是經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳的旺盛時(shí)期，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆可傷及肝之陰血，致使“肝體不足”，癥見(jiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、目澀頭暈、肢體麻木等，治當(dāng)滋陰養(yǎng)血以益肝體。

《類證治裁》謂：“夫肝主藏血，血燥則肝急，凡肝陰不足，必得腎水以滋也，血液以濡之，味取甘涼?！薄端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“肝苦急，急食甘以緩之?！卑咨肿钌迫敫谓?jīng)，酸可斂肝陰而瀉肝陽(yáng)，甘可養(yǎng)肝陰以緩肝急，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載其“善滋陰養(yǎng)血”，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》謂白芍乃“養(yǎng)肝之圣藥也”，其酸甘化陰，故而具有良好的養(yǎng)肝柔肝之功。另白芍亦可輔佐柴胡疏肝理氣，我們臨床常以此二者為對(duì)藥用于卵巢早衰肝氣不疏者，養(yǎng)肝疏肝并舉，收效頗佳。對(duì)于肝陰不足癥狀不顯，僅為疏肝之時(shí)佐以柔肝之品時(shí)，白芍一味便可，或配以當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血；但卵巢早衰患者常表現(xiàn)為較重的肝陰虛癥狀，若出現(xiàn)月經(jīng)量少甚則經(jīng)閉、心煩眠差、目澀頭暈等證，則加用女貞子、旱蓮草、枸杞子等柔潤(rùn)補(bǔ)肝陰之品，以期肝血充沛，肝陰濡潤(rùn)，則經(jīng)水如期；若出現(xiàn)經(jīng)前頭痛、急躁易怒、頭暈耳鳴、頭面烘熱等陰虛陽(yáng)亢之證，則宜在養(yǎng)肝柔肝基礎(chǔ)上，益以平肝潛陽(yáng)之品，藥如生龍牡、鉤藤等。

1.3 清肝火 “肝為剛臟”，朱丹溪云“氣有余，便是火”，加之“女子善懷而多郁”，“女子郁怒倍于男子”，郁則氣滯，怒則傷肝，氣郁極易化火，且卵巢早衰患病人群多為青壯年，素體肝旺，肝木升發(fā)太過(guò)，相火妄動(dòng)，正如朱丹溪所言：“主閉藏者腎也，主疏泄者肝也，兩臟皆有相火……易為物所感而妄動(dòng)?！币虼?，在實(shí)際應(yīng)用中常于疏肝同時(shí)兼以清泄肝火。若出現(xiàn)口苦、咽干、心煩等熱象，常在疏肝柔肝基礎(chǔ)上，少少伍以茵陳、桑葉、菊花等清肝之品；若火旺較甚，舌質(zhì)紅甚則絳、脈弦滑者，則以黃芩、丹皮、梔子等清泄肝火；更有甚者，出現(xiàn)頭痛眩暈、耳鳴目赤、急躁易怒、口苦咽干、時(shí)覺(jué)熱氣上沖、舌苔黃燥、脈象弦數(shù)，則以龍膽草、川楝子等苦寒清肝之品，瀉肝火以斂肝氣。此時(shí)不應(yīng)忘火熱之邪易傷陰液，應(yīng)加入生地等養(yǎng)陰之品，待火勢(shì)漸減后即時(shí)調(diào)整苦寒藥物用量，以免損傷下焦陽(yáng)氣。

1.4 暖肝陽(yáng) 古今醫(yī)籍中素有“肝無(wú)虛證，腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō)，然而我們臨床中發(fā)現(xiàn)，肝陽(yáng)虛在卵巢早衰的發(fā)病中亦不少見(jiàn)?！端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之極?！备侮?yáng)虛是指肝之陽(yáng)氣不足，疏泄與藏血功能減退，從而虛寒內(nèi)生的病理變化。許多卵巢早衰患者由于久病、家庭和社會(huì)的不理解，常常表現(xiàn)為情緒低落甚至抑郁，單純疏肝效果不佳，考慮這應(yīng)與氣血損傷，久病陽(yáng)衰有關(guān)?！秱浼鼻Ы鹨健份d：“左手上關(guān)脈陰虛，足厥陰肝經(jīng)也。病苦脅下堅(jiān)，寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂(lè)，婦女月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰肝虛寒也。”若見(jiàn)情緒低落伴一派寒象者，需加暖肝溫陽(yáng)藥物。若見(jiàn)月經(jīng)量少或閉經(jīng)、四肢厥冷者，則加桂枝溫通經(jīng)脈，配伍當(dāng)歸，可奏散寒活血、養(yǎng)血止痛之功；若見(jiàn)脅肋、下腹脹痛、畏寒喜暖、惡心嘔吐、便溏者，則予小茴香、烏藥、吳茱萸等暖肝溫經(jīng)止痛。

2 從脾論治

經(jīng)曰“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，因此臨床治療卵巢早衰也應(yīng)時(shí)時(shí)不忘脾胃的重要性。“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明”（《臨證指南醫(yī)案》），女子“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋保ā端貑?wèn)》），說(shuō)明衰老是從“陽(yáng)明脈衰”開(kāi)始的，此陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，即指脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”（《靈樞·決氣》），張景岳亦有言“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”（《景岳全書》），脾胃為經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳之本，因此培后天、滋先天，藉以通經(jīng)水、衍子嗣，是治療卵巢早衰的重要手段。

2.1 健脾氣 脾主運(yùn)化，若脾胃健旺，則血循常道，血旺而經(jīng)調(diào)，若脾氣虛弱，氣血生化乏源，常可見(jiàn)月經(jīng)量少、后期甚或閉經(jīng)，導(dǎo)致卵巢早衰。薛立齋云：“補(bǔ)脾和胃，血自生也”，婦人以血為本，以氣為用，因此對(duì)于卵巢早衰癥見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少者，組方應(yīng)以健脾益氣為主。如臨床癥見(jiàn)體倦乏力、腹脹納呆、舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕者，常以參、芪、術(shù)、草等益氣健脾要藥為君，待氣旺脾健，自可經(jīng)調(diào)血順。其中尤以黃芪為常用，黃芪較人參之品藥力綿長(zhǎng)，久久服之其效愈強(qiáng)，頗適合卵巢早衰病程長(zhǎng)需要長(zhǎng)期服藥者。然脾性惡滯，大隊(duì)壅補(bǔ)藥非脾所喜，故臨床中需于健脾補(bǔ)益藥中酌加一味木香或陳皮，理脾行氣，芳香化濕，奏補(bǔ)中有行之功。

2.2 補(bǔ)脾陰 “中央者，其地平以濕”（《素問(wèn)》），“脾稱濕土，土濕則滋生萬(wàn)物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)百臟”（《血證論》）。脾雖喜燥惡濕，然此是指病理狀態(tài)而言，在生理狀態(tài)下，脾陰是脾臟所藏精氣中對(duì)機(jī)體具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)作用的精微物質(zhì)，即津液、營(yíng)血等，脾陰充盛對(duì)于女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳至關(guān)重要。卵巢早衰患者多有偏食辛辣刺激食物，或因情志不舒，化火傷陰，通常出現(xiàn)月經(jīng)量少、白帶量少、陰道干澀等陰虛表現(xiàn)，陳修園有“脾為太陰，乃三陰之長(zhǎng)，故治陰虛者，當(dāng)以滋脾陰為主”之言，脾土得脾陰滋養(yǎng)，方可正常發(fā)揮運(yùn)化水谷精微的功效[7]。“脾欲甘”（《素問(wèn)》），故遇口干、喜冷飲、納差、脈數(shù)、舌質(zhì)干者，可用山藥、蓮子肉等甘淡濡潤(rùn)、滋而不膩之品；或于滋補(bǔ)肝腎之陰時(shí)少佐太子參、扁豆、黃精等補(bǔ)脾陰之品，可謂事半功倍。

2.3 祛脾濕 “脾胃者土也……然太潤(rùn)則草木濕爛”（《寓意草》），“濕喜歸脾者，以其同氣相求故也”（《臨證指南醫(yī)案》），脾主運(yùn)化水濕，若脾升清運(yùn)化失調(diào)，水濕代謝異常，無(wú)論內(nèi)濕還是外濕均易困脾，進(jìn)一步加重脾的功能失調(diào)。當(dāng)代女性以瘦為美，又喜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，最易傷脾，濕邪壅滯脾胃，生血、統(tǒng)血功能受礙，經(jīng)水安可調(diào)乎？故在藥物治療同時(shí)，應(yīng)勸誡患者節(jié)飲食，脾胃安則四肢百骸皆得養(yǎng)也?！皾褚鶆?，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”（《素問(wèn)》），見(jiàn)形體豐碩、大便稀軟的卵巢早衰患者，可予茯苓、薏苡仁等淡滲利濕之品；若見(jiàn)納呆、舌苔厚膩、帶下量多等癥，則予砂仁、佩蘭、茵陳等芳香醒脾化濕之品；若見(jiàn)帶下黏稠、有異味、舌苔黃膩者，提示濕蘊(yùn)日久化熱，則予敗醬草、紅藤等清熱排膿祛濕之品。需注意的是，燥雖能勝濕，但用之太過(guò)又易損傷脾陰，脾陰既虧，經(jīng)水乏源何以得調(diào)乎？因此臨床雖見(jiàn)濕證，對(duì)于黃柏、半夏等燥濕之品亦應(yīng)慎用。

3 從腎論治

經(jīng)云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”此乃女子正常的生理過(guò)程，然卵巢早衰患者何以未到七七便出現(xiàn)天癸竭、地道不通？“然稟賦不齊，行止皆無(wú)一定之候，柔弱者，年未不惑而先絕”（《沈氏女科輯要箋正》），因此我們認(rèn)為卵巢早衰的發(fā)病根本在乎先天之本——腎也?！敖?jīng)水出諸腎”（《傅青主女科》），腎為先天之本，元?dú)庵骊幷骊?yáng)所藏之處，若腎之封藏失職，精氣外泄，則會(huì)導(dǎo)致腎陰不足，精虧血少，天癸不足，沖任血虛，胞宮失于濡養(yǎng)則經(jīng)水少至漸斷，即出現(xiàn)卵巢早衰。故而卵巢早衰的論治定不能遠(yuǎn)腎而談，健脾實(shí)乃調(diào)補(bǔ)氣血，而補(bǔ)腎實(shí)乃調(diào)整陰陽(yáng)，疾病的治療終點(diǎn)應(yīng)為“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”（《素問(wèn)》）。

3.1 滋腎陰 《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎，腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，肝與腎“乙癸同源”，肝腎精血充足，則沖任二脈得以滋養(yǎng)，氣血調(diào)節(jié)如常。若腎水不充，肝木失養(yǎng)，則相火不能守位，而涸澤燎原，內(nèi)熾妄動(dòng)，百病叢生。因此臨床應(yīng)十分重視腎陰、腎精對(duì)于卵巢功能的影響，婦女以血為本，而“精血同源”，腎精對(duì)血的生成有著重要的影響，若腎陰腎精虧虛，陰不斂陽(yáng)，虛陽(yáng)外浮，陰陽(yáng)失衡，則會(huì)出現(xiàn)烘熱汗出、皮膚蟻行感等低雌激素相關(guān)表現(xiàn)，若不及時(shí)予以糾正，便會(huì)出現(xiàn)腎氣虛衰，天癸漸竭，沖任二脈虛衰，發(fā)為卵巢早衰?！秲?nèi)經(jīng)》云“因其衰而彰之，形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，見(jiàn)卵巢早衰患者伴有腰膝酸軟/痛、頭暈、耳鳴、五心煩熱、盜汗、白帶澀少、陰道干澀等腎陰不足的癥狀，可用熟地黃、枸杞子等甘平偏溫而純厚之品滋補(bǔ)腎陰，《本草經(jīng)疏》謂枸杞子“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”，熟地則能“補(bǔ)血?dú)猓棠I水，益真陰”（《珍珠囊》），二藥同用，大補(bǔ)真水，則經(jīng)水得化矣。然亦值得注意的是，即便患者陰虛癥狀明顯，也不能一味滋陰，需知寒涼滋膩之品最易礙脾，脾失健運(yùn)，反使津液化生失源。故臨證時(shí)，我們亦常用菟絲子、肉蓯蓉、鹿角霜等滋而不膩、溫而不燥之品，以取“溫潤(rùn)添精”之效。

3.2 益腎陽(yáng) “陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也”（《素問(wèn)》），腎陰與腎陽(yáng)互根互用，因此在治療卵巢早衰時(shí)，應(yīng)不忘顧護(hù)陰陽(yáng)二者的關(guān)系，腎主水，腎須依賴腎陽(yáng)的氣化作用，才能調(diào)節(jié)全身水液代謝，如果腎中陽(yáng)氣不足，氣化功能失常，就會(huì)導(dǎo)致水液代謝失調(diào)，從而經(jīng)水失調(diào)而致卵巢早衰。《景岳全書》云“難得而易失者惟此陽(yáng)氣，既失而難復(fù)者也惟此陽(yáng)氣”，“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。因此遣方用藥時(shí)，總以補(bǔ)腎培元為治則，以腎陰虛為主要表現(xiàn)的患者，在給予補(bǔ)腎陰藥物時(shí)，常兼予菟絲子、巴戟天、蛇床子等性微溫、補(bǔ)腎陽(yáng)之品，以得陽(yáng)中求陰之效；而若以帶下清冷、腰酸膝涼、舌淡胖水滑等腎陽(yáng)虛衰象為主要表現(xiàn)，則予以鹿角霜、淫羊藿、杜仲等性溫、壯腎陽(yáng)之品，見(jiàn)效頗速。

3.3 固腎氣 腎氣為腎精所化之氣，是腎精的功能表現(xiàn)，腎精通過(guò)化生腎氣在人體生命活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用[8]?！澳I者，主蟄，封藏之本，精之處也”（《素問(wèn)》），腎司開(kāi)闔，腎氣充盛則開(kāi)闔有節(jié)，腎氣開(kāi)，則月事以時(shí)下，精血、津液排泌適度，腎氣闔，則精血津液得以封藏。若開(kāi)闔失節(jié)，則見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少甚則閉經(jīng)、不孕、滑胎等證，以致卵巢早衰?！毒霸廊珪吩疲骸吧浦尉?，能使精中生氣；善治氣者，能使氣中生精，此自有可分不可分之妙用也。”在治療卵巢早衰時(shí)，除滋補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)外，還應(yīng)注重充養(yǎng)腎氣以促其開(kāi)闔自如。臨證之時(shí)，若見(jiàn)腰酸乏力、久瀉或五更泄瀉、帶下量多清冷，夜尿頻數(shù)者，可予益智仁、菟絲子、沙苑子、五味子、山茱萸等既可補(bǔ)益腎陰腎陽(yáng)，又能固補(bǔ)腎氣之品。尤以菟絲子為佳，其腎陰、腎陽(yáng)、腎氣同補(bǔ)，《本草正義》謂其“健脾而不燥，養(yǎng)血而不滋膩，能鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣而無(wú)剛燥之弊”，且其又是安胎名方“壽胎丸”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）中的主要藥物，若卵巢早衰患者在治療過(guò)程中懷孕，也可起到補(bǔ)腎安胎之效，腎氣固攝而無(wú)墮胎之虞。

3.4 瀉腎濁 “萬(wàn)病不外虛實(shí)兩端，萬(wàn)方不離補(bǔ)瀉二法”，雖歷來(lái)有“腎無(wú)實(shí)證”之說(shuō)，然我們認(rèn)為五臟皆有虛實(shí)之分，腎亦如此。《靈樞·淫邪發(fā)脈》曰：“腎氣盛，則夢(mèng)腰脊兩解不屬?！睆埦霸涝弧澳I實(shí)者，多下焦壅閉，或脹或痛，或熱見(jiàn)于二便”，腎實(shí)證是由腎虛后因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物如水濕、痰飲、瘀血等所致，下焦壅閉不通固然會(huì)致二便不通，然同處下焦的胞宮、胞脈豈能獨(dú)通耶？故而有閉經(jīng)、不孕等卵巢早衰見(jiàn)證。巢元方在《諸病源候論》中提出“腎實(shí)宜瀉”的治則，我們亦根據(jù)其所致病理產(chǎn)物的不同，制定不同的瀉腎濁之法。若以水濕見(jiàn)證為主，如帶下清稀量多、面浮肢腫等，則選用茯苓、澤瀉、車前子等滲濕利水藥；若以痰飲為主，如咯痰量多、小便短赤、帶下黃稠等，則酌情選用砂仁、蒼術(shù)、地膚子、膽南星等健脾化痰藥；若患者腎濁見(jiàn)證以瘀血為主，如見(jiàn)月經(jīng)量少色暗、夾有血塊、下腹痛等癥，則選用益母草、川芎、雞血藤等活血調(diào)經(jīng)藥。其中益母草尤為適宜，其“消水行血，祛瘀生新，調(diào)經(jīng)解毒，為胎前胎后要?jiǎng)保ā侗静萸笳妗罚?，卵巢早衰由于病久，病理產(chǎn)物往往不能一概分清，此時(shí)選用益母草活血、利水、解毒，且其久用、重用不傷正氣，實(shí)乃上上之品也。

4 病案舉隅

李某，女，27歲。2018年12月17日初診。

患者主因“月經(jīng)稀發(fā)伴經(jīng)量減少3年”就診。12歲月經(jīng)初潮，未婚。3年前節(jié)食減肥后出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)用西藥人工周期后月經(jīng)可按時(shí)來(lái)潮，但停用人工周期則月經(jīng)不潮。末次月經(jīng)為2018年12月8日，經(jīng)量少?？淘\：腰膝酸軟，煩躁易怒，精神萎靡，形寒怕冷，陰道干澀，失眠多夢(mèng)，口干咽燥，皮膚干燥，夜尿頻多，舌淡暗胖、邊有齒痕、苔薄白，脈弦細(xì)。既往約10歲時(shí)有腮腺炎病史。查基礎(chǔ)性激素示：卵FSH 78.81 mIU/mL，黃體生成素（LH）44.53 mIU/mL，雌二醇（E2）13 pg/mL。診斷為卵巢早衰。辨證屬肝氣郁結(jié)，脾腎不足。治以疏肝健脾，益腎調(diào)經(jīng)。處方：

柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，合歡花15 g，香附10 g，人參10 g，生麥芽30 g，菟絲子20 g，杜仲15 g，女貞子15 g，巴戟天15 g，丹參20 g，雞血藤30 g。14劑，顆粒劑，以水沖服。

2019年1月2日二診：訴諸癥有緩，但仍覺(jué)腰酸疲乏，形寒肢冷，陰道干澀，仍守前方。

2019年1月21日三診：訴精神不佳明顯好轉(zhuǎn)，陰道分泌物稍增，前方加淫羊藿15 g、川芎10 g。30劑，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)停服。

2019年2月28日四診：訴2月10日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量較前略有增多，現(xiàn)無(wú)明顯不適，予前方去生麥芽、川芎，加熟地15 g。此后每月隨證調(diào)整處方，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者均有自主月經(jīng)來(lái)潮，復(fù)查血清基礎(chǔ) 性 激 素：FSH 29.89 mIU/mL，LH 12.41 mIU/mL，E237 pg/mL，已無(wú)明顯不適癥狀，生活質(zhì)量大大提高。

按：患者既往有腮腺炎病史，考慮可能為腮腺炎病毒感染卵巢，導(dǎo)致卵巢功能減退從而發(fā)生卵巢早衰?；颊哐ニ彳洝⑿魏吕?、陰道干澀為腎陰陽(yáng)俱虛之證，夜尿頻多為腎氣不固之證，煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、口干咽燥為肝郁化火之證，精神萎靡、皮膚干燥為脾虛氣血不足之證。此為典型肝氣郁結(jié)，脾腎不足證型，也是大部分卵巢早衰患者的常見(jiàn)證型。以柴胡、合歡花、香附疏肝氣，當(dāng)歸、白芍柔肝體，生麥芽、人參健脾氣，杜仲、女貞子、巴戟天滋補(bǔ)腎陰、腎陽(yáng)，菟絲子固腎氣，并以丹參、雞血藤活血利水以瀉腎濁。三診時(shí)患者陰道分泌物增多，但稀薄如水，故加淫羊藿溫腎陽(yáng)，并在滋補(bǔ)肝脾腎之時(shí)加川芎活血通經(jīng)，以期經(jīng)水得瀉。四診時(shí)患者已有自主月經(jīng)來(lái)潮，正值經(jīng)后期，去活血通經(jīng)之品，予熟地大補(bǔ)腎陰，為下次月經(jīng)來(lái)潮做好準(zhǔn)備。經(jīng)調(diào)治3個(gè)月經(jīng)周期后，患者肝脾腎三臟得調(diào)，經(jīng)水如期自至，臨床癥狀已消失，血清基礎(chǔ)FSH值明顯下降，E2值升高，卵巢功能得以恢復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

卵巢早衰病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療并不能改善卵巢功能。我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代研究，提出卵巢早衰以肝脾腎失調(diào)為主要病機(jī)，治療亦以此三臟為主，采用疏肝氣、柔肝體、清肝火、暖肝陽(yáng)、健脾氣、補(bǔ)脾陰、祛脾濕、滋腎陰、益腎陽(yáng)、固腎氣、瀉腎濁的治療方法，分臟腑、分層次論治，獲得了確切的療效，也為中醫(yī)藥治療卵巢早衰提供新的思路。