趙 亮

（南京中醫(yī)藥大學，南京210023）

指導：翟曉翔

翟曉翔教授是中醫(yī)皮膚病學博士、主任中醫(yī)師、博士研究生導師。他致力于中醫(yī)皮膚病學研究三十余年，對慢性皮膚病的中醫(yī)診治具有獨到見解。他認為陽氣的盛衰與皮膚健康關系密切，慢性皮膚病的診治尤其要重視陽虛體質這一因素。陽虛必然會出現(xiàn)衛(wèi)氣衛(wèi)外功能的不足，進而氣血失調，氣血推動無力，則逐漸導致氣滯血瘀，致使慢性皮膚病遷延不愈?，F(xiàn)將我?guī)熡脺仃柗ㄖ委熉云つw病驗案4則介紹如下。

1 慢性蕁麻疹

李某，女，44歲。2018年6月11日初診。

患者全身起紅色風團、瘙癢反復發(fā)作1年余。嚴重時影響睡眠，皮損發(fā)作無規(guī)律。患者平素時有頭暈健忘，易疲勞，怕冷，平素夜尿多，痛經，月經有血塊。舌淡苔白水滑，脈沉。診斷：蕁麻疹。辨證屬脾腎陽虛，衛(wèi)陽不固，風寒外襲。治宜溫陽散寒，祛風止癢。以麻黃附子細辛湯合腎四味加減。處方：

麻黃10 g，熟附片10 g，細辛10 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，菟絲子10 g，補骨脂10 g，荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻6 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

二診（6月18日）：患者發(fā)作次數(shù)減少，瘙癢減輕，繼服上方7劑。

三診（6月25日）：已無皮損發(fā)作，但夜尿次數(shù)仍多，每晚需3～5次，痛苦不堪。上方加覆盆子10 g，連續(xù)服用7劑。

四診（7月2日）：皮損未發(fā)作，夜尿頻癥狀明顯改善，每晚1～2次。上方繼服7劑。后患者皮損未發(fā)作，且夜尿多癥狀消除，精力較前旺盛，本次月經未出現(xiàn)痛經。

按：慢性蕁麻疹常常頑固難愈，內因與外因相互影響，必須仔細審證求因。常因脾腎陽虛，衛(wèi)陽不固，風寒外襲所致，邪氣游走于肌膚腠理，引起皮膚瘙癢。麻黃附子細辛湯助陽解表，主治素體陽虛，外感風寒，癥多見無汗惡寒，發(fā)熱蜷臥，苔白，脈反沉者。腎四味組成為枸杞子、菟絲子、補骨脂、淫羊藿，該方是名老中醫(yī)李可的經驗方，常與他方合用，有鼓舞腎氣之效。本案兩方合用，表里雙解，固護衛(wèi)陽而又祛散外邪，搜肌膚、腠理游行之邪氣。荊芥、防風、蟬蛻是吾師臨床上常用的祛風止癢藥對。該患者素體陽虛、腎氣不充，故夜尿頻多。覆盆子益腎固精縮尿，《本草正義》言：“覆盆子為滋養(yǎng)真陰之藥，味帶微酸，能收攝耗散之陰氣而生精液，故寇宗奭謂益腎縮小便，服之當覆其溺器，語雖附會，尚為有理?！北景钢委熤凶⒅夭∽C結合、體證結合，故收效顯著。

2 黃褐斑

楊某某，女，40歲。2018年9月24日初診。

患者面部淡褐色斑片3年余。曾在外院診斷為“黃褐斑”，予激光治療3個療程后皮損顏色變淡，但半年后淡褐色斑片復加重?，F(xiàn)面部散見淡褐色斑片，以兩顴上部為多，形狀不規(guī)則，邊界清楚。平素疲倦乏力，怕冷，膚色暗淡無光澤，腰膝酸軟，睡眠不佳，月經先后不定期。舌淡胖邊有齒痕、苔薄白，脈沉細。中醫(yī)診斷為黧黑斑，西醫(yī)診斷為黃褐斑。證屬陽氣虛損，肝腎不足，氣滯血瘀。治宜溫陽益腎，養(yǎng)血散瘀。以附桂地黃湯合逍遙散加減。處方：

熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥10 g，熟附片10 g，肉桂6 g（后下），牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，柴胡6 g，當歸10 g，赤芍10 g，白術10 g，益母草15 g，甘草5 g。14 劑，每日1劑，水煎分2次服。

復診（10月8日）：患者自述用藥后睡眠改善，精神狀態(tài)較前有改善，怕冷等諸癥均有減輕。上方加減，繼服2 月，面部色斑基本消退，接近正常膚色。

按：黃褐斑形成與肝、脾、腎三臟功能失調有關，一般認為氣血失調是黃褐斑的關鍵病機。導師認為治病必求于本，不可忽視患者的平素體質狀態(tài)，尤其是陽虛體質患者，可出現(xiàn)氣血推動無力，進而導致氣滯血瘀的證候表現(xiàn)。對于這部分患者，倘若忽視陽虛這個前提，一味益氣養(yǎng)血活血，常常不能取效。附桂地黃湯有溫補腎陽之功效，逍遙散調和肝脾、疏肝養(yǎng)血，二方合用，有陰中求陽、陽中求陰之妙。益母草是導師善用之藥，《本草匯言》記載：“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠為血家之圣藥也。”雖然上方中赤芍、牡丹皮活血，但臨床觀察其力不及益母草，難散肌表久滯之瘀，且患者月經先后不定期，此藥又可以調經。

3 面部皮炎

李某某，男，43歲。2018年11月12日初診。

患者面部反復起紅斑丘疹伴瘙癢1年余。發(fā)病以來曾至多家醫(yī)院就診，診斷為過敏性皮炎，給予抗過敏藥物及他克莫司軟膏外用，皮疹仍反復發(fā)作。面色晦暗無光澤，聲音低微，平素怕冷，腰膝冷痛，手足不溫，常自覺神疲乏力，飲食可，二便調?；颊呙娌可⒃诘t色斑片，邊界不清。實驗室檢查均正常，自身免疫抗體（-）。舌淡苔薄，脈沉弱。證屬陽氣虧虛，外邪侵襲。治宜溫補腎陽，祛風止癢。以過敏煎合腎四味加減。處方：

銀柴胡6 g，防風10 g，制烏梅10 g，制五味子10 g，枸杞子10 g，菟絲子10 g，鹽補骨脂10 g，淫羊藿10 g，肉桂6 g（后下），熟附片10 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

復診（11月19日）：紅斑丘疹大部分消退，眉心與兩頰部留有稍許紅斑，瘙癢不作。上方繼服2周，皮疹消退，諸癥消失。

按：面部皮炎是發(fā)生在面部的，突發(fā)或反復出現(xiàn)的紅斑、丘疹、脫屑，伴瘙癢、灼熱或刺痛感的非傳染性的皮膚炎癥。發(fā)病機制多與超敏反應有關，治療多采用抗過敏治療，但部分患者面部皮炎經久不愈，常因過度飲食寒涼或過服寒涼之藥損傷人體陽氣，或脾腎虧虛，陽氣不足，使機體不能托邪外出，選方可用過敏煎合腎四味加減。過敏煎是當代大家祝諶予所制，由防風、銀柴胡、烏梅、五味子組成，藥雖平淡，但組方嚴謹，臨床療效卓著，于虛風內擾之過敏性疾患頗效。對于陽虛型面部皮炎患者，合用腎四味，以鼓舞腎氣，臨證再加溫補陽氣之桂附，收效良好。

4 寒冷性多形紅斑

鄭某，男，53歲。2018年12月3日初診。

患者雙側手足背暗紅斑伴疼痛反復發(fā)作10余年，復發(fā)1月。受寒后手足背側出現(xiàn)蠶豆大小暗紅斑，逐漸增大且融合成片，境界清楚，皮損中央有水皰，疼痛，稍有瘙癢，遇冷加重。既往出現(xiàn)過類似病情10余年，外院曾診斷為“寒冷性多形紅斑”，予口服糖皮質激素等治療后逐漸消退，但遇冷易復發(fā)?；颊咂剿嘏吕?，手足不溫，腰膝冷痛，不欲飲食，大便溏薄，小便清長，睡眠尚可?，F(xiàn)手足背側可見綠豆大紅斑，中央暗紅，融合成片，境界清楚，中央有水皰，皮溫低，觸之疼痛，無雷諾氏征。舌淡苔薄白，脈沉緊。診斷為寒冷性多形紅斑。辨證屬脾腎陽虛，氣血寒凝。治宜溫陽祛寒，散結通絡。以麻黃附子細辛湯合陽和湯加減。處方：

麻黃10 g，制附子20 g，細辛6 g，熟地黃15 g，桂枝6 g（后下），鹿角膠10 g，干姜3 g，白芥子6 g，當歸10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。

復診（12月10日）：紅斑部分消退，疼痛明顯減輕，上方繼服14劑。當月末復診時，皮損已完全消退，皮溫正常。

按：寒冷性多形紅斑多發(fā)生于寒冷季節(jié)，一般認為其發(fā)病機制是寒冷引起末梢血液循環(huán)障礙，導致組織缺氧。現(xiàn)代醫(yī)學治療以抗組胺、改善微循環(huán)、使用糖皮質激素為主。本病與中醫(yī)文獻中的“貓眼瘡”“寒瘡”類似，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·貓眼瘡》中記載：“此證一名寒瘡，每生于面及遍身，由脾經久郁濕熱，復被外寒凝結而成。初起形如貓眼，光彩閃爍，無膿無血，但痛癢不常，久則近脛?！敝嗅t(yī)認為本病常由素體陽虛，又外受風寒之邪，致使寒凝血瘀，經脈不通，陽氣不能外達肌膚腠理而為患。陽和湯為清代外科大家王維德《外科證治全生集》創(chuàng)制，具有溫陽補血、散寒通滯之功效。王維德用此方治療陰疽，言此方“腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣”，亦符合的寒冷性多形紅斑的治則。吾師常用此方同麻黃附子細辛湯合用治療本病。方中熟地、當歸養(yǎng)血和營，潤澤肌膚；附子、干姜破陰和陽，溫通經脈，使陽氣得以布達四末；桂枝辛溫發(fā)散，甘溫助陽，可行里達表，有溫通一身陽氣、通暢血脈的功效；白芍斂陰和營；同桂枝二者合用，一散一收，調和營衛(wèi)；麻黃與白芥子合用，既可通陽散寒，宣通氣血，又可制熟地之膩；麻黃與桂枝合用，辛溫解表，疏風散寒，以祛外邪；鹿角膠溫補肝腎，益精養(yǎng)血，滋陽氣生化之源；甘草調和諸藥。全方養(yǎng)血與溫陽并用，化痰與通絡相伍，扶陽氣、化寒凝、通經絡、祛風邪，使陽復血充寒祛風除，故療效顯著[1]。

5 結語

體質由先天遺傳和后天獲得所形成，陽虛質是陽氣不足以虛寒表現(xiàn)為主要特點的體質狀態(tài)?！饵S帝內經》云：“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調柔，腠理致密矣?！贝颂帯靶l(wèi)氣”即衛(wèi)陽，是陽氣作用于皮膚的正常功能體現(xiàn)，而陽虛體質常常導致“衛(wèi)陽”功能的下降，成為皮膚疾患的內因。先天遺傳、后天的偏嗜寒涼、久病陽虧、勞逸不當?shù)仁菍е玛柼擉w質的主因。陽虛體質者發(fā)病多寒化而出現(xiàn)陰證，常見大便溏薄，小便清長，膚色多偏白，肌肉多松軟，舌淡多胖嫩，脈多沉遲而弱，常伴有睡眠不佳，不耐受寒邪，耐夏不耐冬，易感濕邪。臨床若能準確辨識陽虛體質，治療中重視患者的體質特點處方用藥，可以更好地提高療效。