江松平

（麗水市婦幼保健院，浙江麗水323000）

陳意教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省首屆國醫(yī)名師，臨證數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。頭重是指頭部沉重的一種自覺癥狀。陳師認(rèn)為頭重以實(shí)證居多，亦不可拘于“因于濕，首如裹”之說。筆者跟隨陳師學(xué)習(xí)，此舉其辨治頭重驗(yàn)案5則如下。

1 風(fēng)濕上蒙案

馮某，女，32歲。2016年4月16日初診。

主訴：下雨天頭重頭暈3年余?；颊咦√庉^潮濕，近3年來每于下雨天即感頭重如有物包裹，時(shí)有頭暈，晴天則減，伴身體沉重，四肢酸楚，夫妻房事后腰背酸痛明顯，白帶量多色黃且有臭穢，經(jīng)期尚準(zhǔn)，經(jīng)量可，無痛經(jīng)，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)。病機(jī)為風(fēng)濕上蒙清竅，腎氣虧虛兼夾下焦?jié)駸幔恢我造铒L(fēng)利竅、清熱除濕；方以羌活勝濕湯合四妙丸加味。處方：

羌活6 g，生甘草6 g，獨(dú)活6 g，蔓荊子6 g，藁本9 g，川芎9 g，黨參12 g，柴胡9 g，炒黃芩9 g，制半夏6 g，炒黃柏9 g，生薏苡仁20 g，蒼術(shù)10 g，茯苓12 g，懷牛膝10 g，桑寄生15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（5月7日）：月經(jīng)準(zhǔn)期已凈，頭重頭暈好轉(zhuǎn)，房事后腰背酸痛顯減，再以前方加淮山藥20 g，7劑。

三診（10月9日）：因咳嗽來診，頭重頭暈顯減，后在當(dāng)?shù)匾栽嚼^服2周，諸癥皆愈未發(fā)。

按：陳師認(rèn)為風(fēng)濕上蒙清竅所致頭痛的特點(diǎn)即是頭部沉重如有物包裹之感，且陰雨天加重，急性發(fā)作的可有季節(jié)因素或感受風(fēng)濕病史，常伴有身體沉重、四肢酸楚、胸脘痞悶等癥狀，舌苔薄白膩或薄黃膩，脈濡或浮緩。該患者雨天頭重頭暈，乃風(fēng)濕上蒙；而身重、房事后腰痛、帶下黃臭，乃腎氣虧虛，濕熱下注。以羌活勝濕湯祛風(fēng)濕、利清竅于上，以四妙丸化濕清熱于下，加柴胡、黃芩疏肝清熱，以桑寄生、黨參、茯苓益腎健脾。標(biāo)本兼顧，上下分治，頭重帶下諸癥乃除。

2 濕熱蘊(yùn)蒸案

丁某，男，26歲。2002年7月15日初診。

主訴：頭重頭脹月余。患者近1月來頭重頭脹，下午加重，口苦口膩，眼眵增多，夜寐不安，心煩易躁，納減，尿黃，曾在外院查頭部CT無殊，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。病機(jī)為濕熱蘊(yùn)蒸，肝火上擾，清竅失寧；治以清熱化濕、平肝瀉火。處方：

羌活6 g，獨(dú)活6 g，防風(fēng)12 g，川芎12 g，蔓荊子12 g，藁本9 g，白蒺藜12 g，龍膽草6 g，黃連6 g，炒僵蠶12 g，青葙子12 g，夏枯草12 g，石菖蒲12 g，滑石10 g（包煎），生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（7月22日）：頭重減輕，仍夜寐欠安，口苦心煩，再擬前方去羌獨(dú)活、防風(fēng)、藁本，加清水豆卷15 g、茯神9 g、竹茹6 g，7劑。

三診（7月29日）：諸癥顯減，再前方鞏固，7劑。

按：陳師認(rèn)為濕熱上蒸所致頭重，其特點(diǎn)為頭重且有脹痛，一般午后可加劇，伴面部烘熱、身熱、心煩胸悶、納減、小便色黃，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。臨癥治療濕熱頭重，首先當(dāng)辨別濕與熱的輕重，因濕為氤氳之邪，熱乃亢盛之氣，兩邪相合，其勢(shì)纏綿，濕熱蘊(yùn)結(jié)，熱易清而濕難祛也，用藥上要在苦寒之中和入苦溫之品，以化纏綿之濕邪、清亢盛之熱。同時(shí)要注重調(diào)暢中焦脾胃氣機(jī)，避免過早投以甘溫補(bǔ)益和養(yǎng)陰滋膩之品。該患乃濕熱蘊(yùn)蒸夾有肝火，初診以龍膽草、黃連、夏枯草、青葙子等苦寒清熱瀉火，加羌活、獨(dú)活、蔓荊子、石菖蒲等辛溫化濕，僵蠶、白蒺藜平肝，滑石、甘草清熱利濕，導(dǎo)熱下行。二診，頭重減輕，仍心煩失眠口苦，加清水豆卷、茯神、竹茹，加強(qiáng)清熱利濕、化痰寧心之功，濕熱肝火得清則頭重自除。

3 痰濕阻滯案

李某，女，40歲。2003年3月17日初診。

主訴：頭重頭暈1年余?；颊呓?年來頭重頭暈，伴有耳鳴，乏力，體重增加，喉中有痰，胸悶，胃脘脹滿，月經(jīng)量少色淡，大便偏溏，舌淡紅邊齒痕苔薄白膩，脈細(xì)。病機(jī)為痰濕阻滯，氣機(jī)不暢；治當(dāng)燥濕化痰、健脾和中；方以半夏白術(shù)天麻湯加味。處方：

制半夏12 g，茯苓12 g，陳皮9 g，厚樸12 g，蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)12 g，天麻9 g，砂仁6 g（后下）、蔻仁6 g（后下），黨參12 g，炙甘草5 g，香附9 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（3月23日）：頭重頭暈胃脹諸癥減輕，仍有耳鳴，前方加郁金12 g、石菖蒲6 g，7劑。

三診（4月1日）：諸癥顯著好轉(zhuǎn)，前法繼進(jìn)善后。

按：陳師認(rèn)為“痰”有有形無形之分，“濕”也有有形無形之別，痰濕阻滯既可見有形之癥，如形體肥胖、舌苔厚膩、痰黏質(zhì)稠等；也可見無形之狀，如胸悶脘痞、肢倦乏力等，其所導(dǎo)致的頭部沉重，可以伴見頭暈、耳鳴、乏力、肢重，一般為早晨起來比較明顯，惡心，胸悶，嘔吐痰涎或喉中有痰，舌苔白膩脈細(xì)或濡。治當(dāng)燥濕化痰治其標(biāo)，健脾和中助運(yùn)治其本，胸痞納減者，加砂仁、蔻仁芳香以醒脾助運(yùn)；伴耳鳴耳聾者，加郁金、石菖蒲通竅醒神。并告誡治療痰濕證切不可過早投以滋膩溫補(bǔ)之劑，以免助濕生痰，致病程遷延難愈。

4 中氣不足案

季某，女，34歲。2002年8月5日初診。

主訴：頭昏頭重伴乏力納減年余?；颊吣昵耙蚋忻拜斠汉蟪霈F(xiàn)頭昏頭重，伴乏力，納減，兩耳閉塞感，時(shí)有耳鳴，血壓偏低，嗜睡，當(dāng)?shù)夭楦文I功能和甲狀腺功能等異常，曾予祛風(fēng)化濕、益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎等法治療，效果不明顯。舌淡紅邊齒痕、苔薄白膩，脈細(xì)。病機(jī)為中氣不足，清竅失養(yǎng)；治擬益氣升清、健脾助運(yùn)；方以益氣聰明湯加減。處方：

炙黃芪15 g，黨參12 g，升麻6 g，柴胡6 g，蔓荊子9 g，炒黃柏9 g，炙甘草6 g，葛根15 g，天麻9 g，茯苓12 g，石菖蒲6 g，補(bǔ)骨脂10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（8月12日）：諸癥改善，再擬前法繼進(jìn)，7劑。

按：陳師認(rèn)為中氣不足或者脾腎不足導(dǎo)致的頭部沉重，病程一般較長，或伴有頭部空痛，眩暈，勞累后可加重，面色蒼白，神疲肢倦，胃納不振，大便偏稀。舌質(zhì)淡或有齒痕，脈沉細(xì)無力。治當(dāng)益氣升清、健脾助運(yùn)，陳師喜用李東垣的益氣聰明湯，《醫(yī)方論》中稱其“重脾胃兼治肝腎，立意最精”。方中黨參、黃芪、甘草益氣健脾，升麻、蔓荊子、葛根輕揚(yáng)上升清竅，以芍藥酸柔平肝木，黃柏堅(jiān)陰滋腎水，全方輕清靈動(dòng)，補(bǔ)中有升，升中有抑，性味平和，實(shí)是中氣不足、清竅失養(yǎng)所致頭目諸疾之良方。

5 肝火上炎案

林某，男，24歲。2002年7月8日初診。

主訴：頭重頭脹3月余。伴有口苦，心煩易怒，眼眵增多，大便偏干，耳聾耳鳴，腦CT正常，服尼莫地平片等未效。舌質(zhì)紅、苔黃略膩，脈弦數(shù)。病機(jī)為肝火上炎，肝陽偏亢；治擬清肝瀉火、平肝降逆。處方：

石決明30 g（先煎），天麻12 g，蔓荊子12 g，防風(fēng)12 g，炒僵蠶12 g，菊花12 g，白蒺藜12 g，蜈蚣2條，炒白芍12 g，生地12 g，夏枯草30 g，黃芩12 g，生甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分2次溫服。

二診（7月15日）：上述諸癥顯減，唯大便仍干結(jié)，再擬前方加火麻仁15 g，7劑。

三診（7月22日）：頭昏脹消失，前方固效，7劑。

按：陳師認(rèn)為頭重一癥，因于肝火者實(shí)不少，肝火循經(jīng)上擾常伴見口苦、心煩、頭重兼有脹感，耳聾耳鳴等，此時(shí)若投以羌活勝濕湯之類，或者甘溫益氣之劑，必將燥熱傷津助火，肝陽益亢，唯清熱平肝、瀉火降逆為妥。方中天麻、石決明、僵蠶、白蒺藜平肝潛陽；夏枯草、黃芩清瀉肝熱；尤喜菊花一味，謂菊花盛開在秋季，吸收金秋時(shí)令之精華，而金克木，肝氣過亢多能化火，用之清熱平抑。藥證合拍，收效顯著。

6 結(jié)語

頭重雖然在教科書中沒有列為專病論述，但經(jīng)典醫(yī)籍中早有記載，如“病生于頭者，頭重”（《靈樞·終始》）、“督脈之別名曰長強(qiáng)，別走太陽。入貫膂，實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”（《靈樞·經(jīng)脈》）。陳師認(rèn)為頭部沉重常常與頭痛頭暈并見，但一定要分清主次，治療更要仔細(xì)辨證?！耙蛴跐?，首如裹”（《素問·生氣通天論》），但是若抱此條文，動(dòng)輒投以羌活勝濕湯之類，非但無效，甚或加重。

陳師常告誡我們，雖然清陽被濕邪所困，會(huì)出現(xiàn)頭部重著的癥狀，因濕邪黏膩沉著，上犯頭部則清竅不利，頭部脹而沉重，可以說濕邪是因，頭重是果，但是頭重并非都是濕邪所困，頭部沉重一癥，有虛有實(shí)。虛證者多因過勞傷氣，或者久病之后，元?dú)馓撍?，清陽不升而?dǎo)致頭部沉重，正如《周慎齋遺書》云“頭為諸陽之首，病患頭暈，清陽不升也。頭重不能抬起，陽虛不能撐持也”。因于實(shí)者，可有濕邪為患，但有風(fēng)濕、濕熱、痰濕之別，更有肝火上炎、肝陽上亢等皆可導(dǎo)致頭部重著，因此臨床要辨證治療，不可簡單機(jī)械的歸為濕邪而治。