高東文，張藝銳

白癜風(fēng)是一種癥狀為皮膚黏膜脫色的疾病，是由黑色素細(xì)胞損失而導(dǎo)致的皮膚色素斑脫落。文獻(xiàn)報(bào)道，白癜風(fēng)全球患病率為0.06%～2.28%[1]，國(guó)內(nèi)總患病率為0.553%[2]，白癜風(fēng)的病因復(fù)雜，每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)、病情進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)也各不相同。因此，選擇合適的治療方法對(duì)改善患者病情十分關(guān)鍵，本文就中醫(yī)與西醫(yī)的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐和研究提供參考。

1 白癜風(fēng)的西醫(yī)認(rèn)識(shí)與治療

白癜風(fēng)是由黑色素細(xì)胞選擇性破壞或功能異常引起的皮膚和黏膜色素沉著疾病。自身免疫假說(shuō)強(qiáng)調(diào)由細(xì)胞因子和趨化因子誘導(dǎo)的CD8+T細(xì)胞的募集促進(jìn)表皮黑色素細(xì)胞的最終破壞[3]。目前趨于共識(shí)認(rèn)為：壓力、毒性化合物的積累、感染擴(kuò)散、細(xì)胞環(huán)境改變和黑色素細(xì)胞遷移受損都會(huì)導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生[4-5]。此外，皮膚創(chuàng)傷、懷孕后某些女性的荷爾蒙變化及心理壓力等觸發(fā)因素也會(huì)影響疾病進(jìn)程[6]。在一項(xiàng)特定的研究中，白癜風(fēng)患者經(jīng)歷的應(yīng)激性生活事件明顯多于對(duì)照組，這表明應(yīng)激可能是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素，但需要更多的證據(jù)來(lái)支持。白癜風(fēng)也有遺傳易感性，嗜中性白細(xì)胞堿性磷酸酶-1使人易患白癜風(fēng)及各種自身免疫性疾病，黑色素細(xì)胞對(duì)環(huán)境因素(如酚類化合物)敏感[6-7]。白癜風(fēng)患者通常會(huì)有沮喪和焦慮情緒，這可導(dǎo)致自卑感和社會(huì)孤立感[8]。英國(guó)白癜風(fēng)協(xié)會(huì)對(duì)其成員進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，57%的受訪者表示白癜風(fēng)對(duì)他們的生活質(zhì)量有中度或重度影響[9]。因此尋求積極有效的治療方案對(duì)白癜風(fēng)患者至關(guān)重要。西醫(yī)對(duì)于白癜風(fēng)患者皮膚的重新著色有不同的治療方式。

1.1皮質(zhì)醇療法 皮質(zhì)類固醇是白癜風(fēng)的最常見(jiàn)的有效藥物之一，通過(guò)產(chǎn)生免疫抑制和抗炎作用來(lái)改善色素[10]。指南建議以不連續(xù)方式每天一次使用強(qiáng)效局部皮質(zhì)類固醇制劑(如0.1%戊酸倍他米松或0.05%丙酸氯倍他索15 d，共用6個(gè)月)以避免局部不良反應(yīng)(皮膚萎縮、血管擴(kuò)張、高度變性、痤瘡樣爆發(fā)和紋狀體)。一項(xiàng)回顧性研究表明，病變部位在軀干與四肢的患者，可將強(qiáng)效類皮質(zhì)醇類藥物用作單一療法，但必須密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。面部、頸部的病變可使用中等強(qiáng)度的皮質(zhì)醇類藥物，采用治療一周后休息一周或者連續(xù)治療5 d后休息2 d的方法[11]。隨著臨床實(shí)踐的豐富，醫(yī)生們注意到類固醇停用后白癜風(fēng)復(fù)發(fā)的情況越來(lái)越多。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，34%～40%采用類固醇激素治療的患者會(huì)復(fù)發(fā)并出現(xiàn)新的白癜風(fēng)病變[12]。El Mofty等[13]建議將倍他米松或甲潑尼龍的微脈沖治療作為白癜風(fēng)其他方案的輔助療法。

1.2鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 歐洲皮膚病論壇組織提出，局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑通常優(yōu)選用于面部和頸部病變，該類藥物不引起皮膚萎縮及免疫抑制且可促進(jìn)色素沉著。因此在聯(lián)合藥物的基礎(chǔ)上，每周2次使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑可作為白癜風(fēng)頭頸局部病變的一線治療方法[14-15]。Sisti等[16]分析了709例白癜風(fēng)患者的臨床數(shù)據(jù)，提出使用0.1%他克莫司軟膏，2/d，對(duì)頭顱區(qū)域(尤其是面部)的病變可取得最佳效果。有研究報(bào)道，0.05%氯倍他索和0.1%他克莫司在治療白癜風(fēng)中的改善率分別為64%和76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。在一項(xiàng)白癜風(fēng)兒童的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將接受0.1%他克莫司軟膏和接受0.1%他克莫司軟膏加過(guò)氧化氫酶/超氧化物歧化酶凝膠聯(lián)合治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，治療后3、6和9個(gè)月，2組間色素沉著百分率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。Lee 等[19]匯總了56項(xiàng)研究，納入了1499例病例，提出對(duì)于白癜風(fēng)患者應(yīng)鼓勵(lì)將局部鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑作為單一療法或與光療結(jié)合使用。

1.3光照療法 補(bǔ)骨脂素-UVA(PUVA)和窄帶UVB(NB-UVB)光療是廣義白癜風(fēng)的主要治療方式，而準(zhǔn)分子激光療法主要用于治療局部病變。光療需要在醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并且需要數(shù)月至數(shù)年的長(zhǎng)時(shí)間治療，故患者的依從性至關(guān)重要。大多數(shù)研究表明，NB-UVB較其他形式的光療具有更好的功效[20-21]，且累積量較低，不需要光敏劑，較少出現(xiàn)不良反應(yīng)[22]。因此目前認(rèn)為，NB-UVB光療是廣義白癜風(fēng)的黃金治療方式[23]，其作用機(jī)制是通過(guò)誘導(dǎo)局部免疫抑制來(lái)刺激黑色素細(xì)胞的增殖，促進(jìn)皮膚中黑素生成和產(chǎn)生黑色素細(xì)胞刺激激素[24]。已有研究表明，白癜風(fēng)患者的面部、頸部和軀干病變使用NB-UVB光療效果最佳；病史較短者，照射幾周即可達(dá)到效果。如果病變范圍占全身體表面積達(dá)到5%～10%或者病變迅速蔓延時(shí)，需要全身照射治療。將其他療法與NB-UVB結(jié)合使用可能會(huì)促進(jìn)白癜風(fēng)患者病變的消除，縮短患者的光療時(shí)間并減少其累積的輻射暴露[25]，如光照治療配合使用維生素B2和葉酸，可以使52%的白癜風(fēng)患者出現(xiàn)色素沉著[26-27]，將補(bǔ)骨脂素加入Nb-UVB光療，白癜風(fēng)面積嚴(yán)重性指數(shù)可表現(xiàn)出更大的改善[28]。仍需要更多的研究以找到白癜風(fēng)最有效的聯(lián)合治療方案，確定臨床結(jié)果是否持久，以及在長(zhǎng)期隨訪中是否發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

1.4Janus激酶抑制劑 抑制Janus激酶(Janus kinase, JAK)可同時(shí)阻斷多種細(xì)胞因子的功能。因此，JAK抑制劑(JAKi)逐漸成為一類新型藥物，在皮膚病學(xué)中可以作為口服藥物或局部用藥[29]。一個(gè)小型病例系列報(bào)告了JAKi在白癜風(fēng)中的益處[30]。Rothstein等[31]在12例白癜風(fēng)患者中使用1.5%魯索替尼乳膏進(jìn)行了為期20周的驗(yàn)證試驗(yàn)，結(jié)果顯示面部斑點(diǎn)的成功修復(fù)，而其他解剖部位的修復(fù)無(wú)明顯改善。最近發(fā)表的一份隊(duì)列研究顯示，采用2%托法替尼治療白癜風(fēng)會(huì)有更好的效果[32]。一項(xiàng)回顧性病例研究表明，10例白癜風(fēng)患者給予托法替尼5～10 mg/d，光療與JAKi的聯(lián)合治療比JAKi單藥治療更有效[33]。目前Ⅱ期臨床試驗(yàn)中研究的不同JAKi，在白癜風(fēng)患者中以局部應(yīng)用為主。

1.5手術(shù)干預(yù) 某些缺乏黑色素細(xì)胞儲(chǔ)存的非毛發(fā)部位(如手足部、手掌和腳底、嘴唇、黏膜和乳頭等部位)的白癜風(fēng)斑塊會(huì)相對(duì)抵抗常規(guī)醫(yī)學(xué)治療方式。為了在這些部位實(shí)現(xiàn)色素沉著，對(duì)處于穩(wěn)定期且藥物治療無(wú)效的該類患者?？紤]進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[34-35]。外科療法通常從正常皮膚中提取黑色素細(xì)胞，然后在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行培養(yǎng)可提供大量此類組織或細(xì)胞，再將其移植到色素沉著區(qū)域，從而刺激該部位不可逆地產(chǎn)生黑色素。包括組織移植和細(xì)胞移植。細(xì)胞移植技術(shù)包括培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液，培養(yǎng)的黑色素細(xì)胞懸液，非培養(yǎng)的表皮細(xì)胞懸液(NCES)和非培養(yǎng)的真皮細(xì)胞懸液(NDCS)[36]。在一項(xiàng)涉及非節(jié)段性白癜風(fēng)患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，將細(xì)胞移植與紫外線治療相結(jié)合，至少70%的被治療區(qū)域?qū)绗F(xiàn)了色素沉著[37]。另一項(xiàng)研究中，單獨(dú)的NCES與NCES+NDCS的組合相比，色素沉著區(qū)域?yàn)?0%、75%，且組合治療時(shí)臨床穩(wěn)定期較短。組織移植包括厚薄的皮膚移植物，水泡移植物和穿孔/微型移植物。手術(shù)療法可能是治療白癜風(fēng)的有效方法，但由于其具有侵入性并且需要成功進(jìn)行大量培訓(xùn)，專業(yè)知識(shí)以及設(shè)備齊全的組織實(shí)驗(yàn)室而受到限制。

2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與中藥的臨床應(yīng)用

我國(guó)早在隋代就對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)行了記載并詳細(xì)論述，稱 “白駁風(fēng)”，病機(jī)是因風(fēng)邪相搏，致氣血失和。病程特點(diǎn)為遷延且漫長(zhǎng)病因不明，難以治愈而經(jīng)常反復(fù)。治療以內(nèi)服藥，外用散劑、酊劑、膏劑等。肝腎不足、脾胃失和是根本；傷及臟腑，臟腑功能失衡。外感風(fēng)邪，侵入肌膚，風(fēng)邪入腠理以阻脈絡(luò)。清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》提出是血瘀皮里，主張活血化瘀治療。集眾多醫(yī)家觀點(diǎn)，匯總成幾個(gè)原因：一為五志七情所傷，帶來(lái)氣機(jī)不暢以致氣血失調(diào)達(dá)；二為外感風(fēng)濕邪淫，導(dǎo)致氣滯凝結(jié)，閉塞皮膚毛竅而發(fā)白斑；三為感受外邪，風(fēng)邪搏于肌膚，風(fēng)濕侵襲，侵襲腠里氣血失和所致白斑；四是氣滯血瘀，顏面失濡養(yǎng)，以滋養(yǎng)肌膚，而發(fā)白斑?？傊?，各家皆為認(rèn)可白癜風(fēng)發(fā)病以肝腎陰虛為本，日久“肝腎不足，氣血失和、氣滯血瘀、脾胃虛弱”。涉及主要臟腑: 肝、脾、腎。治療原則多為疏肝補(bǔ)腎，祛風(fēng)健脾，活血化瘀；著重于補(bǔ)肝血、滋腎陰、兼以活血，組方多為滋補(bǔ)肝腎為主，重鎮(zhèn)安神、健脾養(yǎng)血及祛風(fēng)除濕為輔等。臨床上白癜風(fēng)不同癥型治療方法和用藥也不同。

2.1各種癥型及常用內(nèi)服中藥的介紹

2.1.1風(fēng)邪外襲型氣血不和型白癜風(fēng)：此型白癜風(fēng)是風(fēng)犯肌膚腠理。皮膚依賴胃氣濡養(yǎng)，衛(wèi)表不固，營(yíng)衛(wèi)不和，感受外邪毛竅開(kāi)放導(dǎo)致風(fēng)邪侵襲。皮膚抵御外邪賴以肺氣宣發(fā)，溫養(yǎng)臟腑、調(diào)節(jié)腠理開(kāi)合。肺氣虛，表衛(wèi)不足，氣血失和而發(fā)白斑，故多用益氣疏風(fēng)、中和氣血解表藥；可發(fā)散表邪，使邪有出路。常用藥為荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、人參、黃芪、丹參、紅花、當(dāng)歸、雞血藤、旱蓮草、鉤藤、桂枝、白芍。主要表現(xiàn)患處淺淡、微癢、多伴汗出較多，舌質(zhì)淡，脈浮細(xì)。當(dāng)泛發(fā)全身，通常宜滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣益血，舒肝調(diào)脾，疏風(fēng)通絡(luò)。趙炳南認(rèn)為，白癜風(fēng)中醫(yī)辨證為風(fēng)邪侵襲肌膚腠理，致氣血失和、虧虛，治則疏風(fēng)養(yǎng)血、祛風(fēng)通絡(luò)，補(bǔ)益氣血[38]。

2.1.2肝氣郁結(jié)脈絡(luò)淤阻型白癜風(fēng)：七情致病,郁怒皆傷肝。如果氣機(jī)不暢，易煩易怒，寢食難安，夜不寐安，思慮過(guò)度，脾胃失和，影響肝之疏泄，郁結(jié)肝氣則黯耗精血而發(fā)病。氣為血之帥，血為氣之母，肝氣郁滯，氣血生化乏源，氣血失和，血不養(yǎng)膚，色素脫失，情志不暢, 肝氣不舒又可加重病情。白斑原位反復(fù)，血瘀肌里使肌膚失養(yǎng)，皮損顏色淺淡，病因復(fù)雜，需把握病機(jī),辨證治療。治則為滋補(bǔ)肝腎養(yǎng)精血或疏肝解郁以暢情志活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，一般用通竅活血湯加減。張洪峰和鮑志敏[39]以活血化瘀、疏肝解郁，通竅行血為原則收效良好，方中運(yùn)用赤芍、紅花、郁金、香附、乳香、沒(méi)藥。當(dāng)白斑原位反復(fù)出現(xiàn)色澤常隨情緒變化而時(shí)明時(shí)暗；患者易怒急躁，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄黃，脈弦澀。肝氣郁結(jié)型白癜風(fēng)主要發(fā)生于疾病的發(fā)展期，治宜疏肝養(yǎng)血、平肝清熱、解郁加之補(bǔ)氣養(yǎng)血理氣活血化瘀。陳梅花等[40]認(rèn)為肝郁氣滯證多發(fā)，表現(xiàn)舌微紅，脈弦澀；脾虛肝郁者以逍遙丸為主方;總之遵循滋補(bǔ)肝腎，疏肝解郁，舒肝調(diào)脾，活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)。

2.1.3肝腎不足型白癜風(fēng)的特點(diǎn)及治療：肝腎兩臟，密切同源，精血互化。元?dú)獠赜谀I,依賴腎中精氣化生,是機(jī)體的原動(dòng)力。血藏于肝, 肝主疏泄、調(diào)氣機(jī)。若先天稟賦不耐，腎精虧虛。肝血不足則失疏泄,消精耗血,肝腎兩虛，血生化乏源，氣血無(wú)法滋養(yǎng)肌膚，色素脫失，結(jié)合舌脈，診斷為肝腎不足，氣血失和之證。故治以滋補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)肝腎，調(diào)和氣血舒肝調(diào)脾，祛風(fēng)通絡(luò)。選方以自擬經(jīng)驗(yàn)方為主，脾髓運(yùn)化水谷精微,入腎則補(bǔ)充腎精致使機(jī)體氣血不和、血不榮膚,色素沉積,色素脫失肌膚產(chǎn)生白斑。有家族史的白癜風(fēng)，一般是肝腎不足型，病程進(jìn)展緩慢，皮膚日漸干燥，多有五心煩熱伴頭暈耳鳴，失眠健忘，兩目干澀，腰膝酸軟伴形體消瘦。疲倦乏力，起病緩，病程長(zhǎng)；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)弱[38]。治則滋養(yǎng)肝腎，開(kāi)合腠理，調(diào)和氣血,祛風(fēng)活血。遵循補(bǔ)肝益腎、榮膚祛白之原則。補(bǔ)益中有通有泄、常用主藥為生地黃、熟地黃、補(bǔ)骨脂、山萸肉、淮山藥、菟絲子、枸杞子、旱蓮草、當(dāng)歸、黑芝麻等。根據(jù)比象，黑色入腎。另可根據(jù)病情加減，如男子遺精，酌加龍骨、牡蠣；如遇婦女崩漏，多加阿膠、三七；祛瘀生新。

2.2常見(jiàn)外用藥的應(yīng)用

2.2.1外用藥制劑：臨床以補(bǔ)骨脂等中藥外用制劑制成應(yīng)用為主。翟平元等[41]用95%乙醇浸泡補(bǔ)骨脂制成浸膏，涂于患處，2/d，3個(gè)月為1個(gè)療程；痊愈23例，顯效45例，有效12例。隋連金等[42]用蛇床子、驅(qū)蟲(chóng)斑鳩菊、紅花、補(bǔ)骨脂、旱蓮草、白芷加入30%乙醇混合浸泡2周，外搽于皮損處并按摩2 min至皮膚發(fā)紅，之后曬太陽(yáng)15 min，1/d，有效率為78.5%。劉忠恕[43]以補(bǔ)骨脂、旱蓮草、獨(dú)活、紅花、丹參浸泡于95%乙醇1000 ml 2周，過(guò)濾制成濾液，涂在皮損處進(jìn)行紫外線照射，至皮膚發(fā)紅起泡，稱之為發(fā)泡療法，有效率為76%。劉永祥[44]將補(bǔ)骨脂、川芎、當(dāng)歸、菟絲子、刺蒺藜、赤芍放入95%乙醇中浸泡1周，過(guò)濾即得。涂于患處，2/d，治療3個(gè)月有效率為73%。提示外用中藥治療白癜風(fēng)效果良好。

在足三里進(jìn)行化膿灸能提高機(jī)體的抗病能力很早就得到了醫(yī)家認(rèn)可?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，艾灸可改善機(jī)體的免疫功能，可防??；有活血化瘀，改善血液循環(huán)特別是微循環(huán)，從而發(fā)生治療作用。也可通過(guò)炙熱使皮膚發(fā)泡起治療作用。手部全息論以為，白癜風(fēng)穴處與人體部位相對(duì)應(yīng)，調(diào)節(jié)任督二脈，改善內(nèi)分泌功能，促進(jìn)黑色素細(xì)胞的產(chǎn)生，使皮膚復(fù)色。

2.2.3針灸及內(nèi)外同治綜合療法：呂國(guó)萍[45]認(rèn)為，因肺與皮膚相表里，在手太陰肺經(jīng)上取穴，在太淵、尺擇、天府留針10 min，總有效率達(dá)93%。曹淑麗孫晶[46]先針刺太沖，留針，再用梅花針叩擊皮損至看見(jiàn)有出血點(diǎn)，然后外用補(bǔ)骨脂浸膏；加服口服中藥，基本方為當(dāng)歸、桃仁、丹參、川芎、柴胡等組成，1/d，總有效率91%。王省和楊艷[47]用梅花針叩刺白斑皮損處見(jiàn)出血點(diǎn)，然后拔火罐，用毫針刺入三陰交，持續(xù)捻針后出針，再旋回用艾條灸白斑，直至周圍皮膚充血；療效良好。

3 總結(jié)

爭(zhēng)取早期治療，采取積極措施對(duì)于提高白癜風(fēng)治愈率有重要意義；堅(jiān)持中西醫(yī)互參的原則效果好。既往文獻(xiàn)報(bào)道，采用中西醫(yī)治療臨床效果顯而易見(jiàn)，但是研究數(shù)量的范圍空間還有待擴(kuò)展。有些中藥已經(jīng)證實(shí)可調(diào)節(jié)酪氨酸酶以促進(jìn)黑素合成作用，但每味中藥中的詳細(xì)成分及其作用靶點(diǎn)需要進(jìn)一步證實(shí)，以提高白癜風(fēng)的治療效果。