谷紅蘋 徐 程 鮑平波

（1.余姚市中醫(yī)醫(yī)院，浙江余姚315400；2.寧波市中醫(yī)醫(yī)院，浙江寧波315010；3.寧波市海曙區(qū)中醫(yī)院，浙江寧波315000）指導(dǎo)：王建康

《傷寒雜病論》初步奠定腎陽(yáng)虛證辨證論治基礎(chǔ)，對(duì)其病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法方藥有較詳細(xì)論述?！秱摗?82條提出腎陽(yáng)虛證臨床癥狀“自利而渴，小便色白”，并指出“下焦虛有寒”的病機(jī)。仲景多篇論述腎陽(yáng)虛所致各種病證并列舉相應(yīng)方藥，如回陽(yáng)救逆的四逆湯、腎陽(yáng)虛不能制水的真武湯、腎陽(yáng)虛寒濕內(nèi)侵的附子湯、腎陽(yáng)虛不能溫脾致痰飲的苓桂術(shù)甘湯等等，尤以治療腎陽(yáng)虛證的代表方金匱腎氣丸最為著名。虛則補(bǔ)之，寒則熱之，腎陽(yáng)虛證理當(dāng)以溫陽(yáng)補(bǔ)陽(yáng)為治療大法。對(duì)陽(yáng)虛外脫急癥，仲景每每選用附子、桂枝、干姜等辛溫之品治之，且量大藥專[1]，諸如四逆類方；而對(duì)慢性虛損性腎陽(yáng)虛證，仲景復(fù)合組方，選用附子、肉桂、桂枝等溫陽(yáng)之品外，聯(lián)用其他功效藥物扶助陽(yáng)氣，諸如金匱腎氣丸、真武湯、附子湯等。張仲景制方精準(zhǔn)靈活，合用助陽(yáng)方法，從而使溫陽(yáng)方劑向補(bǔ)陽(yáng)方劑轉(zhuǎn)變，茲探討如下。

1 腎陽(yáng)虛證助陽(yáng)5法

1.1 補(bǔ)腎陽(yáng)必于陰中求陽(yáng) 《景岳全書》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，以陽(yáng)得陰助，則生化無(wú)窮。”對(duì)此陰中求陽(yáng)之法，筆者認(rèn)為其內(nèi)涵有三：補(bǔ)陰、填精、化氣。腎為元陽(yáng)元陰之根，水火之宅，陰陽(yáng)互根又互生，加補(bǔ)陰藥以助生陽(yáng)以滋陰損。腎氣丸既為溫補(bǔ)腎陽(yáng)而設(shè)，但八味藥中有六味是偏向凉藥，其中重用地黃，且補(bǔ)陰藥的總量是補(bǔ)陽(yáng)藥的12.5倍，意在陰中求陽(yáng)。張仲景在真武湯、附子湯、芍藥甘草附子湯等方中用附子與芍藥并用，瓜蔞瞿麥丸中附子與瓜蔞根并用，均是溫陽(yáng)兼護(hù)真陰，所謂存得一份陰津，便得一份生機(jī)。

腎主藏精，其生理功能效應(yīng)賴于精得藏之，加補(bǔ)腎填精以助化陽(yáng)。腎氣丸中加“山茱萸”意在此。張景岳以腎氣丸及地黃丸為基礎(chǔ)，創(chuàng)制右歸丸、右歸飲以補(bǔ)腎陽(yáng)，山茱萸、枸杞、杜仲溫潤(rùn)補(bǔ)腎填精。后世在腎氣丸、右歸丸啟迪下，采用菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉等既溫補(bǔ)腎陽(yáng)又可補(bǔ)腎益精之品，以助附、桂溫陽(yáng)之功，亦寓“陰中求陽(yáng)”之道。

腎氣為一生元?dú)庵?，腎氣充足，則五臟得安，補(bǔ)腎陽(yáng)藥與補(bǔ)腎陰藥相合而化生腎氣。《醫(yī)宗金鑒》曰：“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一，意不在補(bǔ)火，而在微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而曰腎氣，斯知腎以氣為主，腎得氣而土生也?！惫史街屑踊瘹庵鹬Γ俏逗裰販啬I之肉桂，意在“少火生氣”。

1.2 補(bǔ)腎陽(yáng)依仗利水通陽(yáng) 腎為水臟，膀胱為水腑，腎陽(yáng)不足，氣化失常，固攝無(wú)權(quán)，則膀胱開合失度，出現(xiàn)小便不利。小便不利，體內(nèi)濁氣無(wú)出路，濁氣阻遏陽(yáng)氣，難以氣化溫通。腎氣丸應(yīng)用于虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞4類病癥，均談及“小便不利”，方中茯苓淡滲脾濕，澤瀉可以利水瀉腎邪，再佐以少量桂枝、附子溫補(bǔ)腎中之陽(yáng)，達(dá)利小便以通陽(yáng)之效。但最顯者應(yīng)屬仲景之五苓散，方中用豬苓、茯苓、澤瀉等利水滲濕之品，去邪水以通達(dá)陽(yáng)氣，此乃葉香巖《溫?zé)嵴摗穂2]所謂“通陽(yáng)不在溫而在利小便”之理也。

腎為水臟，水雖制于脾，實(shí)則統(tǒng)于腎，腎陽(yáng)不足，蒸騰氣化功能減退，導(dǎo)致水濕泛溢，水濕之邪反遏陽(yáng)氣，難以流動(dòng)溫煦。真武湯用附子之辛熱以壯腎陽(yáng)，使水有所主，佐以生姜溫寒宣散水氣，茯苓制水又有利水之用，亦達(dá)利水通陽(yáng)之效。苓桂術(shù)甘湯治“心下有留飲，其人背寒如掌大”，方中桂枝辛溫通陽(yáng)，茯苓淡滲利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草緩中和胃，共奏利水通陽(yáng)之功[3]。

1.3 補(bǔ)腎陽(yáng)求助健脾生陽(yáng) 脾為后天之本，腎為先天之本，先天生后天，后天濟(jì)先天，治療上須脾腎并重，脾腎同治。張仲景在太陰、少陰病的辨證論治中，明確指出腎陽(yáng)虛是脾陽(yáng)虛的進(jìn)一步發(fā)展。在治療上仲景設(shè)溫脾為主兼以溫腎，溫腎為主兼以溫脾和溫脾以治腎的治療方法，均以恢復(fù)陽(yáng)氣為宗旨。腎氣丸中配伍山藥、茯苓，真武湯、五苓散中用白術(shù)，附子湯用白術(shù)、茯苓、人參意在健脾以助生陽(yáng)。另仲景善附子干姜合用，干姜重點(diǎn)溫中陽(yáng)，附子旨在助元陽(yáng)，與健脾胃的藥物相合，意在補(bǔ)火生土或健脾升陽(yáng)。其類方有干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、赤石脂丸等8方，均姜附合用。

1.4 補(bǔ)腎陽(yáng)不忘心腎相濟(jì) 心者，火臟，腎者，水臟，心火下交于腎以資腎陽(yáng)，使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心使心火不亢。仲景補(bǔ)腎陽(yáng)亦注重心腎相交，方中丹皮入心經(jīng)清心火合茯苓而寧心，苦而下氣合附子而引心火溫腎陽(yáng)。腎雖為水火之臟，但惡燥，燥則水不歸元，丹皮辛而潤(rùn)之，凉而清之，促心腎相合。另一方面，心為君火，腎存相火，命門之火為心火之根，命門之火衰而陰寒內(nèi)生，上擾于心。仲景用“烏頭赤石脂丸”治胸痹心痛證，烏頭、附子、蜀椒、干姜助相火以助君火，故能逐陰邪，然赤石脂入心經(jīng)血分以安心氣，又一心腎交通合陽(yáng)之法。

1.5 補(bǔ)腎陽(yáng)依賴風(fēng)藥升陽(yáng) 譚潔等[4]總結(jié)得出：李東垣繼承張?jiān)亍帮L(fēng)升生”理論明確“風(fēng)藥升陽(yáng)”特點(diǎn)。但筆者認(rèn)為使用“風(fēng)藥升陽(yáng)”的鼻祖在仲景。桂枝，味辛溫，能解肌發(fā)表，風(fēng)藥也，風(fēng)者春也，春能生發(fā)陽(yáng)氣，張仲景在八味腎氣丸中善用“桂枝”升陽(yáng)。桂枝味辛性溫，亦具發(fā)表之力，而其所發(fā)表者，惟在肌肉之間，故善托肌肉中之寒外出，解陽(yáng)虛生內(nèi)寒之證；桂枝能升，與山藥、茯苓合用，助脾胃健而能升清陽(yáng)，使?jié)彡帩裥白曰怅?yáng)虛水液內(nèi)停之證；桂枝功擅通陽(yáng)，性走而不守，既能溫通血脈，又能導(dǎo)引三焦下通膀胱，故能利小便，解陽(yáng)虛小便不利之證。仲景對(duì)“短氣有微飲”者，治以苓桂術(shù)甘湯，而“腎氣丸亦主之”，盡管二方組成不同，但在桂枝的使用上，兩者是相同的，均用桂枝通陽(yáng)化氣，以行痰飲水濕之邪。麻黃與桂枝類同，屬風(fēng)藥，能辛溫通陽(yáng)、苦溫燥濕，通陽(yáng)兼能溫陽(yáng)[5]，麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯中麻黃功在解表合附子助陽(yáng)升陽(yáng)也。風(fēng)能勝濕，腎為水濕之臟，腎陽(yáng)易為水濕所困阻，桂枝、麻黃等風(fēng)藥勝濕升陽(yáng)，助腎陽(yáng)之復(fù)常。

2 結(jié)語(yǔ)

綜上，仲景治療腎陽(yáng)虛證，多采用附子、干姜辛溫之品以溫陽(yáng)，但多與“地黃、山萸肉”等補(bǔ)陰填精之品配伍以陰中求陽(yáng)，與“茯苓、豬苓、澤瀉”等配伍以利水通陽(yáng)，與“白術(shù)、山藥”等配伍以健脾生陽(yáng)，與“丹皮、黃連”等配伍達(dá)心腎相濟(jì)，與“桂枝、麻黃”等配伍以風(fēng)藥升陽(yáng)。金匱腎氣丸中八味藥物將溫陽(yáng)與助陽(yáng)五法相合，使其方劑從溫陽(yáng)向補(bǔ)陽(yáng)功能轉(zhuǎn)換，析一方即知其奧理。后世醫(yī)家繼承和發(fā)展金匱腎氣丸的原創(chuàng)思維，在其基礎(chǔ)上加減化裁，衍生出許多具有顯著療效的經(jīng)典方劑。如錢乙的六味地黃丸，嚴(yán)永和的濟(jì)生腎氣丸，張介賓的右歸飲、右歸丸、左歸飲、左歸丸等等。全國(guó)老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)王建康主任中醫(yī)師臨證圓機(jī)活法，在張仲景治療腎陽(yáng)虛證合用助陽(yáng)方法的啟迪下，善于運(yùn)用金匱腎氣丸加黃芪、防風(fēng)、蟬衣、石韋、土茯苓等治療腎陽(yáng)虛型慢性腎炎蛋白尿有良效。其中黃芪助山藥、茯苓健脾生陽(yáng)、益氣行水，防風(fēng)、蟬衣助桂枝祛風(fēng)升陽(yáng)，石韋、土茯苓助澤瀉、茯苓利水通陽(yáng)，以增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功。深入探討張仲景治療腎陽(yáng)虛證合用助陽(yáng)方法，對(duì)挖掘金匱腎氣丸治療各類疑難病的中醫(yī)機(jī)理和擴(kuò)大運(yùn)用范圍具有十分重要的臨床意義。