冉姝,何笑,劉寶林,王景宇

1.上海理工大學(xué) 醫(yī)療器械與食品學(xué)院(上海,200093)2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放射科(吉林,130091)

0 引言

隨著臨床各學(xué)科診療技術(shù)的提高及醫(yī)學(xué)影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)目前在臨床醫(yī)療工作中起到越來越重要的作用，除原有的對疾病的定位及定性診斷外，對疾病嚴重程度判斷、術(shù)前規(guī)劃、療效評價甚至對預(yù)后的判斷都有著很高的臨床價值。但目前醫(yī)學(xué)影像的教學(xué)活動并沒有得以隨之發(fā)展，需要在目前基礎(chǔ)上做出相應(yīng)的改革，以提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)質(zhì)量及水平，筆者就此提出一些關(guān)于醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)改革的思考。

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 教學(xué)內(nèi)容繁多，課時相對不足

近二十年來，影像科的臨床工作內(nèi)容有了很大的變化，設(shè)備從X線為主轉(zhuǎn)換為CT、磁共振為主，工作內(nèi)容從單純疾病診斷向疾病全流程評估轉(zhuǎn)換，從單一形態(tài)學(xué)診斷轉(zhuǎn)換為包括功能、代謝、分子影像學(xué)的現(xiàn)代綜合影像學(xué)科，相對應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容也較以X線檢查為主時大量增加，CT、磁共振相關(guān)內(nèi)容有所增加，二者的原理、正常表現(xiàn)及基本病變等方面內(nèi)容體量較大，涉及疾病的種類及診斷內(nèi)容也明顯多于X線方面內(nèi)容，同時還涵蓋了超聲診斷、介入診斷治療等相關(guān)專業(yè)，涉及的知識面、信息量明顯增大，而教學(xué)課時數(shù)卻并沒有成比例增加[1]，在教學(xué)過程中，往往出現(xiàn)教師疲于奔命趕進度，教學(xué)內(nèi)容平鋪直敘，難點與重點難以突出詳細講授，學(xué)生在課堂上被動被灌輸，基本沒有互動及討論環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)“填鴨”式的教與學(xué)，實習(xí)課的二次培訓(xùn)，也以完成教學(xué)進度為主，單純在理論教學(xué)內(nèi)容中增加部分病例數(shù)，不能讓學(xué)生真正有效地接觸臨床實際工作，教學(xué)期間難以使學(xué)生達到或接近醫(yī)學(xué)影像科住院醫(yī)師的水平，有效課堂時間內(nèi)收效不佳。

1.2 教學(xué)內(nèi)容陳舊，與臨床實際工作有一定程度脫節(jié)

醫(yī)學(xué)影像學(xué)目前在臨床工作中以CT及磁共振為主要手段，但目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)體系中，傳統(tǒng)X線方面內(nèi)容仍被作為主要教學(xué)內(nèi)容，在呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)尤為突出。以筆者近十余年來主要講授胃腸道疾病中的消化道腫瘤為例，胃癌、結(jié)直腸癌在目前臨床診療流程基本使用內(nèi)窺鏡取材行病理定性診斷，使用CT及磁共振進行術(shù)前定位診斷及TNM分期，進行尋找血管變異等術(shù)前規(guī)劃，如行新輔助治療則需進行療效評價及影像再分期，臨床常規(guī)工作中鋇劑造影已不再是主要檢查項目。但目前教材中，X線檢查仍占據(jù)教學(xué)內(nèi)容一半以上，大量篇幅講授X線造影的征象、診斷與鑒別診斷等臨床已基本不再使用的內(nèi)容，CT與磁共振相關(guān)內(nèi)容較少，僅僅對直接征象簡要介紹，對術(shù)前分期、術(shù)前規(guī)劃、療效評價等內(nèi)容基本沒有涉及，需要教師在課堂上大量補充，導(dǎo)致課時緊張程度進一步加重。

1.3 教學(xué)方法單一，課堂實際效率不高

近十余年以來，醫(yī)學(xué)影像的臨床診斷工作在絕大多數(shù)縣級及以上醫(yī)院已基本脫離傳統(tǒng)膠片模式，而改為使用醫(yī)學(xué)影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)(RIS)、放射科信息系統(tǒng)(HIS)互聯(lián)互通，在醫(yī)療實際工作中，需要使用醫(yī)院信息系統(tǒng)(RIS)調(diào)閱患者病史或電子病歷，閱片時使用計算機調(diào)節(jié)窗寬窗位、圖像縮放與翻轉(zhuǎn)、病變大小、CT值等數(shù)據(jù)測量、分時段及序列比對、三維后處理重建等，基本呈現(xiàn)為復(fù)雜動態(tài)過程，而目前大多數(shù)教師的教學(xué)方法仍然是以使用PPT展示理論文字加上典型圖片為主的單一模式教學(xué)，基本為靜態(tài)過程，有效時間內(nèi)可以展示的病例數(shù)少，很難做到動態(tài)演示，疾病的臨床相關(guān)知識、不典型表現(xiàn)及鑒別診斷內(nèi)容難以充分展現(xiàn)給學(xué)生，教學(xué)過程與臨床實踐存在較大距離，學(xué)生從學(xué)校進入臨床往往感覺難以接受及適應(yīng)，目前的教學(xué)方法已遠遠不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的教學(xué)需求。

1.4 教學(xué)思路保守，難以發(fā)揮學(xué)生主觀能動性

目前，我國的醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置中，醫(yī)學(xué)影像學(xué)排在基礎(chǔ)學(xué)科之后，臨床內(nèi)外婦兒等課程之前，學(xué)生對大多數(shù)疾病尚沒有直觀認識，也不可能形成系統(tǒng)的診斷治療思維模式，上述流程及模式影響了學(xué)生對于影像知識的理解與吸收。限于前述教學(xué)時數(shù)的限制，課堂上缺乏有效的互動及交流，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容基本為被動接受，課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)仍以教材為主，課前課后教師與學(xué)生缺乏有效溝通方式或平臺，教與學(xué)呈現(xiàn)“一過式”方式。

另外，目前大多數(shù)院校的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)工作由教學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生擔(dān)任，醫(yī)學(xué)理論與知識水平較高，臨床經(jīng)驗豐富，但大多數(shù)沒有經(jīng)過系統(tǒng)全面的教學(xué)培訓(xùn)，教學(xué)相關(guān)知識相對不足，加之每年度課時數(shù)有限，教學(xué)水平及經(jīng)驗有限，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院臨床工作壓力巨大，難以拿出足夠的精力進行教學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)及備課，對教學(xué)思路、教學(xué)方式的創(chuàng)新與豐富心有余而力不足。

2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)思路與模式的思考

2.1 醫(yī)學(xué)影像教學(xué)改革的必要性

如今，隨著影像技術(shù)的不斷開發(fā)與成熟，臨床醫(yī)生對于醫(yī)學(xué)影像的要求越來越高，早已不再局限于既往的定位與定性診斷，對于病變的嚴重程度、與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系、治療方案的選擇與術(shù)前規(guī)劃、療效與預(yù)后的評價及預(yù)測，都需要醫(yī)學(xué)影像學(xué)的參與。以腸梗阻為例，影像科醫(yī)生除診斷腸梗阻以外，還需要對梗阻類型、梗阻部位，梗阻原因以及是否存在絞窄等加以明確，為臨床醫(yī)生選擇保守治療還是手術(shù)治療提供依據(jù)。除影像專業(yè)醫(yī)生外，各臨床專業(yè)醫(yī)生都需要對醫(yī)學(xué)影像有一定了解及掌握，甚至對本專業(yè)疾病的閱片水平要求接近于甚至高于影像醫(yī)生。在醫(yī)學(xué)教育階段，有效的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)能為醫(yī)學(xué)生以后的臨床學(xué)科學(xué)習(xí)甚至日后的臨床醫(yī)療實踐及科研提供良好的基礎(chǔ)。但因前述醫(yī)學(xué)影像教學(xué)現(xiàn)狀及不足，目前的醫(yī)學(xué)影像教學(xué)尚難以達到滿意效果，所以對醫(yī)學(xué)影像的教學(xué)思路、內(nèi)容、方式方法，甚至師資配置，都需要進行一定的改革。

2.2 改變教學(xué)思路，從單一模式轉(zhuǎn)為多模式整合

單一的傳統(tǒng)教學(xué)模式既然目前難以達到教學(xué)要求，我們應(yīng)該嘗試引入其他教學(xué)模式與方法，在不同階段多種教學(xué)模式綜合應(yīng)用。

通過以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(PBL)及情境式教學(xué)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)可以建立以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，尤其適用于實習(xí)教學(xué)[2]。PBL于1969年在美國創(chuàng)立，即通過提出明確的學(xué)習(xí)目的，強調(diào)以解決問題為中心，多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合，最終達到解決問題的目的。據(jù)此，可以在課前預(yù)先以病例方式提出問題，學(xué)生分組討論，課上學(xué)生陳述答案以及辯論，教師公布答案并講解，乃至在實習(xí)課上實際檢查患者并診斷，使學(xué)生最大程度接近臨床實踐。情景式教學(xué)是指在課堂教學(xué)中教師有目的地創(chuàng)建接近實際的情景，使學(xué)生身臨其境，實現(xiàn)理論與實踐的接軌[3]。理論教學(xué)結(jié)束后，教師可使用HIS及PACS調(diào)取實際運行病例，使學(xué)生進入醫(yī)生實際工作情景，通過HIS了解患者病史、體征、其他檢查結(jié)果等，首先需選擇影像檢查方法，之后通過PACS閱讀影像，得出影像診斷并討論，教師加以解答。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生可以模擬臨床醫(yī)生或影像醫(yī)生的真實工作狀態(tài)，可以看做是案例教學(xué)法的拓展和深化[4]。

隨機進入教學(xué)法是基于建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論的“認知彈性”理論發(fā)展起來的[5]，建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認為，學(xué)生應(yīng)該是知識的主動建構(gòu)者，是學(xué)習(xí)的中心，教師只是引導(dǎo)者[6]，“認知彈性”理論認為認知能力隨情景的不同會產(chǎn)生不同意義，具有很大的靈活性、復(fù)雜性和差異性，因此，學(xué)習(xí)者應(yīng)該通過不同途徑和方式進入同樣教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，獲得對同一問題的多方面的認識和理解，這種教學(xué)方法可以相對較早地向?qū)W生呈現(xiàn)某一領(lǐng)域高級知識的復(fù)雜性特征，以促進學(xué)生探索與建構(gòu)能力的發(fā)展，而不是信息的被動傳遞和接受，教學(xué)內(nèi)容是高度聯(lián)系的知識整體[7]。階段性理論教學(xué)完成后，在學(xué)生已經(jīng)掌握一定影像知識的基礎(chǔ)上，可以收集若干同系統(tǒng)病例，由學(xué)生隨機選擇，使學(xué)生能夠通過不同途徑進入同樣教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，這種方法模擬了臨床實際工作情況，學(xué)生可以體會患者個體差異，“同影異病，同病異影”現(xiàn)象，此種教學(xué)模式下，學(xué)生對同一內(nèi)容進行多方面探索，對知識進行交叉和重建，知識掌握會更加牢固。

2.3 豐富教學(xué)內(nèi)容，接近臨床實際應(yīng)用水平

目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，仍局限于傳統(tǒng)定性診斷及簡單鑒別診斷，故需要依據(jù)教學(xué)大綱的要求將應(yīng)該掌握的內(nèi)容進行豐富與拓展。課程中通過多種方式引入疾病的解剖、病理等基礎(chǔ)知識，臨床診斷治療概況，最新的臨床指南、分期標準等，結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)內(nèi)容加以講授，使學(xué)生在課堂上獲得的知識不與臨床現(xiàn)狀脫節(jié)。近年來，以人民衛(wèi)生出版社為代表的多家出版社都在傳統(tǒng)教材基礎(chǔ)上推出了紙數(shù)融合教材，通過二維碼鏈接發(fā)布方式，以拓展圖片、慕課、微課等信息化及數(shù)字化方式，把相關(guān)知識推送給學(xué)生，避免過多占用課上時間。

2.4 豐富教學(xué)方法，充分利用數(shù)字化及信息化手段

在信息時代，數(shù)字化教學(xué)是衡量現(xiàn)代教育水平的一個重要標志[8]，這種方法突破傳統(tǒng)的教學(xué)形式，尋求更加靈活、開放的教學(xué)方法，是臨床實踐教學(xué)改革的方向[9]。

微課由美國在線服務(wù)人員David Penrose在2008年提出[10]，2011年傳入中國。微課具有主題突出、短小精悍、交互性好、應(yīng)用面廣的特點，在10分鐘左右的較短時長內(nèi)，集中地解決一個內(nèi)容與問題，其設(shè)計與制作大致可分：撰寫教案、準備教學(xué)素材、制作課件、教學(xué)拍攝、后期編輯、互動分享幾個環(huán)節(jié)[11]。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中，可以把適合形成微課的章節(jié)充分分解知識點以確定微課教學(xué)主題，進行合理教學(xué)設(shè)計，充分利用已有教學(xué)資源，制作微課課件及錄制、剪輯視頻，依托“微信群”等社交媒體，建立微課教學(xué)平臺，利用現(xiàn)代信息技術(shù)及智能移動終端，打破教學(xué)時間和空間的限制，促進微課平臺中教學(xué)資源的使用率和師生互動性，激發(fā)學(xué)生積極性，同時還能幫助學(xué)生及教師減輕負擔(dān)。但目前微課也存在一定不足，如技術(shù)層面上表現(xiàn)形式單一，微課視頻畫面不夠清晰，配套資源不夠豐富等，教學(xué)水平也有一定提升空間，微課教學(xué)設(shè)計創(chuàng)意需加強，師生互動也需要建議一個有效的平臺。

慕課(MOOC)，即大規(guī)模開放的在線課程，是“互聯(lián)網(wǎng)+教育”背景下出現(xiàn)的一種在線課程開發(fā)模式，此模式2012年發(fā)端于美國，目前，國內(nèi)多家高校都已推出慕課平臺[12]，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，慕課具有以下幾大特點：(1)課程規(guī)模大，學(xué)生數(shù)量多，熱門課程可達數(shù)萬人同時學(xué)習(xí)[13]；(2)課程具有開放性和廣泛性，以網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)和聯(lián)通主義理論有機結(jié)合為教學(xué)基礎(chǔ)，進入門檻低，循序漸進，逐步提高，目前課程基本免費，注冊即可學(xué)習(xí)，不提供學(xué)分，不計入學(xué)士或碩士學(xué)位；(3)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，將授課者和學(xué)習(xí)者聯(lián)系起來，在線學(xué)習(xí)，上課地點不受限制，學(xué)習(xí)時間自由，可根據(jù)自身時間安排觀看教學(xué)視頻，完成學(xué)習(xí)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)可以充分利用慕課模式，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，通過在線課堂的方式復(fù)習(xí)、完成作業(yè)、答疑并進行拓展知識的延伸學(xué)習(xí)。

電子膠片是近年出現(xiàn)、基于PACS系統(tǒng)出現(xiàn)的一種新型影像瀏覽方式，可以在移動終端上閱讀報告及圖像。醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)可以在PACS系統(tǒng)中建立教學(xué)與考試數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)脫敏后，把包括患者臨床一般情況、?？魄闆r、醫(yī)學(xué)影像圖像及其他相關(guān)檢查結(jié)果，診治經(jīng)過及臨床或病理診斷結(jié)果等通過電子膠片，以圖文形式，將臨床大量典型與不典型病例，以及鑒別診斷病例傳送給學(xué)生，輔以教師對每個病例的診斷思路與過程，對于學(xué)生直觀了解醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實際工作會有較大幫助。

2.5 改善目前師資結(jié)構(gòu)，臨床知識與教學(xué)技術(shù)有機結(jié)合

醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，對學(xué)科建設(shè)提出了更高的要求，需要以臨床促進教學(xué)，以教學(xué)帶動臨床，在這樣的背景下，師資隊伍的建設(shè)應(yīng)該是教學(xué)工作中的重中之重，應(yīng)該重視教師隊伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提高教師的核心競爭力。

對于大多數(shù)醫(yī)學(xué)高校，為確保教學(xué)質(zhì)量，一般嚴格要求參與理論課教學(xué)的教師為副高級以上職稱，高年資教師臨床及教學(xué)經(jīng)驗豐厚，但對于慕課、微課等新型教學(xué)理念與技術(shù)的接受度往往不足，年輕教師對新理念及技術(shù)接受度高，上手快，但臨床及教學(xué)經(jīng)驗存在一定欠缺，故配備主講及輔講教師的模式可以考慮推廣，結(jié)合高年資教師與年輕教師之長，規(guī)避不足，最大程度上提高醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與水平。

3 結(jié)語

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是理論與實踐結(jié)合的一門醫(yī)療學(xué)科，與幾乎所有臨床專業(yè)相關(guān)，又需要具備一定的數(shù)學(xué)、物理學(xué)基礎(chǔ)，教學(xué)實踐中，圖像閱讀與分析的教學(xué)效果要優(yōu)于理論文字講授，傳統(tǒng)的教學(xué)模式與思路已不能滿足飛快發(fā)展的學(xué)科進步水平，需要豐富教學(xué)內(nèi)容，開拓思路，創(chuàng)新教學(xué)方法，廣泛利用數(shù)字化與信息化技術(shù)，充分利用課上與課下時間，優(yōu)化目前師資結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，以期更好地提升醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)水平。