(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266061 1 產(chǎn)科；2 麻醉科)

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)在分娩過程中效果良好[1]，已被臨床廣泛應(yīng)用，且越來越多孕婦要求在分娩時能夠采取鎮(zhèn)痛措施[2]。目前美國、英國分娩鎮(zhèn)痛率達(dá)85%以上，法國、匈牙利和西班牙達(dá)35%～75%[3]。PCEA在自然分娩中的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程和新生兒的影響仍是目前比較關(guān)心的問題[4]。

縮宮素又稱催產(chǎn)素，在發(fā)動以及維持自然分娩中起著重要的作用[5]，除了具有誘導(dǎo)泌乳和分娩的功能外，還能在應(yīng)激刺激反應(yīng)中發(fā)揮作用。據(jù)報道，妊娠期孕婦血漿縮宮素水平呈逐漸升高的趨勢，在第二產(chǎn)程胎兒娩出前達(dá)到最高水平；已臨產(chǎn)的孕婦與足月未臨產(chǎn)的孕婦相比，縮宮素水平明顯升高[6]。目前PCEA對孕婦產(chǎn)程影響的相關(guān)研究結(jié)論并不完全一致[7-8]，具體的影響機(jī)制也仍不是很清楚。本研究旨在探討PCEA在自然分娩中的鎮(zhèn)痛效果及對產(chǎn)程、孕婦血液中縮宮素水平和新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月—2019年1月在我院產(chǎn)科要求自然分娩的孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎；初次分娩；無早產(chǎn)傾向，孕婦羊水量正常，骨盆測量正常；有自然分娩意愿；血壓、血糖均正常，無系統(tǒng)性疾病史；對麻醉藥物無禁忌證；意識精神正常，可積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):第二產(chǎn)程前靜滴過外源性縮宮素者；分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。最后有50例孕婦納入研究，根據(jù)分娩過程有無鎮(zhèn)痛分為觀察組(行PCEA)24例和對照組(未行PCEA)26例。觀察組孕婦平均年齡(26.5±2.9)歲，平均身高(163.3±3.4)cm，平均體質(zhì)量(74.3±4.8)kg，平均孕齡(38.7±0.6)周；對照組孕婦平均年齡(26.4±3.1)歲，平均身高(163.5±4.5)cm，平均體質(zhì)量(74.8±3.2)kg，平均孕齡(38.5±0.7)周。兩組孕婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究過程中所有孕婦均知情同意，并報批醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 兩組孕婦產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛處理

兩組孕婦均于宮口開大于3 cm時送入產(chǎn)房。觀察組孕婦進(jìn)入產(chǎn)房以后立即行PCEA，麻醉藥物為羅哌卡因5 mL+生理鹽水50 mL+舒芬太尼30 μg[9]，取孕婦左側(cè)臥位，在L2～3腰椎間隙行硬膜外穿刺術(shù)，在硬膜外留置3～4 cm導(dǎo)管，回抽無腦脊液，試驗(yàn)量后首次劑量15 mL，將導(dǎo)管固定于孕婦背部，與自控鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)相連，患者自控給藥聯(lián)合持續(xù)背景輸注，之后根據(jù)產(chǎn)程及孕婦疼痛視覺模擬評分(VAS評分)[10]酌情調(diào)整局麻藥濃度及追加量，整個鎮(zhèn)痛持續(xù)至產(chǎn)后2 h，然后依據(jù)患者疼痛情況拔除鎮(zhèn)痛泵。對照組孕婦行常規(guī)自然分娩，分娩時給予一般處理，期間未采用任何麻醉止痛治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組孕婦分別于宮口開大3 cm時(T1)、T1后60 min時(T2)采集肘靜脈血10 mL，放于事先用EDTA處理過的抗凝管中，并于采集后的1 h內(nèi)，以2 000 r/min離心分離血漿，-70 ℃冷凍保存，2個月內(nèi)用放射免疫法檢測血漿中縮宮素水平；同時記錄兩組孕婦T2時的VAS評分，第一、二產(chǎn)程時間，新生兒1 min 和5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

觀察組孕婦T1和T2時間點(diǎn)血漿縮宮素水平差值為(-4.68±2.04)pmol/L，對照組為(4.13±2.52)pmol/L，兩組比較差異具有顯著性(t=11.34，P<0.01)。觀察組和對照組孕婦第一產(chǎn)程時間分別為(493.34±81.12)、(358.16±83.39)min，第二產(chǎn)程時間分別為(71.44±16.39)、(48.27±18.24)min，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.69，7.44，P<0.05)。觀察組孕婦T2點(diǎn)時VAS評分為(2.75±0.85)點(diǎn)，對照組為(8.01±1.62)點(diǎn)，兩組比較差異有顯著性(t=10.57，P<0.01)。觀察組和對照組新生兒1 min Apgar評分分別為(9.2±0.6)、(9.4±0.7)點(diǎn)，5 min Apgar評分為(9.7±0.3)、(9.5±0.5)點(diǎn)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

子宮收縮力是孕婦臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力[11]，貫穿于整個分娩過程中，子宮收縮力受神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙重調(diào)節(jié)[12]，使子宮有規(guī)律地收縮直至娩出胎兒。研究表明PCEA對孕婦宮縮有一定程度的抑制作用，導(dǎo)致孕婦宮縮間隔時間延長、持續(xù)時間縮短、強(qiáng)度減弱等[13-15]。而多種因素均可引起子宮收縮乏力,如子宮肌纖維變性、體力過度消耗、縮宮素等激素分泌量不足、胎兒體形過大和不恰當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)痛藥物等[16]。孕婦子宮受許多神經(jīng)的支配，包括交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、T5～10運(yùn)動神經(jīng)以及自骶副神經(jīng)分支發(fā)出的神經(jīng)分支在子宮頸和子宮體環(huán)繞形成的子宮神經(jīng)叢[17]，理論上，這些神經(jīng)的激活和阻滯都會影響孕婦宮縮的節(jié)律性[18]。本研究使用的PCEA技術(shù)采用的藥物為羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼，已有大量臨床試驗(yàn)表明，舒芬太尼等鎮(zhèn)痛類藥物對子宮平滑肌的收縮有抑制作用，表現(xiàn)為縮短收縮時程,但這種抑制作用有濃度依賴性表現(xiàn)[19]，臨床使用的舒芬太尼的血漿濃度更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于可導(dǎo)致子宮平滑肌收縮抑制的濃度，羅哌卡因低濃度時更具有高度的感覺-運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特性[20],對宮縮的影響不大[21],除非分娩過程中過度使用鎮(zhèn)痛藥物，造成明顯的運(yùn)動神經(jīng)阻滯，抑制子宮收縮。宮縮不僅受神經(jīng)調(diào)節(jié),還受內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),妊娠期孕婦體內(nèi)縮宮素、前列腺素、皮質(zhì)醇等激素水平不斷變化,子宮對激素的敏感度也隨之變化。研究顯示，在行PCEA后，與子宮平滑肌收縮有密切關(guān)系的激素，如前列腺素E2、內(nèi)皮素、皮質(zhì)醇的血漿濃度出現(xiàn)下降，這可能由于PCEA抑制孕婦分娩過程的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)下降，致使激素水平下降。多數(shù)研究也表明PCEA會延長孕婦第一、二產(chǎn)程[22-24]，9版《婦產(chǎn)科》教材中已將第二產(chǎn)程延長歸納為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥[25]。

ANWAR等[26]研究表明，在孕婦第一產(chǎn)程的潛伏期，肌肉注射嗎啡或哌替啶常用來緩解孕婦產(chǎn)痛，在分娩過程中使用嗎啡可以顯著降低血漿縮宮素水平。嗎啡也被證實(shí)可以抑制婦女哺乳時的宮縮反應(yīng)[27]。但目前臨床上經(jīng)常使用的舒芬太尼及羅哌卡因?qū)υ袐D體內(nèi)縮宮素水平的影響，研究報道較少。本實(shí)驗(yàn)所測定的孕婦血液中縮宮素水平在行PCEA后出現(xiàn)下降，可能是由于PCEA阻止了宮頸受壓和宮頸管擴(kuò)張等刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致了丘腦分泌以及神經(jīng)垂體釋放縮宮素的減少，這與劉昱升等[28]研究所得出的結(jié)論一致。不良應(yīng)激的環(huán)境(如熱、痛刺激)、胎膜早破、新生兒胎頭下降和宮頸擴(kuò)張可使神經(jīng)沖動通過脊髓到達(dá)促氧素生成細(xì)胞，從而引起縮宮素水平激增，這種反射被稱為弗格森反射。因?yàn)镻CEA可通過抑制神經(jīng)纖維的傳輸而抑制脊髓痛覺，所以PCEA可能會抑制這種縮宮素水平的激增，使縮宮素的水平即便下降但仍維持在基本水平[29]。這可以解釋觀察組的孕婦即便第一、二產(chǎn)程延長，但仍可以維持第一、二產(chǎn)程在正常范圍內(nèi)(行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦潛伏期不超過20 h，活躍期宮口擴(kuò)張速度≥0.5 cm/h,第二產(chǎn)程不超過4 h)。

VAS評分可以很好地反應(yīng)孕婦在分娩過程中的疼痛強(qiáng)度及鎮(zhèn)痛效果，觀察組孕婦在T2時的VAS評分顯著下降，說明PCEA的鎮(zhèn)痛效果確切。本實(shí)驗(yàn)中觀察組與對照組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評分無明顯差異，說明PCEA對新生兒無不良影響，多數(shù)研究認(rèn)為PCEA緩解了孕婦的緊張、恐懼等不良情緒后，使孕婦耗氧減少并降低母血中兒茶酚胺的水平，胎盤血流灌注增多，向胎兒釋放的氧增加，從而可減少胎兒窘迫、酸中毒及新生兒窒息的發(fā)生率[30]。

本實(shí)驗(yàn)研究了PCEA技術(shù)對孕婦自然分娩的影響，研究結(jié)果顯示，PACE對產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果顯著，對新生兒無不良影響，雖對產(chǎn)程有一定影響，但在醫(yī)師及護(hù)士積極處理下，能夠避免PCEA帶來的不良結(jié)局。