聶 堅，楊紹麗，嚴 園，嚴繼林△

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650500；3.昆明市西山區(qū)嚴繼林中醫(yī)診所，云南 昆明 650228）

戴氏醫(yī)學流派是指傳承“云南省四大名醫(yī)”之一戴麗三的學術思想與臨床經(jīng)驗的學術流派，以運用經(jīng)方（張仲景方）見長，但根據(jù)病情，也選用時方治療內(nèi)科、婦科、兒科臨床疑難雜病。嚴繼林教授為戴氏醫(yī)學流派的主要傳承人，云南省首屆名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作帶教老師，云南中醫(yī)藥大學首批終身教授。曾師從多位名醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床、教學及理論研究59年，理論造詣較深，具有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者將臨床跟診嚴師運用后世方七味白術散治療雜病的有關資料及驗案數(shù)則總結如下。

1 七味白術散方源及分析

七味白術散出自宋代名醫(yī)錢乙所著《小兒藥證直訣》[1]一書。方由人參（切去頭，二錢五分），白茯苓（五錢），白術（炒，五錢），藿香葉（五錢），木香（二錢），甘草（一錢），葛根（五錢，渴者加至一兩）7味藥組成。謂其：“上咀，每服三錢，水煎。熱盛發(fā)渴，去木香。”“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液枯竭，煩渴躁，但欲飲水，乳食不進，羸瘦困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實，并宜服?！弊鳛榻∑⒚?，并不是重用參、芪、術、草為主組方，而是運用健運滋生之法，由健脾胃陽氣入手補脾胃陰液。

1.1 以補脾升陽健運為立方之本 此方為小兒而立，小兒素體脾胃虛弱，當先扶補。脾為臟，胃為腑，其生理病理各異，但相互為用，共為五臟六腑之樞，貴在健運，最忌困滯。治療脾胃之病，用藥也最忌滋膩燥烈，應以和中平正為宜。七味白術散重用補脾第一要藥白術為君，配合藿香、茯苓，芳香甘淡，醒脾健運，使得補而不滯。少量人參、炙草輔以白術健脾益氣，而不致壅滯礙脾。木香少許，既不辛燥，又可協(xié)同藿香，葛根鼓舞清氣上升，以解煩渴。方中以四君湯脾益脾胃之氣以滋化源，木香、藿香、葛根3味藥芳香調暢，悅脾助胃，化濕理氣而行其津液[2]。7藥合之辛甘微溫，助脾陽而無辛燥之弊，生化源而無滋膩之害，寓消于補，扶脾健運。以散為劑，“散者散之”，久服則脾胃生生之氣充而足矣，臨床常作湯劑使用。

1.2 重健運化生津液為組方之妙 錢乙創(chuàng)方之意在于“生胃中津液”，脾胃為生化之源，脾胃虛弱則化源無力，導致津液匱乏。然而津液化生，需要脾陽的健運。七味白術散可以扶脾健運，鼓動胃氣，脾胃氣盛則津液得生。在用法中，錢氏提出若發(fā)熱口渴，去木香，以防辛燥太過；若口渴較甚，重用葛根，使全方趨于甘平，有生津之能而無傷津之害。

2 病案舉例

2.1 基于“上下交病治其中”之治則運用七味白術散李某某，女，61歲。昆明，2019年3月16日初診?；颊叽汗?jié)期間由于感冒引發(fā)中耳炎，導致耳鳴?，F(xiàn)癥：耳鳴時作，晨起痰多色白，質地清稀，時感頭痛，鼻塞，惡心，食欲尚可，睡眠稍差，大便溏稀，每日2次，小便正常。舌質淡暗苔白厚膩，脈沉弦。既往高血壓病史20余年，肝臟多發(fā)性囊腫，慢性膽囊炎。辨證為脾虛肝郁，治宜培脾疏肝、除濕理氣，方用七味白術散合平胃散加減：潞黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，藿香10 g，炒葛根 15 g，木香 3 g，蒼術 12 g，炒厚樸 6 g，法夏12 g，陳皮10 g，炒薏苡仁 15 g，炒扁豆15 g，蘇梗10 g，白芷 10 g，砂仁 6 g，炙甘草 6 g，大棗 15 g，生姜15 g。顆粒劑6付。服后有效，又續(xù)服原方6付。5月25日因感冒就診，自述服藥后以上癥狀明顯緩解。

按：本案患者由于脾胃素虛，痰濕內(nèi)生，雖全身癥狀多而復雜，但卻沒有非常明顯的突出矛盾，不容易抓住治療切入口。嚴老認為，脾胃受損，人體所需的陽氣、陰氣、陰精、營血必然受害，正常生理機能難以維持，全身上下癥狀錯綜復雜，臨床治療時首要健運脾胃，調和中焦樞機，崇尚前人“上下交病治其中”的治療方法，以健運補益脾胃為切入點，抓住脾胃中土，其病每無定體的特點，在健運脾胃的同時，考慮到肝、心、肺、腎的有余或不足，對證加減運用而取效。對于此類臨床雜病，戴氏經(jīng)方醫(yī)學流派多以輕調脾胃入手，運脾醒胃，促進運化，調理氣機，協(xié)調升降，芳香化濕。處方用藥應審慎，不忘固護脾胃[3]。

2.2 基于“補土生金”之治法運用七味白術散 俸某某，男，42歲。公務員，2018年4月4日初診。患者既往哮喘病史數(shù)年，2月前因不慎受寒，哮喘發(fā)作。胸悶氣短，咳嗽咯痰2月余。曾到醫(yī)院就診，經(jīng)支氣管纖維鏡檢查診斷示：（1）雙側支氣管炎；（2）右中間支氣管開口稍狹窄；（3）右中葉支氣管碳末沉著。肺部CT示：（1）肺尖肺大皰；（2）肺中葉小結節(jié)。診斷：支氣管肺炎；咳嗽變異性哮喘。給予對癥支持治療后急性期發(fā)作癥狀緩解，但咳嗽、氣短胸悶仍反復發(fā)作未能根治，遂來就診?，F(xiàn)癥見胸悶氣短，頭暈心慌，偶發(fā)咳喘，運動后加重，咯吐白色泡沫痰，咽喉干癢，有咽部異物感。納食稍差（常年吃素），因夜間時有咳喘，睡眠欠佳，二便正常?；颊唧w瘦，舌質淡紅胖大有齒痕，苔薄白膩，脈弱。辨證為風痰阻肺、脾肺兩虛，治宜補土生金、祛風化痰，方用七味白術散合半夏厚樸湯加減：明黨參15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，炒葛根15 g，藿香10 g，木香 3 g，蘇葉 6 g，蘇梗 6 g，防風 10 g，法半夏12 g，陳皮 10 g，夏枯草 15 g，炒厚樸 6 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，小棗5個，生姜3片。6付，代煎，每付制成3袋，每袋200 mL，每日服3次，每次 1袋。4月11日復診，自述服藥后胸悶氣短、頭暈心慌等癥狀明顯減輕，咽部異物感消失，睡眠好轉?，F(xiàn)癥見：偶爾心慌，乏力，咳嗽偶有發(fā)作，痰量較前減少，身酸痛，鼻塞，耳鳴，大便稍溏。原方去夏枯草、夜交藤、合歡皮、蘇葉、防風，加白芷 10 g，蒼術 12 g，神曲10 g，炒麥芽15 g，炒扁豆15 g，去除祛風和安神之品，加強健脾理氣之藥。再予6付，煎服法同前。1周后復診，癥狀續(xù)減，咳嗽較前明顯較少，基本無痰，偶有乏力，囑其服用歸脾丸善后。電話隨訪，癥狀基本痊愈。

按：脾為肺之母，脾胃一虛，則肺氣先絕[4]，本病病雖在肺，但由于患者素體脾氣虛衰，生氣無源，中氣不足，故出現(xiàn)氣短脈弱。土虛不能生金，肺腎亦虛，故出現(xiàn)胸悶咳喘，耳竅不通等癥狀。嚴老治病善抓病機，從根本入手解決臨床問題。針對患者脾胃久虛，運化無權，土不生金，肺腎兩虛之本，不是一味地見咳止咳，見喘平喘，而是運用平補脾胃，健運疏調脾胃之氣的七味白術散加減治之，有四兩撥千斤之妙。

2.3 基于“胃不和則臥不安”理論運用七味白術散趙某某，女，76歲，農(nóng)村婦女，2018年6月6日初診。反復胃脹痛不適1年余就診。患者于1年前出現(xiàn)胃部脹痛不適，尤以進食后加重，伴有打嗝、痞滿，眠差，常年便溏，小便正常。曾到很多醫(yī)院進行治療，癥減后未規(guī)范治療，致使癥狀常反復發(fā)作。近日癥狀加重，夜臥不安，甚則徹夜不眠，故前來就診。既往有高血壓、高尿酸、雙膝關節(jié)退行性病變。舌質淡暗胖大有齒痕，苔薄白，脈沉細，尺部無力。辨證為脾腎陽虛證，治宜燥濕健脾，益氣安神。方用七味白術散加減：藿香10 g，炒葛根15 g，潞黨參15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，木香3 g，半夏曲10 g，陳皮 10 g，殼砂仁6 g，炒薏苡仁15 g，蒼術 10 g，萆薢 15 g，土茯苓 20 g，炒谷芽 15 g，炒麥芽15 g，生姜3片。12付。6月20日復診，自述服藥后胃部脹痛、大便稀溏等胃腸癥狀減輕明顯，基本已愈。現(xiàn)癥主要為睡眠較差，輕淺易醒，次日起床后神疲乏力、困倦頭昏，腰酸腿軟，行走無力，二便正常。上方去蒼術萆薢、土茯苓，加炒酸棗仁20 g，炙遠志6 g，肉蓯蓉 10 g，益智仁 10 g，天麻 15 g，荷頂 3個?；颊呦群蠓迷摲郊訙p15付左右，所有癥狀基本痊愈。

按：失眠病證，屬于中醫(yī)“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”[5]。其發(fā)病率在臨床上呈現(xiàn)明顯增高趨勢，任何年齡段均可患病。中醫(yī)通過長期臨床實踐發(fā)現(xiàn)不寐和胃家不和癥狀常常兼夾出現(xiàn)，因此提出“胃不和則臥不安”的重要理論[6]，認為脾胃疾病患者不寐是多種原因導致胃氣失于和降，濁氣上泛，擾亂心神而臥不安。此案患者，由于年邁體衰，脾腎功能皆已受損，有明顯脾胃失和之證，嚴繼林教授抓住病機之本，尤其考慮老年人的體質特點，治以健運脾胃、補腎安神入手治療，辨證準確，病機切合，加減靈活，效如桴鼓。

3 小結

本文從七味白術散的出處、組成、功用、主治各方面進行了論述，并舉病案加以驗證。錢乙為宋代兒科一代宗師，其所創(chuàng)方劑不止用于小兒，也可用于成人。當代中醫(yī)兒科臨床多以此方對癥化裁拓展靈活運用，楊晨[7]等，運用此方治療由于脾虛引起的小兒汗證，復發(fā)性口瘡；劉凌伶[8]等據(jù)證辨證加減七味白術散治療病程較長，病后難治的兒童口臭，效果肯定；李清[9]等中西醫(yī)結合以七味白術散為基礎進行小兒輪狀病毒感染性腹瀉的臨床研究，效果顯著；張小林[10]等運用七味白術散加減進行脾虛濕困證的腸系膜淋巴結炎臨床觀察，遠期療效較為穩(wěn)定。本方所謂小兒所創(chuàng)，但臨床運用絕非局限兒科，在治療內(nèi)科雜病時，只要符合脾胃久虛之病機，皆可使用。舒建波[11]等運用此方進行慢性胃炎治療的臨床對比觀察發(fā)現(xiàn)，運用七味白術散治療效過明顯優(yōu)于單純西藥治療；林德常[12]等運用本方加減治療臨床證屬脾虛型的妊娠糖尿病，能有效控制好血糖，保證孕婦與胎兒的健康；王紅軍[13]等將此方拓展加減治療慢性腎衰竭，旨在從補益脾腎入手，效果甚佳。

正所謂“識得一方，可治療多種疾病”。但選方用藥，應遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之旨，有是證，用是方，用是藥。“病皆與方相應者，乃服之”（《傷寒論》通脈四逆湯方注）。戴派臨證，注重病機，無門戶之見，經(jīng)方、時方隨證選用，重視辨證論治與辨病論治互參[14]，以取得療效為標準，戴麗三先生強調“療效是中醫(yī)賴以生存的根本”。

經(jīng)臨床觀察，使用七味白術散，有兩味藥要注意炮制：一是葛根，甘潤性平而偏涼，若治泄瀉，宜炒黃用（最好用麥麩炒）；另一是木香，因含油脂，止瀉宜用面裹煨去油，或用小量。否則，不但不止瀉，反而助瀉。

以上所談，僅供同道參考，有不當之處，望批評指正。