倪世君 劉 泉

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽省蚌埠市 233000

1895年P(guān)oncet第一次提出了脛骨髁間嵴撕脫性骨折，距今已有100多年的歷史。很多專家和學(xué)者認為此類骨折應(yīng)積極手術(shù)，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)具有軟組織損傷較大，術(shù)后疼痛較劇烈，感染可能性更高和需更長的住院時間等缺點，并且在膝關(guān)節(jié)后間室的處理上不如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。而關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨髁間嵴撕脫骨折具有明顯優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡不但可以全面檢查并處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，也比傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更微創(chuàng)，產(chǎn)生的并發(fā)癥也更少。

1 流行病學(xué)及損傷機制

脛骨髁間嵴撕脫性骨折好發(fā)于8～14歲骨骼發(fā)育尚未成熟的青少年[1]，脛骨髁間嵴是前交叉韌帶脛骨止點，在青少年中的損傷機制相當于成年人前交叉韌帶中段損傷，并且骨折可向內(nèi)側(cè)脛骨平臺承重關(guān)節(jié)面延伸[2]。但近些年流行病學(xué)研究表明成年人脛骨髁間嵴撕脫性骨折發(fā)病率高于之前的預(yù)期。這可能是由于成年患者脛骨髁間嵴寬度發(fā)育異常有關(guān)，在車禍等一些高能量創(chuàng)傷過程中膝關(guān)節(jié)保持過伸位并受到外翻外旋應(yīng)力，導(dǎo)致髁間嵴骨折合并半月板及相關(guān)軟組織損傷[1]。

2 骨折臨床分型

目前臨床上多采用Meyers-McKeever-Zaricanyj提出的經(jīng)典骨折分型[3-4]，即根據(jù)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片顯示骨折塊的移位程度及是否為粉碎性骨折分為4型：Ⅰ型：無明顯移位或輕微移位骨折，撕脫的骨塊在平臺前緣輕度翹起；Ⅱ型：明顯移位骨折，撕脫骨塊前1/3～1/2部自平臺翹起分離，骨折塊在膝關(guān)節(jié)側(cè)位片呈“鳥嘴狀”；Ⅲ型：完全移位骨折，撕脫骨塊自平臺完全分離，根據(jù)骨折塊有無旋轉(zhuǎn)又將Ⅲ型進一步分為ⅢA及ⅢB型；Ⅳ型： 粉碎性骨折，撕脫骨塊為粉碎性。

3 治療方法

脛骨髁間嵴撕脫性骨折導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)積極根據(jù)不同骨折分型行相應(yīng)治療手段。對于Ⅰ型脛骨髁間嵴骨折由于骨塊無明顯移位，大多數(shù)學(xué)者建議使用長腿石膏固定數(shù)周后更換鉸鏈式膝關(guān)節(jié)支具行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉[5]。Ⅱ型因骨折塊前部自平臺翹起，后部無移位，治療上采取保守還是手術(shù)方式有一定爭議，雖有學(xué)者建議先行穿刺引流膝關(guān)節(jié)積血后再行閉合復(fù)位可緩解患者疼痛癥狀加大復(fù)位有效率，但也有學(xué)者在關(guān)節(jié)鏡檢查下發(fā)現(xiàn)部分患者半月板、膝橫韌帶等軟組織嵌入斷端導(dǎo)致復(fù)位失敗，并隨訪得出石膏固定保守治療增加骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定率[5]。Ⅲ及Ⅳ型脛骨髁間嵴骨折因骨折塊完全移位，閉合復(fù)位困難，保守治療效果差，采取手術(shù)方式治療得到業(yè)界普遍認可[6]。現(xiàn)今越來越多的學(xué)者主張后三型骨折采取手術(shù)治療，以最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少ACL重建率，縮短固定時間，盡量減少患膝纖維化率，增加關(guān)節(jié)屈伸活動度。

雖然后三型髁間嵴骨折手術(shù)治療得到大家廣泛認可，但究竟采取何種手術(shù)方式及使用何種內(nèi)固定材料，尚無統(tǒng)一標準。目前主流的手術(shù)治療方式主要為關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定及傳統(tǒng)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而內(nèi)固定材料多采用鋼絲、螺釘、縫線、帶線縫合錨釘、endobutton帶襻鋼板等。關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是一種侵入性較小的方法，降低了開放性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，如軟組織病變膝關(guān)節(jié)周圍纖維化，術(shù)后疼痛和住院時間長、康復(fù)延遲等，可以說是現(xiàn)階段此類型骨折手術(shù)方式的首選術(shù)式。

3.1 螺釘固定 螺釘作為一種治療脛骨髁間棘骨折的經(jīng)典內(nèi)固定物，經(jīng)濟、操作簡便、可以[7]獲得較大的初始固定強度，治療效果可觀。但由于置釘位置的誤判可能會導(dǎo)致髁間窩的撞擊和軟骨損壞，并且置入螺釘?shù)倪^程中可能導(dǎo)致骨塊的粉碎，對于骨骼發(fā)育不成熟的患者還存在損傷骨骺的風(fēng)險。Varun[8]介紹了一種鏡下操作難度較大的置釘方式，用垂直放置的2枚空心釘固定骨塊，這樣做不但可以達到堅強固定早期鍛煉的目的，還可以有效避免損傷脛骨生長板?？晒钦塾虾蟠朔ㄟ€是需要行內(nèi)固定裝置去除，且不適合粉碎及骨折塊較小的骨折類型，因此目前臨床上使用率在降低。

3.2 縫線固定 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間嵴骨折因其操作簡便、經(jīng)濟、固定牢靠、可以達到有效治療的目的等優(yōu)點，臨床的應(yīng)用十分廣泛。為了減少骨骼發(fā)育不成熟患者脛骨生長板障礙，很多學(xué)者在縫合線固定治療髁間棘骨折的基礎(chǔ)上進行了改良。Achilleas等[9]通過在不同平面的準確位置上使用四根2.9mm胸腔引流針行鏡下過線固定，并認為使用4個2.9mm骨隧道相比使用2個較大的5mm骨隧道盡可能減少因此帶來的潛在醫(yī)源性脛骨生長障礙的風(fēng)險。Mohamed等[10]利用可調(diào)式鎖定懸吊吊索技術(shù)，采用更加牢固的四點固定及更加細的骨隧道同樣可以減少青少年脛骨生長板的損傷，降低生長障礙發(fā)生率。Shu等[11]利用縫線固定和張緊技術(shù)，使用一種緊固裝置將縫線逐漸張緊幫助骨折復(fù)位，并適當張緊前交叉韌帶，降低韌帶松弛率，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？p線固定還可以通過在ACL基底部骨折塊的周圍形成頸帶結(jié)套扎，避免縫合帶來ACL血液供應(yīng)損傷。而且領(lǐng)口結(jié)的數(shù)量也可以根據(jù)骨折的類型進行調(diào)整?？p線固定雖然在適應(yīng)證等方面具有優(yōu)勢，但它在生物力學(xué)方面具有一些劣勢，它可能會因不正確的隧道定向或不平衡的應(yīng)力，導(dǎo)致皮質(zhì)骨的縫線切割引起隧道連接部或外部骨橋斷裂和骨碎片的傾斜翹起。這可能會導(dǎo)致ACL張力下降和二次撞擊，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，疼痛和膝關(guān)節(jié)屈伸運動范圍受限[12]。

3.3 鋼絲固定 鋼絲固定具有固定牢靠、適應(yīng)證較廣、經(jīng)濟等優(yōu)點，是傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)式常用內(nèi)固定物，但隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及以及鏡下鋼絲固定操作要求高，難度較大，常存在切割骨塊、二次手術(shù)取出等缺點，目前該內(nèi)固定裝置臨床使用率呈降低趨勢。Abdelhamid等[13]采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定，通過鉆取兩個4.5mm骨隧道，關(guān)節(jié)鏡下利用兩根0.8mm鋼絲環(huán)行纏繞在前交叉韌帶基底部，并使一根環(huán)扎鋼絲穿過另一根環(huán)扎鋼絲將撕裂的骨折塊環(huán)形壓縮固定。并指出使用鋼絲固定作內(nèi)固定物的好處是它可以使難以堅強固定Ⅳ型粉碎骨塊壓縮在骨折床，提高穩(wěn)定性，減少骨碎片翹起的風(fēng)險，這樣更加符合生物解剖學(xué)，并允許早期鍛煉和承重，具有顯著力學(xué)優(yōu)勢，獲得滿意的臨床效果。楊偉毅等[14]介紹了一種鋼絲固定的新方法，他利用ACL重建定位器，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)旁開2cm處交叉鉆取兩個4.5mm骨隧道，使用彎鉗將0.8mm鋼絲交叉纏繞骨折塊前端，并關(guān)節(jié)鏡下在鉤針的協(xié)助下將骨折塊復(fù)位，收緊鋼絲。得出此方法較傳統(tǒng)鋼絲需穿過前交叉韌帶固定可以縮短手術(shù)時間，提供可靠的固定，骨折愈合后可在局部麻醉下取出鋼絲，并且不會發(fā)生內(nèi)固定物與髁間窩撞擊，具有較好的臨床效果。

3.4 帶線錨釘固定 近些年不少術(shù)者采用帶線縫合錨釘治療脛骨髁間棘骨折，取得了較為滿意的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，帶線縫合錨釘可以用于各種類型的脛骨髁間棘骨折，包括Ⅳ型。它可以提供可靠的固定和抵抗強烈的張力。鏡下完成手術(shù)并不復(fù)雜，此外該技術(shù)無須建立骨隧道，錨釘很難到達生長板，沒有潛在的植入損傷和髁間窩撞擊風(fēng)險，無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，由于多根縫線多點均勻受力復(fù)位固定，不存在切割骨塊的風(fēng)險。Sawyer等[15]通過多個帶線縫合錨釘?shù)目p合橋技術(shù)可有效壓縮骨折碎片，并可在脛骨髁間嵴骨折的治療中實現(xiàn)解剖復(fù)位及穩(wěn)定內(nèi)固定。在目前的研究發(fā)現(xiàn)所有患者都實現(xiàn)了骨性愈合而沒有脛骨隆突傾斜，得到滿意的治療效果。Kim等[16]將一根主帶線縫合錨釘固定在脛骨骨床的中央，進行復(fù)位及增加運動時動態(tài)牽拉韌帶時解剖的穩(wěn)定性，并在骨床邊緣輔以3～4枚帶線縫合錨釘行褥式縫合，維持骨塊的穩(wěn)定，提供了更安全的解剖學(xué)復(fù)位。雖然帶線錨釘作為內(nèi)固定物治療脛骨髁間嵴骨折療效較好，但有學(xué)者指出帶線錨釘固定鏡下操作技術(shù)要求較縫線固定高，縫線固定和帶線錨釘固定在脛骨隆突骨折治療的臨床效果方面同樣有效，并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[12]。

3.5 Endobutton帶襻鋼板固定 Hitoshi等[17]利用FiberWire編織縫線將endobutton帶襻鋼板通過脛骨隧道帶入關(guān)節(jié)腔，并在鏡下復(fù)位骨折塊后使用探針調(diào)整帶襻鋼板位置，穩(wěn)定骨折塊，隧道外將另一塊帶襻鋼板打結(jié)固定，可以獲得比其他內(nèi)固定材料更強大的初始固定強度[18]，提供足夠的穩(wěn)定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可以早期行強度較大的功能鍛煉，預(yù)防屈曲攣縮畸形，達到滿意的運動范圍。對于青少年，可以制作一個2.4mm的骨隧道，避免骨塊的破碎及生長板的損傷。值得注意的是endobutton是一種金屬異物，可能會造成股骨髁間的機械撞擊，因此骨折愈合后建議將其手術(shù)去除。

綜上所述，對于移位明顯的脛骨髁間棘撕脫骨折是手術(shù)的適應(yīng)證，而關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定是首選術(shù)式。目前采取何種內(nèi)固定物，何種固定方式并無統(tǒng)一標準，存在一定爭議。術(shù)者應(yīng)結(jié)合骨折類型及骨骼發(fā)育程度為患者制定個體化治療方案，根據(jù)自己所擅長的手術(shù)方式，選取最適宜的內(nèi)固定物。