高碩澤，范光銳，楊恩廣，王志平

(蘭州大學第二醫(yī)院泌尿系疾病研究所 甘肅省泌尿系疾病研究重點實驗室 甘肅省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學中心，蘭州 730030)

腎細胞癌是最常見的腎臟腫瘤，特別是晚期的腎細胞癌仍是非常具有攻擊性和致命性的疾病，而腎透明細胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)是最常見和最具侵略性的腎癌類型，約占所有腎臟腫瘤的75%[1-2]。在診斷時，由于腎癌的無癥狀特征，轉(zhuǎn)移通常已經(jīng)存在，且腎切除術后復發(fā)很常見[3]。手術難以去除腎細胞癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性腎細胞癌對放療和全身療法具有抗性，包括激素療法、化療以及基于白細胞介素(interleukin，IL)-2的免疫療法[4]。近年來，癌癥基因組圖譜的研究顯著推進了腎細胞癌的分子表征，并促進了靶向治療的發(fā)展，這些進展改善了晚期疾病患者的中位生存期。此后，由于腫瘤細胞通過與程序性細胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)和程序性細胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)相互作用逃避宿主免疫監(jiān)視，導致了針對PD-1或PD-L1檢查點抑制劑的開發(fā)，并取得了不錯的效果。雖然這些治療改善了腎細胞癌患者的預后，但復發(fā)或進展仍有發(fā)生。相信隨著對腫瘤耐藥機制、生物學特性及其與免疫系統(tǒng)相互作用了解的深入，研究人員一定會設計出越來越多的臨床試驗，為擴大治療選擇做出努力?，F(xiàn)就轉(zhuǎn)移性ccRCC分子靶向及新型免疫治療的進展予以綜述。

1 ccRCC的分子基礎

大多數(shù)的腎細胞癌是自發(fā)的，與希佩爾-林道(Von Hippel-Lindau，VHL)綜合征相關的可遺傳形式ccRCC的研究確定了第3號染色體在腎細胞癌中的重要性，該染色體含有幾個與腎細胞癌相關的基因，如VHL、多溴蛋白1、核去泛素化酶相關蛋白1和組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶等[5]。VHL綜合征是由同源基因發(fā)生突變引起，高達90%的散發(fā)性ccRCC突變或轉(zhuǎn)錄后變化與VHL基因的異常功能相關[6]。VHL基因編碼一種蛋白質(zhì)即VHL腫瘤抑制蛋白(protein Von Hippel-Lindau,pVHL)，pVHL可調(diào)節(jié)缺氧誘導因子(hypoxia inducible factor，HIF)的表達水平，而HIF可根據(jù)氧的可用性調(diào)節(jié)細胞反應，在含氧量正常的環(huán)境中，HIF與pVHL相互作用，并通過泛素化消除；相反，低氧或缺乏pVHL的條件可導致HIF積累以及與細胞適應缺氧相關基因的轉(zhuǎn)錄，這些基因的轉(zhuǎn)錄通過激活血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor，TGF)-α和TGF-β以及血小板衍生生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)促進血管生成、細胞生長和糖酵解[7]。

癌癥基因組圖譜項目對超過400個ccRCC樣本的分析顯示了相同方向的數(shù)據(jù)，ccRCC中最相關的遺傳改變與細胞氧傳感有關，包括VHL及其相關途徑成員；此外，參與染色質(zhì)調(diào)節(jié)的一組基因(如組蛋白賴氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶、多溴蛋白1和核去泛素化酶相關蛋白1)也經(jīng)常發(fā)生突變；而在更具侵略性的腫瘤中，參與脂肪酸合成和糖酵解的基因被上調(diào)，參與三羧酸循環(huán)的基因被下調(diào)，且在近1/3的病例中，磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K)、蛋白激酶B(protein kinase B，PKB/Akt)、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信號轉(zhuǎn)導途徑均有突變[8-9]。

2 轉(zhuǎn)移性ccRCC的分子靶向治療

2.1抑制VEGF途徑 VEGF途徑在腫瘤血管發(fā)育中起著至關重要的作用[10]，其抑制作用是轉(zhuǎn)移性ccRCC的主要治療方法之一。

2.1.1舒尼替尼 舒尼替尼可抑制VEGF受體和PDGF受體。與α干擾素(interferon-α，IFN-α)相比，舒尼替尼治療可顯著延長患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)[11]。為了提高舒尼替尼的耐受性，學者進行了一項小型的隨機Ⅱ期研究，所有患者均接受為期2周，50 mg/d的舒尼替尼治療，然后休息1周，結(jié)果顯示，與標準療法(治療4周，休息2周)相比，該方案顯示出較低的不良反應發(fā)生率、較高的耐受率和相似的療效[12]?；仡櫺苑治鲲@示，從標準療法轉(zhuǎn)為每治療2周然后休息1周的患者也支持這種替代療法[13-14]?；谶@些研究結(jié)果，舒尼替尼被認為是有用的一線分子靶向藥物。

2.1.2帕唑帕尼 帕唑帕尼可抑制VEGF受體1、VEGF受體2、VEGF受體3、PDGF受體以及其他酪氨酸激酶。在將舒尼替尼與帕唑帕尼作為一線治療的Ⅲ期試驗中發(fā)現(xiàn)，帕唑帕尼在改善PFS方面與舒尼替尼相似[15]。Motzer等[16]的分析顯示，舒尼替尼組的中位總生存期(overall survival，OS)與帕唑帕尼組相似。此外，與舒尼替尼相比，帕唑帕尼可帶來更好的生活質(zhì)量，這與疲勞和消化不良的發(fā)生率降低相關[17]。目前，舒尼替尼和帕唑帕尼均被用于一線治療，且具有相似的臨床療效。

2.1.3貝伐單抗 貝伐單抗是一種單克隆抗體，可與VEGF結(jié)合并阻斷其在VEGF受體下游的途徑。一項Ⅲ期試驗對貝伐單抗+IFN-α與安慰劑+IFN-α進行了比較，結(jié)果顯示，接受貝伐單抗+IFN-α治療的患者PFS和客觀緩解率(objective response rate，ORR)均有顯著改善[18-19]。目前，貝伐單抗+IFN-α已被用于以前未經(jīng)治療的ccRCC患者。

2.1.4阿西替尼 阿西替尼是靶向VEGF受體的藥物，一項隨機的Ⅲ期試驗研究了阿西替尼與索拉非尼在先前接受過治療的患者中的療效和安全性，結(jié)果顯示，與索拉非尼組相比，阿西替尼組的ORR更高，中位PFS延長[20]。針對多發(fā)性細胞因子難治性轉(zhuǎn)移性ccRCC患者的多中心Ⅱ期研究表明，阿西替尼治療對患者有效且可耐受[21-22]。基于這些研究，阿西替尼被認為是有用的二線分子靶向藥物。

2.1.5卡博替尼 卡博替尼是靶向VEGF受體、肝細胞生長因子受體和受體酪氨酸激酶的藥物，在經(jīng)VEGF受體抑制劑治療后肝細胞生長因子受體和受體酪氨酸激酶表達均上調(diào)[23]。研究發(fā)現(xiàn)，與應用依維莫司治療的患者相比，使用卡博替尼治療的患者PFS和OS均顯著延長[24-25]。在涉及未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性ccRCC患者的一線治療的隨機研究中發(fā)現(xiàn)，應用卡博替尼治療的患者PFS較應用舒尼替尼患者顯著延長[26]。目前，卡博替尼已被用于治療以往接受過抗血管生成治療的晚期腎細胞癌患者。

2.1.6樂伐替尼 樂伐替尼是雙重VEGF受體-成纖維細胞生長因子受體抑制劑。在一項Ⅱ期試驗中，患者被隨機分為接受樂伐替尼+依維莫司組、單獨接受樂伐替尼組或單獨接受依維莫司組，結(jié)果顯示，與單獨接受依維莫司組相比，樂伐替尼+依維莫司組的PFS顯著延長[27]；此外，與依維莫司單獨治療組相比，樂伐替尼+依維莫司組的OS呈增加趨勢[28]。目前，樂伐替尼+依維莫司已被用于已接受過抗血管生成治療患者的治療。

2.2抑制mTOR途徑 抑制mTOR途徑可影響細胞功能，包括細胞生長、增殖、代謝和血管生成等[29]。

2.2.1替西羅莫司 西羅莫司可抑制mTOR途徑，該途徑位于PI3K和Akt途徑的下游。一項Ⅲ期試驗，通過對626例先前未經(jīng)治療的低?；颊叩难芯孔C實了替西羅莫司的療效和安全性，且替西羅莫司組較IFN-α組有顯著的OS獲益[30]。另一方面，在繼舒尼替尼之后的二線治療中，替西羅莫司與索拉非尼相比，OS較短[31]。以上研究表明，替西羅莫司是低危腎細胞癌患者的一線治療藥物。

2.2.2依維莫司 依維莫司也可通過抑制mTOR途徑發(fā)揮作用。一項Ⅲ期隨機試驗對依維莫司與安慰劑進行了比較，用于治療前期使用舒尼替尼或索拉非尼后病情進展的轉(zhuǎn)移性ccRCC患者[32]。根據(jù)該Ⅲ期試驗，依維莫司被批準用于先前治療過的轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，并被視為標準的二線治療藥物。目前，依維莫司在二線治療中的重要性正在降低。兩項大型隨機試驗的結(jié)果均顯示，在先前治療過的患者中，與接受卡博替尼或納武單抗治療的患者相比，接受依維莫司治療的患者療效明顯較差[25,33]。由于轉(zhuǎn)移性ccRCC患者中結(jié)節(jié)性硬化癥1、結(jié)節(jié)性硬化癥2以及mTOR的突變與對mTOR抑制劑的反應有關，因此精準醫(yī)療的發(fā)展可以使依維莫司重新獲得治療地位[34]。

3 轉(zhuǎn)移性ccRCC的新型免疫治療

腎細胞癌具有高度免疫原性，PD-L1在約30%的腎細胞癌中過表達[35]。PD-L1是PD-1的天然配體，PD-1是在T淋巴細胞、B淋巴細胞、巨噬細胞和自然殺傷細胞上表達的細胞表面糖蛋白。PD-1與PD-L1結(jié)合充當內(nèi)源性免疫應答抑制劑，可導致T細胞活化和免疫級聯(lián)反應的抑制。盡管非惡性組織上的PD-L1可作為預防自身免疫現(xiàn)象的免疫檢查點抑制劑，但PD-L1在腎細胞癌腫瘤細胞的表達能夠產(chǎn)生抗原模擬，導致腫瘤生長不均勻，甚至導致腫瘤誘導的循環(huán)T細胞的定向凋亡[36]。此外，腎細胞癌PD-L1表達與腫瘤分期、Fuhrman分級以及肉瘤樣分化呈正相關，與患者存活率呈負相關[37]。靶向免疫檢查點的單克隆抗體為多種類型的癌癥提供了總體存活益處。

納武單抗是一種人源化單克隆免疫球蛋白免疫檢查點抑制劑抗體，對表達PD-1的免疫細胞具有選擇性親和力，這種新型療法前景廣闊，已被批準用于轉(zhuǎn)移性黑素瘤和非小細胞肺癌[38]。將納武單抗用于治療轉(zhuǎn)移性ccRCC的研究(CheckMate-025)證明了納武單抗顯著優(yōu)越的OS、風險比、ORR和總緩解率；另外，藥劑的安全性和耐受性分析也證明了納武單抗是耐受性較好的藥物[33]。目前，納武單抗已成為轉(zhuǎn)移性ccRCC患者可行的二線藥物。

一項納入70例轉(zhuǎn)移性ccRCC患者的Ⅰ期試驗，對抗PDL-1抗體阿特朱單抗的療效進行了研究，阿特朱單抗每3周給藥一次，連續(xù)服用16個療程或1年，結(jié)果顯示中位無進展生存期為5.6個月，OS為28.9個月[39]。該研究可期的結(jié)果使阿特朱單抗聯(lián)合VEGF抑制劑的治療進行Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗。

細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4，CTLA-4)是T淋巴細胞上的表面受體，其作為免疫檢查點抑制劑，類似于PD-L1。伊匹單抗是一種阻斷CTLA-4的單克隆抗體。Check Mate-016的Ⅰ期試驗對不同劑量納武單抗和伊匹單抗的聯(lián)合應用進行了研究，結(jié)果顯示，納武單抗3 mg/kg+伊匹單抗1 mg/kg組(n=47)和納武單抗1 mg/kg+伊匹單抗3 mg/kg組(n=47)客觀反應率均為40.4%，2年總生存率分別為67.3%和69.6%[40]。這些可期的結(jié)果導致Check Mate-016Ⅲ期試驗在一線治療中進行[41]，結(jié)果證明了納武單抗與伊匹單抗的聯(lián)合應用在中危和低危患者中的療效優(yōu)于單獨使用，目前已被用于中、低危ccRCC患者的一線治療。

4 新型免疫治療與靶向治療相結(jié)合

將新型免疫檢查點抑制劑與靶向治療結(jié)合是一種有前途的新興方法，可能會顯著改善患者的臨床療效。眾所周知，目前在ccRCC治療中采用的大多數(shù)靶向藥物均以血管生成為主要靶標，主要以VEGF受體/VEGF途徑為代表。研究調(diào)節(jié)免疫應答和血管生成的途徑時發(fā)現(xiàn)，如果其中一個外部因素起作用，那么其他因素也不可避免地參與其中，因此起抑制血管生成作用的因子似乎增強了對腫瘤的免疫力；相反，對免疫系統(tǒng)起作用的因子可以促進或抑制血管生成，發(fā)生這種情況的主要原因為血管生成對免疫抑制細胞因子和細胞的間接作用，而不是由VEGF促進的癌細胞表面免疫檢查點的直接活化[42-46]。因此，聯(lián)合新型免疫檢查點抑制劑與靶向治療是一種非常有前景的方法，已在一些臨床試驗中進行了研究。

PD-1抑制劑派姆單抗已分別與阿西替尼或樂伐替尼聯(lián)合應用于Ⅰb和Ⅰb/Ⅱ期試驗中，且顯示出良好的安全性和可期的緩解率[47-48]。此外，將派姆單抗添加到吲哚胺2,3-雙加氧酶-1的選擇性抑制劑中治療實體腫瘤患者，ORR為47%(25/54)[49]。納武單抗與替沃扎尼(一種酪氨酸激酶抑制劑)聯(lián)合使用以及阿維魯單抗(一種PD-L1抑制劑)與阿西替尼聯(lián)合使用的緩解率相似，且在研究中也常發(fā)生3～4級毒性[50]。有關阿妥珠單抗和貝伐單抗的組合已在Ⅰ期和Ⅱ期試驗中進行了研究，且獲得了理想的結(jié)果，目前正在進行Ⅲ期臨床試驗的設計[51]。

5 小 結(jié)

雖然幾種不同的分子標志對應的靶向治療已用于治療轉(zhuǎn)移性ccRCC，但轉(zhuǎn)移性ccRCC仍無法治愈。目前免疫檢查點抑制劑進一步提高了轉(zhuǎn)移性和晚期ccRCC患者的獲益和生存率。免疫檢查點抑制劑的組合以及免疫檢查點抑制劑與酪氨酸激酶抑制劑的組合均是可靠且有效的策略。另一方面，研究人員正在研究新的靶標，其他免疫檢查點抑制劑或激動劑以及其他靶向治療可能會在未來幾年顯示出有希望的結(jié)果。隨著主動療法可用性的不斷增加，對具有特定臨床特征和遺傳特征患者的個體化治療顯得尤為重要，可使更多的患者從中受益。