□ 張彬彬 ZHANG Bin-bin

This paper analyzed the problems existing in budget compilation, execution control, analysis and assessment of public hospitals under the new medical reform background, and explored comprehensive budget management involving everyone based on establishing and improving the organizational system of comprehensive budget management. And thus capital budget was refined and cost control started from investment. The Enterprise Resource Planning (ERP) system integrating business and finance that centered budget was constructed for whole process control. The assessment system was constructed based on Opinions on Strengthening Performance Assessment of Tertiary Public Hospitals issued by State Council and introduced the idea of balanced scorecard. The system linked the assessment results up with the department and individual bonus, made the budget compilation more scientific, and reinforced the implementation of budget. It realized the balance between income and expenditure, ensured surplus, reduced financial risk,and implemented the nature of public welfare of the hospital. Besides, it reflected the working value, realized scientific and justified income distribution,and promoted the implementation of comprehensive reform of public hospitals.

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家陸續(xù)出臺了嚴控公立醫(yī)院醫(yī)療費用增幅的系列措施，涵蓋取消藥品、醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，推進分級診療制度，按病種結(jié)算或總額支付管理辦法。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，在財政撥款收入占醫(yī)療活動費用比率逐年減少，依靠收入增長的規(guī)模效應(yīng)逐漸消失，藥品、耗材占比降低，勞務(wù)技術(shù)占比未有效提升的情況下，部分公立醫(yī)院面臨虧損的境地。為了實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，某公立醫(yī)院加強醫(yī)院經(jīng)營，強化內(nèi)部管理，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。在此過程中，預(yù)算成為不可或缺的管理手段。

全面預(yù)算管理的概念

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是指醫(yī)院為了實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標，對預(yù)定期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，通過預(yù)算的方式進行合理規(guī)劃、預(yù)計、測算和描述，并以預(yù)算為標準，對其執(zhí)行過程和結(jié)果進行計量、控制、調(diào)整、核算、分析、報告、考評和獎懲等一系列管理活動的總稱[1]。財政部、衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院財務(wù)制度》(財社〔2010〕306號)中提出“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括：預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”[2]。2009年1月國務(wù)院正式出臺新醫(yī)改方案，對建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)運行機制提出了明確的要求，要求公共衛(wèi)生機構(gòu)收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理，嚴格收支預(yù)算管理，提高資金使用效益，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督[3]。幾年來，我國公立醫(yī)院按相關(guān)文件及制度的要求，建立健全全面預(yù)算管理，取得了一定的成效。但是對全面預(yù)算的理解仍局限于財務(wù)管理上，沒有考慮財務(wù)會計與預(yù)算會計之間的關(guān)系。為此，財政部印發(fā)《政府會計制度—行政事業(yè)單位會計科目和報表》(財會〔2017〕25號)，以下簡稱《制度》，醫(yī)院按新的《制度》要求構(gòu)建了“財務(wù)會計和預(yù)算會計適度分離并相互銜接”的會計核算模式，夯實醫(yī)院預(yù)算和財務(wù)管理基礎(chǔ)，對醫(yī)院完善全面預(yù)算管理具有里程碑的意義。

全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀

1.參與預(yù)算編制的人員專業(yè)技術(shù)構(gòu)成不夠全面，編制的預(yù)算不夠科學(xué)。目前，醫(yī)院全面預(yù)算管理體系不夠健全，預(yù)算編制主要由財務(wù)科完成，職責(zé)分工未落實到業(yè)務(wù)管理科室及業(yè)務(wù)科室，預(yù)算編制缺乏廣泛的參與性。編制的預(yù)算不能準確反映新醫(yī)改下市場環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理環(huán)境的變化，不能準確把握醫(yī)院發(fā)展定位，容易脫離實際，不利于實現(xiàn)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，降低預(yù)算的權(quán)威性。同時，上報的財政預(yù)算和單位內(nèi)部預(yù)算兩套預(yù)算體系，不僅編制周期長，投入大量人力和財力，而且預(yù)算編制內(nèi)容不統(tǒng)一，容易造成醫(yī)院無所適從，不利于預(yù)算的執(zhí)行。

2.對資本預(yù)算編制細化不夠，預(yù)算追加頻繁，擴張過快。醫(yī)院在編制資本預(yù)算時，往往只有每個項目的投資總額，沒有投資項目的具體內(nèi)容和金額，容易造成預(yù)算編制不準確，執(zhí)行過程中產(chǎn)生大量臨時支出。預(yù)算追加頻繁，審批不嚴格，醫(yī)院擴張過快，不符合新醫(yī)改進一步控制公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模的導(dǎo)向。醫(yī)院擴張過快，還易出現(xiàn)可行性分析流于形式，醫(yī)療設(shè)備過度購置，設(shè)備效益追蹤分析不力，問責(zé)不嚴，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。同時，還會增加財務(wù)風(fēng)險、市場風(fēng)險，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.全面預(yù)算管理信息化程度較低，缺乏有效的信息化預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)控機制。我國公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化發(fā)展不均衡，很多醫(yī)院仍停留在使用Excel軟件進行預(yù)算編制。醫(yī)院在運營管理中使用不同廠商的軟件，未能進行有效整合，不能實時進行數(shù)據(jù)共享。預(yù)算執(zhí)行情況統(tǒng)計與分析只能在每個會計期間結(jié)束之后，從財務(wù)系統(tǒng)直接提取數(shù)據(jù)或運用傳統(tǒng)電子表格進行手工統(tǒng)計，無法實現(xiàn)事前、事中的控制。在預(yù)算的調(diào)整審批時，管理者不能及時查看到預(yù)算的執(zhí)行情況，導(dǎo)致預(yù)算調(diào)整比較隨意，剛性不夠。

4.全面預(yù)算的考核和獎懲執(zhí)行不到位，不利于最大限度地調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。預(yù)算的考核是對醫(yī)院全面預(yù)算管理實施過程和實施效果的考核和評價，只有把預(yù)算的執(zhí)行、成本目標的控制、工作效率的提升、績效考評等與科室及成員的經(jīng)濟利益掛鉤，才能最大限度地調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性。目前，大部分公立醫(yī)院在預(yù)算考核時，更多關(guān)注的是醫(yī)療業(yè)務(wù)收支中各項指標的考核，而忽視了相關(guān)非業(yè)務(wù)指標的考核，不能全面地反映醫(yī)院在預(yù)算管理中存在的問題?？荚u指標與業(yè)績，尤其與薪酬之間沒有嚴謹?shù)臄?shù)量對應(yīng)關(guān)系，對各科室及相關(guān)人員起不到應(yīng)有的激勵作用，影響預(yù)算目標的實現(xiàn)。

全面預(yù)算管理的建議與措施

某醫(yī)院從2018年開始，針對傳統(tǒng)預(yù)算管理存在的問題，按照新醫(yī)改下建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，推進全面預(yù)算管理建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、精細化和科學(xué)化管理的水平。

1.建立健全預(yù)算管理的組織體系，實現(xiàn)全員參與的全面預(yù)算管理。預(yù)算管理的組織體系由決策機構(gòu)、工作機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)三個層面組成。構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、高效、系統(tǒng)及權(quán)責(zé)明確的預(yù)算管理組織體系，實施全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院的方方面面，需要全員的參與。

1.1 醫(yī)院全面預(yù)算管理的決策機構(gòu)。按照醫(yī)院財務(wù)制度的規(guī)定，主管部門及財政部門是醫(yī)院全面預(yù)算的審核和批復(fù)的權(quán)力機構(gòu)。醫(yī)院成立預(yù)算管理委員會，由院長擔(dān)任委員會主任，分管財務(wù)的副院長擔(dān)任副主任，成員由職能科室主任組成。委員會負責(zé)確定預(yù)算編制的方針，按照新醫(yī)改提出“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的總體原則，不斷優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、耗占比，適應(yīng)補償政策的調(diào)整要求。負責(zé)審議預(yù)算管理辦公室上報的預(yù)算方案，以及協(xié)調(diào)解決預(yù)算編制及執(zhí)行過程中存在的問題等。

1.2 醫(yī)院全面預(yù)算管理工作機構(gòu)。管理工作機構(gòu)一般包括：預(yù)算管理辦公室、預(yù)算歸口管理機構(gòu)、預(yù)算監(jiān)督控制機構(gòu)、預(yù)算考評管理機構(gòu)。醫(yī)院預(yù)算管理辦公室設(shè)在財務(wù)科，負責(zé)處理與預(yù)算相關(guān)的日常事務(wù)。預(yù)算歸口管理機構(gòu)主要是職能科室，如醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織業(yè)務(wù)收入預(yù)算編制，通過召開討論會，邀請臨床科室主任、護士長、業(yè)務(wù)骨干參加，廣泛征求業(yè)務(wù)科室意見，還要做好預(yù)算的執(zhí)行、監(jiān)控、分析及考核等工作。監(jiān)督控制機構(gòu)由財務(wù)科和審計科負責(zé)，考核管理機構(gòu)由財務(wù)科和人力資源科負責(zé)。

1.3 全面預(yù)算管理的執(zhí)行機構(gòu)。部門預(yù)算經(jīng)同級財政部門批復(fù)后，醫(yī)院根據(jù)加強經(jīng)營、強化內(nèi)部管理的需要，對部門預(yù)算進行細化，分解落實到臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類科室以及相關(guān)人員。根據(jù)管理的需要，各科室設(shè)置兼職預(yù)算員，負責(zé)本科室預(yù)算編制、執(zhí)行、統(tǒng)計與分析等工作。只有把預(yù)算落實到各責(zé)任科室，并調(diào)動全員參與預(yù)算管理的積極性，預(yù)算才能得到有效實施。

2.細化資本預(yù)算編制，實現(xiàn)從投資開始實施成本管控?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)提出，從嚴控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標準和大型醫(yī)用設(shè)備配備，對超出規(guī)模標準的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位[4]。公立醫(yī)院的資本預(yù)算主要包括：固定資產(chǎn)預(yù)算、信息類項目預(yù)算和工程類項目預(yù)算。醫(yī)院要細化資本預(yù)算編制，從嚴控制，實現(xiàn)從投資開始實施成本管控。

2.1 先有項目，后有預(yù)算。項目預(yù)算先由歸口職能科室充分征詢各科室意見，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況，統(tǒng)一提交并設(shè)立優(yōu)先順序。未經(jīng)專業(yè)委員會通過的項目，一般不安排預(yù)算，促進“錢等項目”向“項目等錢”轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)醫(yī)院資金的精準使用。

2.2 細化項目預(yù)算編制。各科室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的總目標及實際需要，填寫固定資產(chǎn)預(yù)算申報表，詳細填寫設(shè)備的類別、名稱、規(guī)格型號、單價及數(shù)量，以及購置的類型、申購理由、同類設(shè)備在用情況、預(yù)計使用月份及資金來源等。由基建科填寫相關(guān)設(shè)備的工程項目預(yù)算申報表，內(nèi)容包括：工程名稱、工程描述、計劃開工時間、計劃完工時間、總金額、申請理由和資金來源，以及各年度資金支付金額。

2.3 充分論證，集體決策。對于購置10萬元及以上設(shè)備，30萬元及以上工程類項目，必須經(jīng)過充分論證及可行性分析，由歸口職能科室匯總后，提交相應(yīng)專業(yè)委員會討論通過，再上報院長辦公會和黨委會討論通過，方能采購或?qū)嵤?/p>

3.以預(yù)算為核心，“業(yè)財融合，財務(wù)一體化”的思想構(gòu)建企業(yè)資源計劃系統(tǒng)(ERP系統(tǒng))，實現(xiàn)醫(yī)院管理的全過程控制?！皹I(yè)財融合，財務(wù)一體化”管理模式是指以醫(yī)院預(yù)算管理為核心，將原來醫(yī)院運營管理中相互獨立的業(yè)務(wù)流、資金流、管理流進行有機整合，實現(xiàn)對醫(yī)院經(jīng)濟運營的計劃、控制、反饋、評價及考核全過程、多維度的管理模式[5]。

3.1 在OA系統(tǒng)(協(xié)同管理平臺軟件)上的合同管理系統(tǒng)和費用支付審批系統(tǒng)嵌入預(yù)算管控功能，將預(yù)算控制融入業(yè)務(wù)流程中。同時，對合同管理、物流、資產(chǎn)、費用支付審批及財務(wù)管理等系統(tǒng)與預(yù)算系統(tǒng)進行有效聯(lián)通。實現(xiàn)有預(yù)算才能訂合同，有合同才能申請支付審批，審批通過才能自動生成憑證，憑證生成后才能付款的全過程管控。

3.2 年初，財務(wù)科將預(yù)算目標通過預(yù)算管理系統(tǒng)推送到商業(yè)智能系統(tǒng)(BI系統(tǒng))及績效管理系統(tǒng)，BI系統(tǒng)可以實時從HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等系統(tǒng)中取得預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)。管理人員、歸口職能科室、業(yè)務(wù)科室人員可以通過手機軟件方便查看各項預(yù)算的執(zhí)行情況，及時調(diào)整發(fā)展方式，實現(xiàn)病種轉(zhuǎn)型，從根本上提高運行效率。

3.3 預(yù)算考評管理系統(tǒng)可以對預(yù)算管理情況及預(yù)算執(zhí)行情況進行統(tǒng)計，并根據(jù)考評管理規(guī)定的指標項和評分標準給出評分。財務(wù)科通過OA系統(tǒng)將考評結(jié)果反饋給歸口職能科室和業(yè)務(wù)科室。在規(guī)定日期內(nèi)經(jīng)考評科室確認后，匯總提交預(yù)算管理委員會討論，通過后推送到績效管理系統(tǒng)，實現(xiàn)自動化生成預(yù)算考評結(jié)果，提高準確性。

4.以國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，以下簡稱《意見》[6]為基礎(chǔ)構(gòu)建考核體系，對科室實施預(yù)算考核。根據(jù)《意見》提出堅持公益性導(dǎo)向，提高醫(yī)療服務(wù)效率為基本原則，強化績效考核導(dǎo)向，更好地落實公益性，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率。醫(yī)院以《意見》為基礎(chǔ)，通過引入平衡計分卡[7]的思想，從財務(wù)、客戶、內(nèi)部運營及學(xué)習(xí)創(chuàng)新4個維度設(shè)定目標值，對科室進行預(yù)算考核，其中財務(wù)維度的做法如下：

4.1 以《意見》為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)目標，確定預(yù)算目標。醫(yī)院結(jié)合片區(qū)、科室實際情況，對各片區(qū)設(shè)置不同的指標和權(quán)重，將考核指標分解落實到科室和個人。年初，通過預(yù)算管理系統(tǒng)將目標推送到BI系統(tǒng)與績效管理系統(tǒng)。

4.2 管理人員、歸口職能科室、業(yè)務(wù)科室人員可以實時通過BI系統(tǒng)方便地查看各項預(yù)算的執(zhí)行情況。每月預(yù)算管理系統(tǒng)將考評結(jié)果推送到績效管理系統(tǒng)，并與科室質(zhì)量月獎、個人二次分配獎金掛鉤。指標納入年終考核指標體系，并于年終科室考核排名、科室年終綜合獎、個人二次分配獎金掛鉤。

結(jié)論

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實施，推動了公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由只注重規(guī)模、速度的粗放式管理向總量適度增長，重視結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)療控費、提升社會效益的集約型管理轉(zhuǎn)型，為人民群眾提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，其意義深遠。

1.全員參與預(yù)算管理，提高預(yù)算編制的科學(xué)性，強化預(yù)算執(zhí)行剛性。通過建立健全預(yù)算管理的組織體系，實現(xiàn)臨床醫(yī)技科室、職能科室、全體成員參與預(yù)算管理。細化了資本預(yù)算編制，提高了預(yù)算編制的準確性。建立了以預(yù)算為核心的“業(yè)財融合，財務(wù)一體化”的ERP系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算控制合同，合同控制付款，預(yù)算執(zhí)行率偏差從原來控制在10%左右降低到5%左右。資本預(yù)算額控制在上一年折舊額的范圍內(nèi)，嚴控資本預(yù)算臨時追加，從投資開始進行成本控制，強化了預(yù)算執(zhí)行的剛性。

2.實現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余，降低財務(wù)風(fēng)險，更好地落實公益性。醫(yī)療價格綜合改革對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、收支結(jié)余結(jié)構(gòu)等影響重大[8]。某醫(yī)院實施改革前，醫(yī)療收入成本率為99.52%。實施改革后，雖然新一輪物價調(diào)整，取消衛(wèi)生材料加成、中藥飲片加成降低、部分大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗類項目價格下調(diào)等減少收入1253萬元，但是醫(yī)院通過提早編制、細化預(yù)算，積極開展智慧型項目，重點實施診療模式創(chuàng)新及運營模式的改變，推動提升醫(yī)療服務(wù)價值帶動收入，增加收入1263萬元，綜合補償率為100.83%，醫(yī)療收入成本率同比降低2.41%，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，實現(xiàn)收入分配的科學(xué)與公平。某醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查檢驗收入)占醫(yī)療收入比例逐年提高，改革后比改革前同比提高1.65%，藥品占比(不含中藥飲片)控制在30%以內(nèi)，檢查、檢驗占比逐年下降，人員支出占業(yè)務(wù)支出比重逐年提高，改革后比改革前同比提高1.79%。實現(xiàn)了考核與科室排名、科室獎金、個人二次分配獎金掛鉤，充分調(diào)動了全體員工的積極性、主動性和自覺性，循序漸進地實現(xiàn)醫(yī)院年度預(yù)算目標，最終確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。