王華彬，滿江位，胡偉，任小山，付生軍，楊立

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，蘭州730000)

嗎替麥考酚酯是肌苷一磷酸脫氫酶抑制劑，可消耗細胞內(nèi)鳥嘌呤核苷酸，最終抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖，已成為實體器官移植領(lǐng)域使用最廣泛的抗排斥免疫抑制劑；霉酚酸是嗎替麥考酚酯的活性成分，目前臨床常用的兩種霉酚酸化合物有嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片[1]。既往認為，在使用霉酚酸類藥物的初期階段，不需要監(jiān)測霉酚酸血藥濃度[2]。2008年羅馬共識提出，應(yīng)監(jiān)測腎移植受者霉酚酸類藥物的血藥濃度，以指導(dǎo)腎移植術(shù)后個體化用藥[3]。此外，F(xiàn)iller等[4]認為，霉酚酸類藥物服用劑量與霉酚酸類藥物在體內(nèi)的暴露量無明確相關(guān)性，因此應(yīng)監(jiān)測服用霉酚酸類藥物腎移植受者霉酚酸類藥物的血藥濃度。目前描述霉酚酸血藥濃度參數(shù)的霉酚酸藥代動力學(xué)曲線主要通過有限采樣進行估算，對霉酚酸血藥濃度的規(guī)律監(jiān)測已在一些移植中心開展，但仍有很多移植醫(yī)療中心未規(guī)律監(jiān)測[5]。不同受者的霉酚酸血藥濃度個體變異較大，主要與基因多態(tài)性、藥物間相互作用及血清蛋白水平等因素有關(guān)。一些特殊腎移植受者(如兒童腎移植患者)以及伴霉酚酸類藥物外免疫抑制劑最小用量受者的霉酚酸血藥濃度個體變異均較大，故建議監(jiān)測兒童腎移植受者的霉酚酸血藥濃度，以指導(dǎo)個體化用藥。霉酚酸對預(yù)防實體器官移植急性排斥反應(yīng)的有效性已被廣泛認可，但個體間和個體內(nèi)顯著的霉酚酸血藥濃度變異性對個體霉酚酸使用劑量的確定提出了新的更高的要求[6]?？梢姡浦彩苷咝g(shù)后進行規(guī)律霉酚酸血藥濃度監(jiān)測對霉酚酸使用劑量的確定起積極作用?，F(xiàn)就霉酚酸血藥濃度檢測在腎移植受者中的應(yīng)用進展予以綜述。

1 霉酚酸在腎移植受者中的藥動學(xué)及影響因素

1.1霉酚酸藥動學(xué) 嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片經(jīng)胃、小腸、血液、肝臟等中的酯酶廣泛水解成霉酚酸。在血液中，99.99%的霉酚酸存在于血漿中，只有0.01%進入細胞內(nèi)，肝臟和腎臟功能正常腎移植受者體內(nèi)的絕大多數(shù)霉酚酸可與血漿中的蛋白結(jié)合并存在于體內(nèi)[7]。霉酚酸是肌苷單磷酸鹽脫氫酶的非競爭性、選擇性、可逆性抑制劑，而肌苷單磷酸鹽脫氫酶是嘌呤合成的重要限速酶，故霉酚酸可通過阻斷淋巴細胞內(nèi)嘌呤核苷酸合成，使DNA合成受阻，從而抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞增殖。霉酚酸通過尿苷二磷酸葡糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶將胃腸道、肝臟和腎臟中的葡萄糖醛酸化代謝為無活性的霉酚酸葡糖苷酸，無活性的霉酚酸葡糖苷酸通過腎小管分泌物排泄到尿液中，此過程可能涉及多耐藥相關(guān)蛋白-2介導(dǎo)的轉(zhuǎn)運，由肝臟排至膽汁的部分霉酚酸葡糖苷酸可被尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉(zhuǎn)移酶分解，轉(zhuǎn)化為霉酚酸，并在結(jié)腸中被重新吸收[8-9]。

1.2合并用藥對霉酚酸血藥濃度的影響 藥物相互作用可影響霉酚酸的清除，進而影響霉酚酸血藥濃度，最終影響霉酚酸在體內(nèi)的暴露。霉酚酸體內(nèi)清除水平包括幾個關(guān)鍵因素，如吸收減少(嘔吐、腹瀉等)、除霉酚酸類藥物以外的其他免疫抑制劑(環(huán)孢素等)與霉酚酸類藥物相互作用、霉酚酸葡糖苷酸腸肝循環(huán)的受損、尿苷二磷酸葡萄糖苷酸轉(zhuǎn)移酶的基因型不同的影響以及移植術(shù)后其他輔助藥物的影響等[10]。研究證實，同時使用聚卡波非鈣與嗎替麥考酚酯時，聚卡波非鈣可引起霉酚酸谷濃度降低，使霉酚酸血藥濃度-時間曲線下面積(area under curve，AUC)較單獨使用嗎替麥考酚酯受者降低25%～50%[11]。另有研究表明，質(zhì)子泵抑制劑也可影響霉酚酸的吸收，主要通過胃內(nèi)pH升高阻礙嗎替麥考酚酯溶解；而同樣服用質(zhì)子泵抑制劑的受者服用麥考酚鈉腸溶片的腎移植受者則不出現(xiàn)霉酚酸血漿濃度的降低[12]。在腎移植受者中，與他克莫司和霉酚酸聯(lián)用后的霉酚酸血藥濃度相比，環(huán)孢素與霉酚酸聯(lián)用可導(dǎo)致霉酚酸血藥濃度降低30%～40%，可能與環(huán)孢素通過干擾霉酚酸葡糖苷酸的膽汁排泄，減少霉酚酸暴露，并增加代謝產(chǎn)物霉酚酸葡糖苷酸的暴露有關(guān)[13]。

1.3供體特異性抗體(donor-specific antibodies，DSA)與霉酚酸暴露的關(guān)系 針對人白細胞抗原的DSA的生成是抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)的主要危險因素[14]。在移植后早期已進行大量的改進，以減少急性細胞排斥反應(yīng)，但移植晚期發(fā)生的排斥反應(yīng)，尤其是新DSA的產(chǎn)生成為移植后需要面對的重要問題之一[15]。研究證實，移植物的急性排斥反應(yīng)以及移植器官的丟失與DSA相關(guān)[16]。DSA由漿細胞產(chǎn)生，其源自B淋巴細胞，可能更易被B淋巴細胞免疫抑制劑抑制。DSA的形成有多種原因，包括亞臨床排斥、受者缺乏依從性等[17]。有研究顯示，術(shù)后DSA陽性腎移植受者的血漿霉酚酸水平顯著低于未產(chǎn)生DSA受者，表明68%的腎移植受者體內(nèi)首次檢出DSA前13～24個月的血漿霉酚酸水平較低，雖然此研究結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察到產(chǎn)生DSA受者體內(nèi)較低血漿霉酚酸水平的出現(xiàn)次數(shù)較未產(chǎn)生DSA腎移植受者更多，可見產(chǎn)生DSA受者體內(nèi)的霉酚酸水平較低[17]。Lederer等[16]的研究表明，腎移植受者術(shù)后早期使用霉酚酸類藥物可抑制抗人類白細胞抗原Ⅰ類和Ⅱ類抗體的產(chǎn)生，從而降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率；同時該研究還發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生DSA腎移植受者發(fā)生排斥反應(yīng)后，及時采取血漿置換或換用霉酚酸類藥物進行補救治療可降低腎移植受者急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。此外，較低血漿霉酚酸水平可能與DSA形成有關(guān)，血漿霉酚酸暴露水平<1.3 mg/L可促進DSA的生成，進一步證實了Lederer 等[16]的發(fā)現(xiàn)。上述研究證實,DSA的產(chǎn)生與術(shù)后較低的血漿霉酚酸水平存在關(guān)聯(lián)，而DSA陽性腎移植受者可能出現(xiàn)術(shù)后血清肌酐高、排斥反應(yīng)較多等不良預(yù)后。DSA與霉酚酸類藥物的關(guān)系有待進一步前瞻性研究的證實。

2 有限采樣法霉酚酸血藥濃度監(jiān)測在腎移植受者中的應(yīng)用

霉酚酸的血藥濃度-時間-AUC是檢測霉酚酸全身暴露水平最重要的藥動學(xué)參數(shù)，其檢測方法包括高效液相色譜技術(shù)、酶聯(lián)免疫法、酶放大免疫技術(shù)[18]。隨著腎移植受者霉酚酸類藥物的廣泛使用，基于霉酚酸藥動學(xué)AUC，即霉酚酸血藥濃度AUC的血藥濃度數(shù)值控制術(shù)后霉酚酸用藥劑量的需求日趨增加，以使霉酚酸作用最大化，并使不良反應(yīng)的發(fā)生率最低。霉酚酸血藥濃度的目標范圍為30～60(mg·h)/L。雖然0～12 h的霉酚酸-AUC(AUC0～12)全時分析被認為是評估整體藥物暴露的金標準，但需要在12 h內(nèi)抽取至少8～10個血漿樣本的全時分析監(jiān)測費時費力、費用昂貴，臨床實用性差。通常用作治療藥物監(jiān)測中AUC替代指標的給藥前濃度(C0)或谷濃度與霉酚酸-AUC0～12呈微弱相關(guān)。有限采樣法是通過采集有限血液標本(采血3或4次)測定霉酚酸血藥濃度估算AUC的方法，通過建立AUC與各時間點藥物濃度關(guān)系模型減少計算AUC所需采集樣本的數(shù)量。有限采樣受到多種因素的限制，主要與人種、服藥劑型、采血時間以及采血頻次有關(guān)，目前其影響因素有待進一步研究。

一項使用酶放大免疫技術(shù)測定服藥前(0 h)以及服藥后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h的霉酚酸血藥濃度，并利用回歸方程計算相應(yīng)AUC的研究顯示，服藥后0.5 h血藥濃度(C0.5)、服藥后2 h血藥濃度(C2)、服藥后6 h血藥濃度(C6)、服藥后10 h血藥濃度(C10)聯(lián)合計算AUC與AUC0～12的相關(guān)性最佳；且服用霉酚酸類藥物后2、6、10 h測定的霉酚酸血藥濃度與AUC0～12測得的霉酚酸血藥濃度具有良好的相關(guān)性[19]。研究發(fā)現(xiàn)，不同人種霉酚酸的暴露不同，中國受者的霉酚酸-AUC高于白種人受者及非洲裔美國受者，且發(fā)生霉酚酸-AUC第2個高峰的時間早于白種人[20]。不同霉酚酸劑型的有限采樣方法不同，一項研究顯示，以6 h為終點的有限采樣監(jiān)測麥考酚鈉腸溶片血藥濃度的失敗率較高，可能由麥考酚鈉腸溶片的延遲吸收及其較高的血藥濃度變異性導(dǎo)致[21]。目前，暫時缺乏12 h全時程采樣霉酚酸血藥濃度AUC與有限采樣(采血2～3次)霉酚酸血藥濃度AUC的對照實驗，故尚無法充分說明有限采樣的確切價值。對于具體的有限抽樣策略預(yù)測霉酚酸血藥濃度AUC，也需要進一步的實驗及研究探究最適宜的時間點抽樣策略。

3 腎移植術(shù)后霉酚酸血藥濃度監(jiān)測的應(yīng)用

3.1成人腎移植術(shù)后霉酚酸血藥濃度監(jiān)測的應(yīng)用 低霉酚酸血漿水平與腎移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較高相關(guān)，特別是排斥風(fēng)險較高腎移植受者的排斥反應(yīng)發(fā)生率更高[22]。APOMYGRE實驗將137例術(shù)后使用環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯以及類固醇激素等的腎移植受者分為根據(jù)霉酚酸血藥濃度-AUC調(diào)整嗎替麥考酚酯用藥劑量組(霉酚酸濃度控制組)以及固定劑量組(嗎替麥考酚酯使用劑量固定)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與固定劑量組相比，霉酚酸濃度控制組能夠更快達到治療水平霉酚酸濃度，且急性排斥發(fā)生率較低；此外，監(jiān)測腎移植受者霉酚酸血藥濃度可最小化腎移植受者的免疫抑制劑使用劑量，并有助于減少免疫抑制劑減量腎移植受者不良反應(yīng)(排斥反應(yīng)、感染等)的發(fā)生，表明通過霉酚酸血藥濃度監(jiān)測，可使部分受者達到最小環(huán)孢素使用劑量，并可能停用糖皮質(zhì)激素(類固醇類激素)[23]。然而，另一項固定劑量-濃度對照實驗中，固定劑量組與劑量控制組腎移植受者霉酚酸血藥濃度-AUC無顯著差異，但移植術(shù)后第3日霉酚酸暴露與腎移植受者術(shù)后第1個月或第1年經(jīng)活檢證實的急性排斥發(fā)生率明顯相關(guān)，同時也與給藥前受者霉酚酸血藥濃度顯著相關(guān)[24]。有研究表明，霉酚酸藥物濃度監(jiān)測可能為高風(fēng)險受者(無誘導(dǎo)藥物、未使用鈣神經(jīng)蛋白抑制劑、未使用激素受者)帶來相似甚至更大的臨床獲益[25]。在停用環(huán)孢素或鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑時，維持正常范圍霉酚酸血藥濃度對避免急性排斥反應(yīng)的發(fā)生更重要[26]。研究表明，與未規(guī)律監(jiān)測霉酚酸類藥物血藥濃度腎移植受者相比，僅根據(jù)短期監(jiān)測霉酚酸類藥物血藥濃度調(diào)節(jié)腎移植受者霉酚酸用藥劑量亦可明顯降低腎移植受者的感染風(fēng)險[27]。

研究顯示，低腎小球血漿濾過率腎移植受者存在體內(nèi)霉酚酸葡糖苷酸累積的風(fēng)險，故此類受者霉酚酸暴露的風(fēng)險較高[2]。在霉酚酸治療中，主要有兩類不良反應(yīng)，一是胃腸道的不良反應(yīng)(如腹瀉)，嚴重的消化道不良反應(yīng)會導(dǎo)致結(jié)腸炎[24]；二是血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)，主要包括貧血、白細胞降低等。但有研究報道，減少腹瀉受者霉酚酸用量后，僅19%的受者腹瀉得到緩解[28]。由此可見，腹瀉與腎移植術(shù)后多種因素有關(guān)，如合并用藥、家族性腹瀉病史等，腹瀉與霉酚酸的關(guān)系仍需更多的研究證實。瑞士毒理信息中心對霉酚酸急性過暴露的研究報道了15例兒童腎移植受者過暴露病例，患者的急性過暴露癥狀有腹痛、嘔吐、頭痛和頭暈。目前，關(guān)于霉酚酸急性過暴露的報道較少，故上述不良反應(yīng)與霉酚酸過暴露的關(guān)系仍有待進一步研究確定，同時急性過暴露引起受者低血壓的具體機制也有待進一步研究[29]。0.1%～1%的腎移植受者出現(xiàn)食管炎、胃炎、胃腸道出血和(或)侵襲性巨細胞病毒感染等不良反應(yīng)[26]。霉酚酸靜脈內(nèi)給藥可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎和血栓形成。美國食品藥品管理局指出，服用霉酚酸腎移植受者機會性感染的發(fā)生風(fēng)險升高，尤其是可能感染新的或重新激活體內(nèi)原有的病毒抗原，包括帶狀皰疹和其他皰疹病毒以及巨細胞病毒和BK病毒；此外，服用霉酚酸類藥物的腎移植受者可能出現(xiàn)進行性多灶性白質(zhì)腦病(一種罕見且通常致命的神經(jīng)系統(tǒng)疾病)，目前美國食品藥品管理局正在對此進行調(diào)查[30]。由于接受免疫抑制劑治療腎移植受者罹患惡性腫瘤的風(fēng)險較正常人群顯著升高，故對腎移植兒童受者霉酚酸的長期過暴露應(yīng)予以重視[4]。Dury等[31]研究發(fā)現(xiàn)，服用霉酚酸類藥物腎移植受者可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和痰多的癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)患者存在支氣管擴張樣改變，可能與霉酚酸過暴露密切相關(guān)。

霉酚酸類藥物的慢性過量使用可能較急性短期過量用藥對腎移植受者的不良臨床預(yù)后的影響更嚴重，且此類受者通常未規(guī)律監(jiān)測霉酚酸血藥濃度。David-Neto等[32]的研究認為，監(jiān)測霉酚酸類藥物腎移植受者霉酚酸血藥濃度可減少受者過量服用霉酚酸類藥物的可能，但慢性過量用藥與腎移植受者的不良反應(yīng)的關(guān)系仍需更多研究證實。

3.2兒童腎移植術(shù)后霉酚酸血藥濃度監(jiān)測的應(yīng)用 兒童腎移植受者中，嗎替麥考酚酯的活性代謝物霉酚酸的藥代動力學(xué)的變化很大，Yoo等[33]研究表明，高血漿霉酚酸水平腎移植術(shù)后患兒的霉酚酸血藥濃度AUC與較低血漿霉酚酸水平移植術(shù)后患兒血藥濃度AUC相差10倍。Martial等[34]關(guān)于兒童腎移植受者的長期連續(xù)藥動學(xué)研究表明，實際劑量標準化霉酚酸血藥濃度-AUC0-12在移植后3～6個月較之前快速增加。但兒童腎移植受者的年齡因素對霉酚酸用藥的影響尚不確定。Todorova等[35]研究表明，兒童受者霉酚酸暴露水平與年齡無關(guān)，但與患兒體表面積有關(guān)；此外，腎功能不全患兒霉酚酸血藥濃度達到峰值的時間較長，且霉酚酸血藥濃度峰值較成人低。對30例中位年齡13.3～13.4歲的兒童腎移植受者的研究表明，兒童腎移植受者的霉酚酸暴露存在顯著個體差異，且兒童腎移植受者霉酚酸類藥物的服用劑量與霉酚酸血藥濃度間的相關(guān)性較弱，且移植早期與移植晚期兒童體內(nèi)血漿霉酚酸的暴露量存在顯著差異；移植晚期兒童腎移植受者體內(nèi)霉酚酸血藥濃度-AUC0～12較移植早期高，可能與腎移植術(shù)后不同時間霉酚酸對體內(nèi)血紅蛋白、白蛋白水平以及免疫抑制劑(如環(huán)孢素等)的作用存在差異有關(guān)，由此可見，移植術(shù)后早期的移植天數(shù)或聯(lián)合肌酐是霉酚酸血藥濃度-AUC0～12的重要預(yù)測因子。但僅36%霉酚酸暴露變異與上述因素有關(guān)，其余霉酚酸暴露變異可能與年齡、劑量、其他免疫抑制劑(如環(huán)孢素、類固醇激素)的使用有關(guān)[2]。Barau等[36]的研究表明，血漿霉酚酸水平隨移植時間的延長而降低；且血清肌酐是霉酚酸血藥濃度-AUC0～12的重要預(yù)測因子。因此，給予兒童腎移植受者固定劑量霉酚酸類藥物并不能維持術(shù)后患兒穩(wěn)定的血漿霉酚酸水平。

關(guān)于兒童腎移植受者霉酚酸服藥和血藥濃度監(jiān)測共識會議表明，除6歲以下兒童腎移植受者胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率較高外，其余年齡段兒童腎移植受者霉酚酸的總體療效和耐受性與成人相當[34]。監(jiān)測兒童腎移植受者霉酚酸血藥濃度具有明顯優(yōu)勢，可避免移植術(shù)后免疫抑制劑使用不足，特別是移植初期高免疫風(fēng)險受者，并可在鈣神經(jīng)蛋白酶抑制劑使用劑量最小化的免疫抑制方案中也顯示出較好的效果，但目前尚存在爭議。由于青少年對霉酚酸血藥濃度-AUC0～12全時程監(jiān)測的依從性較差，通過有限采樣法監(jiān)測兒童腎移植受者霉酚酸血藥濃度調(diào)整藥物劑量優(yōu)于僅監(jiān)測血漿霉酚酸谷濃度的方法。監(jiān)測長期維持免疫抑制治療兒童霉酚酸血藥濃度的實際臨床獲益仍需進一步研究確定[37]。

4 小 結(jié)

近年來，霉酚酸廣泛應(yīng)用于腎移植術(shù)后受者免疫抑制的維持治療，通過抑制肌苷單磷酸鹽脫氫酶活性抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞的增殖，發(fā)揮免疫抑制作用。嗎替麥考酚酯和麥考酚鈉腸溶片的活性成分——霉酚酸的血藥濃度決定了受者霉酚酸的暴露情況，且DSA與霉酚酸暴露密切相關(guān)。由于不同腎移植受者間以及同一腎移植受者的霉酚酸藥動學(xué)存在變異，霉酚酸血藥濃度存在顯著差異，霉酚酸類藥物血藥濃度監(jiān)測成為預(yù)測腎移植受者霉酚酸暴露、指導(dǎo)患者個體化用藥的重要手段。多種藥物可影響霉酚酸代謝，從而影響腎移植受者的霉酚酸血藥濃度，但霉酚酸血藥濃度監(jiān)測在腎移植受者中的應(yīng)用價值尚不明確。一些特殊類型腎移植患者(如兒童腎移植受者)的霉酚酸血藥濃度監(jiān)測顯示出積極作用，但長期治療藥物監(jiān)測對兒童腎移植受者的有效性仍需要更多臨床試驗證實。