趙華清，陳琨

(重慶三峽中心醫(yī)院江南分院急診科，重慶 404000)

熱性驚厥是指因發(fā)熱導(dǎo)致的驚厥發(fā)作，好發(fā)于6歲以內(nèi)兒童，是常見的小兒驚厥類型，患兒發(fā)病時(shí)常伴體溫升高，多高于38 ℃，一般在排除患兒頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)感染、低血糖、電解質(zhì)紊亂、既往無熱性驚厥發(fā)病史后可診斷[1-2]。根據(jù)小兒熱性驚厥發(fā)作形式、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)，其可分為單純性驚厥與復(fù)雜性驚厥，前者是小兒熱性驚厥的常見類型，在全部熱性驚厥中占比超過80%[3]。因熱性驚厥在幼兒中發(fā)病率高，且復(fù)發(fā)傾向高，故其防治仍是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。熱性驚厥的發(fā)病機(jī)制是由多因素共同介導(dǎo)的，主要因發(fā)育期間發(fā)生發(fā)熱后易影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，及存在潛在的環(huán)境因素與遺傳因素共同介導(dǎo)所致[4]。熱性驚厥早期若得不到及時(shí)合理的治療，隨著病情進(jìn)展，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為癲癇，對(duì)患兒日常生活及學(xué)習(xí)均有嚴(yán)重影響[5]。熱性驚厥的治療大體可分為急性期發(fā)作治療與預(yù)防性治療，然而在實(shí)際治療中仍需要根據(jù)患兒具體情況并遵循家長意愿進(jìn)行綜合選擇[6]。既往小兒熱性驚厥的治療多選擇西藥治療，但不良反應(yīng)相對(duì)較大，尤其對(duì)部分存在高危因素、反復(fù)發(fā)作的患兒，連續(xù)的西藥治療帶來的毒副反應(yīng)更為明顯，針對(duì)這類情況可考慮選擇合理的中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，以在確保治療安全性的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)治療效果[7-8]?，F(xiàn)就兒童熱性驚厥治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 西醫(yī)治療

1.1綜合治療 綜合治療是患者就診時(shí)針對(duì)其主要癥狀、表現(xiàn)等采取的一系列綜合處理方法。在實(shí)際工作中，接診熱性驚厥患兒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)冷靜對(duì)待，多數(shù)患兒需由診室迅速轉(zhuǎn)移至搶救室，治療期間應(yīng)盡可能減少患兒受到外界不必要的聲光刺激；及時(shí)對(duì)患兒呼吸道進(jìn)行檢查，避免嘔吐物引起的誤吸情況發(fā)生；針對(duì)出現(xiàn)呼吸加速、心跳加快、發(fā)紺等嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)的兒童，應(yīng)及時(shí)給予充分的吸氧治療，減少因長期的呼吸障礙引起缺氧性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生的可能[9-10]。

綜合治療期間除常規(guī)的護(hù)理干預(yù)外，還需針對(duì)患兒伴發(fā)的癥狀及其他合并癥等為患兒選擇合理的藥物進(jìn)行針對(duì)性治療。在藥物選擇方面，需參考患兒血?dú)狻⒓痹\血常規(guī)、血生化檢查結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)存在繼發(fā)或原發(fā)性酸堿失衡及水電解質(zhì)失衡，應(yīng)及時(shí)糾正。此外，因小兒熱性驚厥發(fā)作期間患兒的肌肉會(huì)出現(xiàn)劇烈收縮抽搐情況，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)能量大量消耗，隨著驚厥發(fā)作時(shí)間的延長，患兒將發(fā)生低血糖，一旦合并低血糖將會(huì)誘發(fā)低血糖性腦損傷，故在治療期間還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并參考患兒血糖水平給予低血糖預(yù)防性治療[11-12]。若醫(yī)院的急診條件不允許，針對(duì)存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患兒也可以給予經(jīng)驗(yàn)性的2～4 mL/kg或250 mL 5%葡萄糖溶液或等量的電解質(zhì)葡萄糖溶液開展靜脈補(bǔ)液[13]。此外，原發(fā)病為低血糖的患兒，因無充足的中樞供能，首發(fā)癥狀多為站立不穩(wěn)、搖晃欲倒、驚厥等腦損害表現(xiàn)，故在治療時(shí)應(yīng)注意患兒動(dòng)態(tài)血糖的監(jiān)測(cè)及低血糖的鑒別診斷，及時(shí)給予干預(yù)[14]。

在熱性驚厥的全身治療中，部分病情相對(duì)嚴(yán)重的患兒，若因胃腸炎導(dǎo)致熱性驚厥，且發(fā)病期間出現(xiàn)休克，需為患兒進(jìn)行恢復(fù)期的適量0.9%NaCl注射液補(bǔ)充治療，進(jìn)行0.9%NaCl注射液補(bǔ)充治療的目的是補(bǔ)充因抽搐及消化道炎癥性液體流失導(dǎo)致的水分與鈉鹽消耗[15-16]。為熱性驚厥患兒進(jìn)行全身治療的目的為控制驚厥，只有當(dāng)驚厥得到有效控制，才能進(jìn)一步查明可能導(dǎo)致驚厥發(fā)生的原因，針對(duì)部分因微生物感染導(dǎo)致的熱性驚厥，早期可以經(jīng)驗(yàn)性地給予抗病毒藥物或抗生素治療。

1.2止驚治療 通常，只針對(duì)接診并進(jìn)行綜合處理后仍持續(xù)存在無意識(shí)或肌肉抽搐的已經(jīng)發(fā)生癲癇(發(fā)作時(shí)間超過5 min)的小兒熱性驚厥患兒才需要給予止驚治療[16]。小兒熱性驚厥止驚治療的常用藥以苯二氮類為主，如勞拉西泮、地西泮、咪達(dá)唑侖等。除苯二氮類藥物外，也可以為患兒使用巴比妥類藥物治療，但相較于苯二氮類藥物，巴比妥類藥物使用后帶來的中樞性不良反應(yīng)更多，且程度更重，極易引起患兒出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭與呼吸麻痹，目前國內(nèi)外指南已不推薦將這類藥作為止驚治療的首選[17-18]。

地西泮是止驚治療的經(jīng)典用藥，其用于小兒熱性驚厥的治療劑量為0.25 mg/kg靜脈輸注。對(duì)于部分在短期內(nèi)無法有效進(jìn)行靜脈通路建立的患兒，也可以直接使用地西泮栓劑0.5 mg/kg直腸給藥[19]。在無靜脈通路的情況下，還可將藥物經(jīng)脛骨骨內(nèi)注射，注射時(shí)多選擇使用18號(hào)注射針，藥物注射的劑量同靜脈給藥。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)脛骨骨內(nèi)注射藥物的治療效果與靜脈給藥基本相似[20]。除地西泮外，臨床也可使用勞拉西泮治療，藥物常用的靜脈輸注劑量為0.1 mg/kg。此外，咪達(dá)唑侖用于止驚治療也可獲得理想效果，其給藥途徑多為0.15～0.2 mg/kg靜脈輸注，還可經(jīng)頰黏膜給藥，劑量為0.4～0.5 mg/kg，或經(jīng)鼻腔內(nèi)給藥，劑量為0.2 mg/kg[21-22]。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與地西泮直腸給藥相比，使用咪達(dá)唑侖頰黏膜給藥，首次給藥后止驚治療的成功率明顯高于地西泮[56%(61/109)比27%(30/110)]，且咪達(dá)唑侖的使用并未增加患者治療期間呼吸抑制的發(fā)生率[23]。一項(xiàng)單中心隨機(jī)研究納入46例熱性驚厥伴獨(dú)立癲癇發(fā)作的患兒，對(duì)地西泮的兩種給藥方式(鼻腔、直腸)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，鼻腔給藥組的治療時(shí)間較直腸給藥組短，且兩種給藥方式均未帶來不良反應(yīng)[24]。上述結(jié)果均表明，咪達(dá)唑侖的使用更為安全有效。

然而，并不是所有患兒接受止驚治療均能獲得理想效果，針對(duì)部分經(jīng)止驚治療無效的患兒，若其仍持續(xù)存在癲癇發(fā)作的情況，可以在首次給藥10 min后為患兒重復(fù)用藥，在重復(fù)用藥治療時(shí)可以選擇與之前相同的藥物，也可以是其他的苯二氮類藥物，但一般情況下苯二氮類藥物在熱性驚厥的急診止驚治療中給藥次數(shù)不宜多于2次[25]。

1.3退熱治療 因熱性驚厥多有自限性，部分患兒會(huì)自行恢復(fù)自主意識(shí)，若經(jīng)急診干預(yù)保證其抽搐癥狀得到合理有效控制后，可不采取其他治療措施，繼續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒體溫變化情況。對(duì)于部分體溫超過38 ℃的患兒，需綜合患兒具體情況為其選擇合適的退熱藥物，以幫助降低體溫，對(duì)緩解患兒的不適感有一定價(jià)值[26]。目前，用于兒童熱性驚厥退熱治療的常見藥物為水楊酸類藥物，如布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等。

對(duì)乙酰氨基酚的給藥劑量通常為15 mg/kg，其給藥方式多樣，包括靜脈滴注給藥、直腸內(nèi)給藥、口服給藥等，藥物的使用頻率為4～6 h/次，每天的給藥次數(shù)不可多于4次[27]。而布洛芬的使用劑量多為5 mg/kg，給藥途徑單一，即口服用藥，給藥頻率為6～8 h/次，每天的給藥次數(shù)不可超過3次[28]。對(duì)于早期給予合理的對(duì)癥處理與基礎(chǔ)治療后仍存在高熱情況的熱性驚厥患兒，多伴嚴(yán)重脫水表現(xiàn)，這種嚴(yán)重脫水表現(xiàn)可能與患兒自身過敏體質(zhì)有關(guān)，此時(shí)使用布洛芬應(yīng)慎重，其原因?yàn)椴悸宸业氖褂每赡軙?huì)引起患兒出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹、循環(huán)障礙等一系列不良情況，降低治療的安全性[29]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，對(duì)熱性驚厥常規(guī)處理后仍存在高熱的患兒使用退熱藥治療，僅僅降低了患兒體溫，而在減少遠(yuǎn)期熱性驚厥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面未見明顯價(jià)值[30]。

1.4復(fù)發(fā)預(yù)防治療 若熱性驚厥患兒在入院經(jīng)查發(fā)現(xiàn)存在驚厥家族史，或首次驚厥發(fā)作的年齡不足18個(gè)月，或首次驚厥發(fā)作前的發(fā)熱時(shí)間持續(xù)不超過1 h，或患兒的體溫尚未達(dá)到38 ℃仍有驚厥的發(fā)作可考慮為驚厥復(fù)發(fā)高危人群[31-32]。若患兒存在上述驚厥復(fù)發(fā)高危風(fēng)險(xiǎn)，可考慮給予患兒短時(shí)間的間歇性的抗癲癇藥物治療，如0.6～0.8 mg/kg的地西泮口服，或0.5～0.7 mg/kg的地西泮栓劑直腸給藥[33-34]。Verrotti等[35]進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在兒童熱性驚厥發(fā)熱期給予地西泮治療，可以減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)次數(shù)。但對(duì)于部分尚未評(píng)估出危險(xiǎn)因素的患兒，考慮多數(shù)患兒在使用抗癲癇藥物治療后存在不良反應(yīng)多、安全性低下等情況，故多不推薦給予患兒驚厥復(fù)發(fā)預(yù)防性藥物治療。此外，若熱性驚厥患兒在痊愈或恢復(fù)后再次發(fā)生癲癇，此時(shí)不僅需考慮復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，還應(yīng)考慮不是因熱性驚厥導(dǎo)致的其他種類癲癇發(fā)生的可能性，這類患兒一旦發(fā)病需及時(shí)轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科接受治療。

1.5持續(xù)癲癇的治療 在發(fā)生熱性驚厥的兒童中，有不足5%屬于復(fù)雜性驚厥[36]。因患兒腦組織處于不同的發(fā)育階段，故在評(píng)估并定義持續(xù)癲癇狀態(tài)時(shí)不可隨意參照成人評(píng)估方法或標(biāo)準(zhǔn)。國際上將因兒童熱性驚厥導(dǎo)致的持續(xù)癲癇發(fā)作狀態(tài)定義為陣攣、強(qiáng)制、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的癲癇，持續(xù)時(shí)間多超過半小時(shí)，或癲癇與癲癇發(fā)作間隔期間患兒意識(shí)狀態(tài)未完整恢復(fù)[37]。持續(xù)性癲癇會(huì)導(dǎo)致熱性驚厥患兒出現(xiàn)呼吸窘迫、中樞缺氧等危重癥表現(xiàn)，這會(huì)增加患兒死亡率，同時(shí)增加患兒1年內(nèi)熱性驚厥復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率高達(dá)16.7%[38-39]。因此，患兒既往是否發(fā)生過神經(jīng)系統(tǒng)疾病或缺陷并不能直接作為預(yù)測(cè)其熱性驚厥持續(xù)癲癇狀態(tài)是否發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)。

2 中醫(yī)治療

小兒熱性驚厥在中醫(yī)中屬于“急驚風(fēng)”“驚風(fēng)”的范疇，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“治抽先截風(fēng)，治風(fēng)先制驚，治驚先豁痰，治痰則先解熱”，故小兒急驚風(fēng)的治療應(yīng)遵循“急驚合涼瀉”的原則。

2.1安宮牛黃丸 安宮牛黃丸首次發(fā)現(xiàn)于《溫病條辨》，全方具有鎮(zhèn)驚開竅、清熱解毒、清心、解痙、豁痰等功效，方中牛黃、珍珠粉、牛角熄風(fēng)止痙、清熱解毒、安神定驚、開竅醒腦、祛痰；冰片、麝香活血消腫、醒神回蘇、開竅通閉；黃芩、黃連清熱瀉火、止血燥濕；朱砂、生梔子清心鎮(zhèn)驚、利尿解毒；郁金、明雄黃行氣解郁、祛風(fēng)殺菌、涼血破瘀[40]?，F(xiàn)代藥理研究表明，安宮牛黃丸具有抗驚厥、解熱鎮(zhèn)靜、抗炎、減少機(jī)體氧耗、改善循環(huán)、修復(fù)血腦屏障、改善腦缺氧缺血、清除氧自由基、調(diào)節(jié)神經(jīng)肽類與神經(jīng)遞質(zhì)等功效，腦組織保護(hù)效果好，可以減少小兒因全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷[41]。鐘政武等[42]對(duì)36例熱性驚厥兒童在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合安宮牛黃丸，結(jié)果顯示止驚時(shí)間明顯短于單純地西泮治療，故認(rèn)為安宮牛黃丸在小兒熱性驚厥中安全有效。

2.2董氏固本防驚湯 董氏固本防驚湯是根據(jù)熱性驚覺癥發(fā)作規(guī)律，并結(jié)合小兒機(jī)體特點(diǎn)分析，同時(shí)結(jié)合小兒稟性純陽、臟腑薄弱、肝常有余等特點(diǎn)，辨證得到的方劑。董氏固本防驚湯的功效為豁痰定驚、平肝熄風(fēng)、健脾固本，方中用茯苓、焦白術(shù)、黨參、清甘草等益氣健脾，淮山藥、黃芪固表、補(bǔ)中益氣，白附子文通脈溫中，僵蠶、膽南星開壅結(jié)、化風(fēng)痰，全蝎熄風(fēng)涼肝，益智仁、遠(yuǎn)志寧心安神，全方標(biāo)本兼顧，各藥互相作用，幫助邪去正安[43]。劉飛霞等[44]運(yùn)用董氏固本防驚湯治療86例熱性驚厥患兒，結(jié)果顯示，1年復(fù)發(fā)率為24.2%，復(fù)發(fā)率較高，可見該藥的臨床應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究與分析。

2.3羚羊感冒口服液 羚羊感冒口服液是瘟病學(xué)家吳鞠通在《溫病條辨》中的名方，方中用藥包括牛蒡子、羚羊角、金銀花、淡竹葉、荊芥、桔梗、連翹、淡豆豉、薄荷腦等，全方有清熱解表之功效[45]。臨床多將該藥用于流行性感冒的治療，頭暈發(fā)熱、傷風(fēng)咳嗽、咽喉腫痛等均可使用該藥治療。方中金銀花、羚羊角為君藥，具有平肝熄風(fēng)、清熱鎮(zhèn)驚、解毒等功效；連翹、牛蒡子、薄荷腦為臣藥，具有疏散外邪、清熱解毒之效；淡豆豉、淡竹葉、桔梗、荊芥等為佐藥，具有除煩清熱解表、祛痰利咽宣肺等功效；甘草作為使藥，起到調(diào)和諸藥、清熱解毒之功。上述藥物經(jīng)君臣佐使配伍，可起到宣肺祛痰、清熱解表、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚等功效，用于小兒熱性驚厥可獲得理想效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，羚羊感冒口服液具有增強(qiáng)免疫力、抗流行感冒、退熱等功效[46]。史曉霞[47]對(duì)62例既往有熱性驚厥病史的感冒發(fā)熱患兒使用羚羊角口服液進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患兒熱性驚厥的復(fù)發(fā)率降低。提示，角感冒口服液可以預(yù)防熱性驚厥的發(fā)作，且預(yù)防效果與地西泮口服相當(dāng)，安全性高，可推薦臨床使用。

3 小 結(jié)

熱性驚厥作為一種常見兒科急重癥，在患兒入院時(shí)需仔細(xì)了解其發(fā)病類型與可能的原因，在治療期間應(yīng)從疾病發(fā)作的各個(gè)方面進(jìn)行縝密、周全的考慮，再為患兒選擇合適的藥物治療，以獲得病情快速控制、減少后期復(fù)發(fā)等效果，這對(duì)減輕患兒與家長承受痛苦、降低臨床不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意義重大。目前熱性驚厥的治療以西醫(yī)為主，但在西醫(yī)治療效果不佳時(shí)，也可根據(jù)患兒具體情況給予中醫(yī)治療。未來，中西醫(yī)結(jié)合治療可能成為熱性驚厥的主要治療方式。