楊建水

摘要：肩袖損傷是臨床常見的肩關(guān)節(jié)疾病，目前肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已廣泛用于肩袖損傷治療，但術(shù)后再撕裂率仍較高，部分患者再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、活動受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。肩袖再撕裂主要發(fā)生在關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后6～26周，高齡、骨質(zhì)疏松、糖尿病、原始撕裂大小、肌肉脂肪浸潤程度、修復(fù)強(qiáng)度不足及過度術(shù)后康復(fù)等為其危險(xiǎn)因素。本文對肩袖修復(fù)術(shù)后腱骨愈合機(jī)制、術(shù)后再撕裂的診斷及影響因素（內(nèi)在因素、外在因素、康復(fù)因素）進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié);肩袖撕裂;關(guān)節(jié)鏡

中圖分類號：R687.4? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.016

文章編號：1006-1959（2020）01-0046-05

Study on the Related Factors of Re-tear After Rotator Cuff Repair

YANG Jian-shui

（Department of Orthopaedics，Tianjin Wuqing District Traditional Chinese Medicine Hospital，Tianjin 301700，China）

Abstract：Rotator cuff injury is a common shoulder disease in clinical practice. At present， rotator cuff repair under shoulder arthroscopy has been widely used in the treatment of rotator cuff injury， but the re-tear rate after surgery is still high， and some patients have continued shoulder pain and activity Restricted， seriously affecting the quality of life of patients. Retear of the rotator cuff mainly occurs 6 to 26 weeks after arthroscopic repair. Old age， osteoporosis， diabetes， the size of the original tear， the degree of muscle fat infiltration， insufficient repair strength， and excessive postoperative recovery are the risk factors. This article reviews the mechanism of tendon bone healing after rotator cuff repair， the diagnosis? ? ? ? ?of postoperative tear and the influencing factors （internal factors， external factors， rehabilitation factors）， in order to provide a reference for? ? clinical treatment.

Key words：Shoulder joint;Rotator cuff tear;Arthroscope

肩袖損傷最早是由Smith于1834年發(fā)現(xiàn)并命名，是常見的肩部疾病。肩袖在肩關(guān)節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用;當(dāng)外傷導(dǎo)致肩袖損傷或肩袖發(fā)生退形性變時，肌腱發(fā)生水腫和炎性改變，導(dǎo)致疼痛和力弱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[1]，20歲以上人群中肩袖損傷的比例達(dá)20%，而在60歲以上人群中肩袖損傷的比例高達(dá)54%。隨著關(guān)節(jié)鏡器械和固定器材的發(fā)展以及關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作技術(shù)不斷完善，肩袖損傷治療后可達(dá)到非常滿意的結(jié)果，但多種因素可導(dǎo)致肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂，Gasbarro G等[2]研究將術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)假性麻痹或肩袖存在結(jié)構(gòu)性缺損定義為肩袖修復(fù)失敗。肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂發(fā)生率最高可達(dá)90%[3]，通常再度出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。如何避免肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂在臨床上依然是一個難題?；诖?，本文就肩袖修復(fù)術(shù)后腱骨愈合機(jī)制、術(shù)后再撕裂的診斷及影響因素作一綜述，旨在為臨床治療提供參考。

1術(shù)后腱骨愈合機(jī)制

正常的腱骨結(jié)合部位是由高度特化的界面組織構(gòu)成，依次是肌腱組織、未鈣化的纖維軟骨、鈣化的纖維軟骨和骨組織。肩袖撕裂后，肩袖組織將經(jīng)歷一個炎癥、修復(fù)、組織重塑的過程。盡管利用肩袖修復(fù)術(shù)能將受損的肌腱重新固定于肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)上，但是肩袖殘端與肱骨骨面的愈合能力是非常有限的，無法自發(fā)再次生成受傷之前正常的組織結(jié)構(gòu)[4]。腱骨愈合分為直接愈合與間接愈合：直接愈合指其連接點(diǎn)為一個直接嵌入的天然轉(zhuǎn)化區(qū)域，將軟組織錨定于骨深層;直接愈合經(jīng)歷炎癥機(jī)化，包括纖維軟骨移行帶結(jié)構(gòu)形成的新骨形成、編織骨在建、纖維軟骨結(jié)合部成熟、骨再塑形4個階段。間接愈合則是腱骨愈合界面內(nèi)形成Sharpey纖維，形成新骨并向肌腱內(nèi)長入，在通過局部塑形改造達(dá)到腱骨部愈合;其內(nèi)的軟骨層不能再生，僅為瘢痕愈合，生物力學(xué)強(qiáng)度明顯降低[5]。盡管傳統(tǒng)術(shù)后所形成的瘢痕能夠重塑形成纖維軟骨性結(jié)構(gòu)，但是過程長達(dá)半年～1年[6]。已修復(fù)的肩袖在低于正常強(qiáng)度應(yīng)力作用下易再撕裂，導(dǎo)致修復(fù)失敗。

影響腱骨愈合的因素，包括術(shù)后腱骨界面出現(xiàn)炎癥，導(dǎo)致瘢痕組織的形成;緩慢而有限的骨長入會導(dǎo)致腱骨連接處的薄弱;腱骨界面的微動會導(dǎo)致界面內(nèi)肉芽組織的增生而不是軟骨組織形成;腱骨愈合界面內(nèi)的未分化祖細(xì)胞不足;腱骨界面內(nèi)缺少協(xié)調(diào)組織再生的信號級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致界面內(nèi)組織瘢痕組織形成[7]。因此，可以通過控制或減小影響因素以促進(jìn)腱骨愈合。

2術(shù)后再撕裂的診斷

診斷再撕裂最可靠的方法是肩關(guān)節(jié)鏡下探查，但大多再撕裂患者無需行翻修手術(shù)。目前術(shù)后再撕裂的診斷主要依靠MRI及高頻超聲。田春艷等[8]研究報(bào)道，肩關(guān)節(jié)MRI檢查對肩袖全層撕裂診斷的敏感度為88.33%～95.00%，特異度為95.10%～97.55%，是一種比較可靠的檢查手段。目前肩關(guān)節(jié)MRI檢查廣泛應(yīng)用于肩袖撕裂。術(shù)后MRI采用Sugaya標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)肩袖組織愈合的完整性，此分型在觀察者間有良好的可重復(fù)性和一致性[1]：Ⅰ型：肩袖在每個層面中均連續(xù)性完整、厚度正常、信號均一;Ⅱ型：肩袖連續(xù)性完整、厚度正常，局部有高信號區(qū);Ⅲ型：肩袖厚度不足正常肩袖的一半，但連續(xù)性完整，提示部分層裂;Ⅳ型：肩袖在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見1～2層不連續(xù)區(qū)，提示小型全層撕裂;Ⅴ型：在斜冠狀位和斜矢狀位上均可見2層以上不連續(xù)區(qū)，提示中型或大型再撕裂，其中Ⅳ型和Ⅴ型表現(xiàn)為存在肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂。龐超楠等[10]研究推薦肩袖全層撕裂患者術(shù)后3個月常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。

使用MRI診斷再撕裂需要進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后圖像對比，可防止誤判[11]。Lee JE等[12]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后MRI圖像上的肌腱信號改變在1年后消失，提示這些改變是暫時的組織內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，而不是再撕裂。依靠術(shù)后6個月～1年內(nèi)的MRI圖像難以明確診斷再撕裂。超聲與MRI相比成像方式更直觀，有經(jīng)驗(yàn)的檢查者可通過超聲準(zhǔn)確的進(jìn)行再撕裂的診斷。Collin P等[13]研究通過超聲對肩袖再撕裂進(jìn)行檢查，超聲靈敏度為80%，特異度為98%。臧桐[14]研究通過對磁共振與高頻超聲診斷肩袖損傷進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩種方法都能夠取得良好的診斷價(jià)值，其中高頻超聲能夠?qū)颊哌M(jìn)行動態(tài)成像，而超聲檢查受到檢查者技術(shù)的影響。

3術(shù)后再撕裂的影響因素

3.1內(nèi)在因素

3.1.1原始撕裂大小? 導(dǎo)致肩袖再撕裂的主要危險(xiǎn)因素是撕裂較大、肌肉萎縮[2]。Rashid MS等[15]研究發(fā)現(xiàn)，愈合率隨撕裂面積增大而降低，其中小撕裂及中度撕裂愈合率分別為66%和68%，而大撕裂愈合率下降至47%，巨大撕裂僅有27%的愈合率。許多學(xué)者趨向于將巨大肩袖撕裂定義為至少2根肌腱完全的撕裂。Hein J等[16]回顧分析2048例患者的術(shù)后再撕裂率，其中161例巨大撕裂患者術(shù)后MRI診斷的再撕裂率高達(dá)40%，表明肩袖撕裂越大、涉及肌腱數(shù)目越多，術(shù)后再撕裂率也越高。

3.1.2脂肪浸潤? 脂肪變性Goutallie指數(shù)≥3[17]是導(dǎo)致肩袖再撕裂的危險(xiǎn)因素。Godeneche A等[18]研究報(bào)道了182例孤立性岡上肌撕裂患者，均接受修復(fù)手術(shù)并評估10年后愈合率及功能預(yù)后，結(jié)果顯示在肩部脂肪浸潤的第0、1和2階段，肩袖再撕裂率分別為10%、22%和31%，且愈合率與1階段及以上的脂肪浸潤表現(xiàn)呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)。Hebert-Davies J等[19]研究顯示，無癥狀退行性全層肩袖撕裂的肌肉脂肪變性隨時間的推移而進(jìn)展，在基線狀態(tài)下，較大的撕裂有較大的脂肪變性;從撕裂增大到脂肪變性進(jìn)展的中位時間為1年，結(jié)果表明脂肪浸潤與肌力喪失有關(guān)。表明伴有脂肪變性的撕裂更容易增大，脂肪變性在增大的撕裂中會更快速的進(jìn)展，且肩袖脂肪變性是不可逆的。總之，脂肪浸潤分級越高，撕裂的越大，腱腹交界回縮也越嚴(yán)重，肌腱越短，術(shù)后再撕裂率也越高。

3.1.3其他因素? 年齡增加引起身體其它因素改變，可導(dǎo)致愈合率下降。隨著年齡的增加，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也逐漸減弱。肱骨大結(jié)節(jié)部骨質(zhì)疏松多由于全身性的骨質(zhì)疏松及肩袖撕裂后繼發(fā)骨質(zhì)疏松引起，行肩袖修復(fù)術(shù)效果較差，其主要是由于骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致縫合錨釘松動、脫離骨床，出現(xiàn)肩袖術(shù)后再撕裂。另有研究表明[12，20-22]，高齡、吸煙、骨質(zhì)疏松、控制不佳的糖尿病等合并癥對肩袖愈合過程可產(chǎn)生不利影響。

3.2外在因素

3.2.1技術(shù)因素? 有研究表明[23]，肩袖撕裂開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能及再撕裂率方面無明顯差異，但關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后短期內(nèi)疼痛改善優(yōu)于開放手術(shù)。隨著對肩袖撕裂認(rèn)識和肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高，尤其是雙排縫合和縫線橋技術(shù)使肩袖修復(fù)的強(qiáng)度、穩(wěn)定性及將肌腱壓緊到大結(jié)節(jié)足印區(qū)已趨于最佳狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)已成為肩袖撕裂修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。常規(guī)探查肩袖撕裂形態(tài)并充分暴露進(jìn)行預(yù)復(fù)位有利于恢復(fù)撕裂肩袖到正常形態(tài)：若錯誤判斷撕裂類型，如將L形撕裂認(rèn)作U形撕裂，可導(dǎo)致縫合效果不好，再撕裂率高;若伴有明顯腱腹交界回縮及存在與周圍組織粘連，術(shù)中需要進(jìn)行徹底的松解;若Ⅲ型肩峰需行成型術(shù)，避免損傷修復(fù)的肩袖;若大結(jié)節(jié)骨床予以新鮮化，磨去少部分皮質(zhì)以獲得出血的骨床，促進(jìn)腱骨愈合，但應(yīng)避免完全的去皮質(zhì)，預(yù)防錨釘固定強(qiáng)度減弱。從生物力學(xué)角度分析，錨釘固定在肱骨頭外側(cè)皮質(zhì)較固定在肩袖足印區(qū)更為堅(jiān)強(qiáng)，若錨釘松動、脫落，可能是由于錨釘植入位置不佳及肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)骨質(zhì)疏松;另外錨釘止點(diǎn)內(nèi)移可減小修復(fù)后肩袖組織的張力。楊渝平等[25]研究認(rèn)為，巨大撕裂伴骨質(zhì)疏松者不易采用直徑較小、螺紋數(shù)量較少的錨釘，建議應(yīng)用大直徑金屬錨釘。

帶線錨釘縫合的引入使得肩袖修補(bǔ)的薄弱點(diǎn)從骨轉(zhuǎn)移到肌腱上，縫線-肌腱界面是肩袖再撕裂最常見部位，而不是骨的固定面上?？p線對肌腱的切割可導(dǎo)致肩袖再斷裂。增加錨釘數(shù)量可避免因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致肩袖修復(fù)機(jī)械失效。通過增加固定點(diǎn)，減少單個縫線-肌腱界面負(fù)荷，減少局部軟組織承受的應(yīng)力，避免縫線對修復(fù)肩袖肌腱的切割，但錨釘數(shù)量增多可導(dǎo)致腱-骨愈合界面面積縮小、關(guān)節(jié)液滲入腱-骨愈合界面、肩袖表面縫線結(jié)較多等缺點(diǎn)。修復(fù)縫合時應(yīng)使肩袖不存在明顯張力，且減少縫合對血液供應(yīng)的影響。高張力下修復(fù)肩袖組織，易造成腱骨愈合不良及肩袖再撕裂。Huang AL等[26]研究通過對單、雙排修復(fù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示雙排修復(fù)可減少腱骨愈合面的應(yīng)力，相對于單排修復(fù)有更大的生物力學(xué)強(qiáng)度。雙排修復(fù)雖然成本高，但更為有效，同時對于巨大肩袖撕裂雙排修復(fù)有著更低的再撕裂率。裴杰等[27]研究表明，雙排固定和雙排縫線橋固定均可獲得滿意的臨床效果，縫線橋技術(shù)可有效分散縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力，固定效果更好，但應(yīng)注意內(nèi)、外排錨釘置入距離不宜過近，縫線張力不宜過緊。劉玉雷等[28]研究表明，雙排縫線橋固定因使肌腱及肱骨頭足印區(qū)接觸面積更大，且雙排縫線橋具有更大的拉力負(fù)荷及更小的足印空缺間隙。丁舒晨等[29]研究顯示，縫線橋的再撕裂率更低。但也有學(xué)者認(rèn)為縫合后足印區(qū)覆蓋程度似乎不影響肩袖修復(fù)手術(shù)結(jié)果[30]。尚西亮等[31]研究報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下采用肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定輔助替代上關(guān)節(jié)囊重建，可明顯緩解巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂患者疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能且結(jié)構(gòu)性失敗率低，其中愈合率達(dá)85.7%（18/21）。胡益華等[32]研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂臨床效果滿意，其主要原因可能為肱二頭肌長頭腱具有抑制肱骨頭上移、維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的部分作用，其后移后可以作為支架，填補(bǔ)肩袖缺損，減輕肩袖的張力從而達(dá)到修復(fù)巨大肩袖有關(guān)。巨大肩袖撕裂患者如無法復(fù)位、縫合肩袖組織，則可行肩關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)囊重建，提供機(jī)械穩(wěn)定性，并降低再撕裂的發(fā)生。對于肩袖組織質(zhì)量差的患者，可予以生物補(bǔ)片增強(qiáng)，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其可行性，尤其是對于岡上肌、肩胛下肌撕裂，可降低再撕裂率，但生物補(bǔ)片存在較高的感染率和免疫反應(yīng)可能。Yoon JP等[33]研究通過對關(guān)節(jié)鏡下巨大肩袖撕裂修復(fù)與結(jié)合骨髓刺激和補(bǔ)片增強(qiáng)結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示功能結(jié)果比較短期隨訪組間無差異;術(shù)后MRI掃描顯示補(bǔ)片增強(qiáng)組的愈合率明顯更高。Mori D等[34]研究指出，肩袖補(bǔ)片可將術(shù)后再撕裂率從部分修補(bǔ)的41.7%降至8.3%。

3.2.2材料因素? 錨釘根據(jù)材料類型可分為金屬錨釘和可吸收錨釘兩類。伴有局部骨質(zhì)疏松的情況下，金屬錨釘更能提供牢固的初始穩(wěn)定并在術(shù)后維持一段時間。錨釘釘孔邊緣銳利，其正常植入時釘孔處最易發(fā)生縫線磨損及斷裂。而可吸收錨釘降解產(chǎn)物易于吸收不會對周圍組織產(chǎn)生損傷，但力學(xué)方面較弱。目前可吸收錨釘應(yīng)用較多，但有可吸收錨釘碎裂及免疫反應(yīng)報(bào)道。人工合成材料補(bǔ)片具備載體力學(xué)強(qiáng)度，但術(shù)后免疫反應(yīng)重;生物材料補(bǔ)片排異反應(yīng)輕，生物活性轉(zhuǎn)歸好，降解率調(diào)控靈敏，但最大抗拉強(qiáng)度較低。

3.2.3生物學(xué)因素? 在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)時，通過肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)鉆孔，可以獲取骨髓間質(zhì)干細(xì)胞（BM-MSCs），并不增加額外創(chuàng)傷。使用骨髓刺激技術(shù)在肱骨頭產(chǎn)生的細(xì)胞與骨髓干細(xì)胞有相同的特征，可促進(jìn)修復(fù)后肩袖愈合。孫魯寧等[35]研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩袖單排帶線錨釘修補(bǔ)結(jié)合大結(jié)節(jié)骨髓刺激技術(shù)治療大到巨大肩袖撕裂能夠提供可靠的修補(bǔ)，顯著緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，并促進(jìn)術(shù)后肱骨大結(jié)節(jié)足印區(qū)軟組織覆蓋，再撕裂率僅8.3%（2/24）。骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）可以在軟組織內(nèi)誘導(dǎo)軟骨及骨形成的生長因子，Angeline? ME等[36]研究顯示，植入重組人類BMP可有效提高腱骨愈合率。富含高濃度血小板的富血小板血漿（PRP）在體內(nèi)被激活后，可釋放大量生長因子參與組織修復(fù)過程，提高修復(fù)肩袖愈合能力，減少肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂發(fā)生，但對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量無明顯改善作用，并且增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[37]。劉巖等[38]研究顯示，PRP在中小肩袖撕裂患者中具有修復(fù)潛力，對較小的肩袖撕裂可能有益處。

3.3康復(fù)因素? 肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)的理念在于逐漸對正在愈合的肩袖施加可控應(yīng)力?？祻?fù)計(jì)劃應(yīng)衡量每個干預(yù)對肩袖的應(yīng)力和愈合影響因素的平衡，康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)度和強(qiáng)度視撕裂的大小和修復(fù)的張力而定[25]?？祻?fù)方案應(yīng)根據(jù)患者肩袖損傷及手術(shù)情況個性化制定，應(yīng)將年齡、性別、撕裂大小、肌肉脂肪浸潤、修復(fù)方式、合并癥等因素考慮在內(nèi)，避免過度的術(shù)后康復(fù)。適合的應(yīng)力刺激能對肩袖損傷的修復(fù)過程具有促進(jìn)作用。早期肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動在盡量不增加修復(fù)肩袖張力的情況下，最大程度的降低術(shù)后粘連僵硬的風(fēng)險(xiǎn)，且早期降低組織負(fù)荷可以提供適宜的生長環(huán)境，促進(jìn)腱骨界面愈合。另外，重復(fù)的周期性負(fù)荷可能對縫線-肌腱界面造成不利影響，故早期肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動不宜過多。不恰當(dāng)?shù)闹鲃舆\(yùn)動可能導(dǎo)致修復(fù)肩袖延遲愈合或再斷裂。肩袖修復(fù)術(shù)后制動可有效減少腱-骨愈合部位的微動，降低肩袖修復(fù)部位的張力，可預(yù)防肩袖術(shù)后再撕裂，制動的最佳時間需要考慮早期活動導(dǎo)致的修復(fù)肩袖愈合不良及結(jié)構(gòu)性斷裂，也要考慮延遲活動可能導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬。即刻早期活動在肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及臨床效果方面優(yōu)于延遲開始的術(shù)后早期保護(hù)性活動度鍛煉，但嚴(yán)格制動配合循序漸進(jìn)的康復(fù)在沒有肩關(guān)節(jié)僵硬的情況下可提升解剖愈合率。應(yīng)結(jié)合患者的狀況和目標(biāo)選擇康復(fù)方式，在早期活動還是延遲活動之間權(quán)衡。關(guān)節(jié)鏡下中小肩袖撕裂修復(fù)術(shù)后應(yīng)考慮在6周內(nèi)予以限制性被動活動，為早期活動度恢復(fù)提供最佳機(jī)會而不損害愈合或遠(yuǎn)期療效。Thorsness R等[39]研究支持術(shù)后6周內(nèi)用外展架固定于外展60°位，對于伴隨嚴(yán)重局部骨質(zhì)疏松的患者，可根據(jù)術(shù)后隨訪時MRI檢查的結(jié)果，個性化延遲康復(fù)計(jì)劃，給予肩袖良好的愈合環(huán)境，之后再逐量增加康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動和肌肉力量。McNamara WJ等[40]研究評估1533例行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后活動度與肩袖愈合的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6～12周肩關(guān)節(jié)較僵硬的患者愈合率明顯高于術(shù)后活動度較大的患者，且在術(shù)后6周隨訪時，外旋<20°的患者再撕裂率較低，占7%，而外旋>20°的患者再撕裂率為15%。

非外傷性再撕裂主要出現(xiàn)于術(shù)后早期，大多數(shù)再撕裂發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)，肩袖修復(fù)術(shù)后6個月內(nèi)不能達(dá)到正常的彈性和強(qiáng)度。6個月后發(fā)生的再撕裂常為運(yùn)動或創(chuàng)傷所致。肩袖再撕裂主要發(fā)生在腱-骨愈合的早期，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后6～26周，且愈合時間比預(yù)期的慢[41]。因此，應(yīng)加強(qiáng)宣教，改變患者日常行為習(xí)慣、提高康復(fù)的依從性。Robinson HA等[42]研究評估1600例患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示術(shù)后6個月，有30%的修復(fù)后患者發(fā)生再撕裂，與再撕裂患者相比，肩袖修復(fù)完整的患者岡上肌肌力更大，外旋肌力更大。雖然愈合的肩袖在強(qiáng)度方面最優(yōu)，但不愈合的肩袖仍可實(shí)現(xiàn)臨床結(jié)果的改善。Barth J等[43]研究表明，撕裂肩袖的愈合情況與術(shù)后功能及力量的恢復(fù)密切相關(guān)，但術(shù)后再撕裂仍可表現(xiàn)出良好的臨床效果?？傊?，肩袖術(shù)后再撕裂不一定會導(dǎo)致臨床失效，許多肩袖部分愈合或存在肩袖殘余缺損的患者術(shù)后都恢復(fù)的很好。

4總結(jié)

與初次肩袖修復(fù)術(shù)相比，各種方法用于肩袖翻修術(shù)更為困難、耗時長且臨床效果均較差。肩袖再撕裂主要預(yù)防方法是行初次肩袖修復(fù)手術(shù)時正確選擇手術(shù)適應(yīng)證。雖然醫(yī)生對患者因素難以把控，但需遵循基本原則，注意技術(shù)細(xì)節(jié);加強(qiáng)宣教，提高患者依從性;提高肩袖撕裂患者臨床效果及滿意度，同時應(yīng)關(guān)注患者肩袖再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)評估，為高風(fēng)險(xiǎn)人群提供恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及康復(fù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yoshida M，Collin P，Josseaume T，et al.Post-operative rotator cuff integrity，based on Sugayas classification，can reflect abduction muscle strength of the shoulder[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2018，26（1）：161-168.

[2]Gasbarro G，Ye J，Newsome H，et al.Morphologic risk factors in predicting symptomatic structural failure of arthroscopic rotator cuff repairs：tear size，location，and atrophy matter[J].Arthroscopy，2016，32（10）：1947-1952.

[3]Randelli P，Spennacchio P，Ragone V，et al.Complications associated with arthroscopic rotator cuff repair：a literature review[J].Musculoskelet Surg，2012，96（1）：9-16.

[4]Dines J，Rodeo S，Bedi A.The basic science behind biologic augmentation of tendon-bone healing：a scientific review[J].Instr Course Lect，2014（63）：443-450.

[5]Bunker DL，Ilie V，Ilie V，et al.Tendon to bone healing and its implications for surgery[J].Muscles Ligaments Tendons J，2014，4（3）：343-350.

[6]Koike Y，Trudel G，Uhthoff HK.Formation of a new enthesis after attachment of the supraspinatus tendon：A quantitative histologic study in rabbits[J].J Orthop Res，2005，23（6）：1433-1440.

[7]Gulotta LV，Rodeo SA.Biology of autograft and allograft healing in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Clin Sports Med，2007，26（4）：509-524.

[8]田春艷，鄭卓肇.肩袖全層撕裂：肩關(guān)節(jié)MRI評價(jià)[J].臨床放射學(xué)雜志，2010，29（11）：1508-1511.

[9]Sugaya H，Maeda K，Matsuki K，et al.Repair integrity and functional outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair.A prospective outcome study[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（5）：953-960.

[10]龐超楠，袁慧書，崔國慶，等.肩袖全層撕裂關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期再撕裂相關(guān)因素的初步分析及MRI應(yīng)用評價(jià)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019，19（2）：97-131.

[11]Khazzam M，Kuhn JE，Mulligan E，et al.Magnetic resonance imaging identification of rotator cuff retears after repai：interobserver and intraobserver agreement[J].Am J Sports Med，2012，40（8）：1722-1727.

[12]Lee JE，Park JS，Ryu KN，et al.Repaired supraspinatus tendons in clinically improving patients：early postoperative findings and interval changes on MRI[J].Korean J Radiol，2015，16（2）：363-371.

[13]Collin P，Yoshida M，Delarue A，et al.Evaluating postoperative rotator cuff healing：prospective comparison of MRI and ultrasound[J].Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（6）：265-268.

[14]臧桐.磁共振與高頻超聲診斷肩袖損傷的對比分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2019，30（4）：419-420.

[15]Rashid MS，Cooper C，Cook J，et al.Increasing age and tear size reduce rotator cuff repair healing rate at 1 year[J].Acta Orthop，2017，88（6）：606-611.

[16]Hein J，Reilly JM，Chae J，et al.Retear rates alter arthroscopic single-row，double-row，and suture bridge rotator cull repair at a minimum oI 1 year oI imaging Iollow-up：A systematic review[J].Arthroacopy，2015，31（11）：2271-2281.

[17]Savoie FH 3rd，Zunkiewicz M，F(xiàn)ield LD，et al.A comparison of functional outcomes in patients undergoing revision arthroscopic repair of massive rotator cuff tears with and without arthroscopic suprascapular nerve release[J].Open Access J Sports Med，2016（7）：129-134.

[18]Godeneche A，Elia F，Kempf JF，et al.Fatty infiltration of stage 1 or higher significantly compromises long-term healing of supraspinatus repairs[J].J Shoulder Elbow Surg，2017，26（10）：1818-1825.

[19]Hebert-Davies J，Teefey SA，Steger-May K，et al.Progression of fatty muscle degeneration in atraumatic rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am，2017，99（10）：832-839.

[20]Park JS，Park HJ，Kim SH，et al.Prognostic factors affecting rotator cuff healing after arthroscopic repair in small to medium-sized tears[J].Am J Sports Med，2015，43（10）：2386-2392.

[21]Chung SW，Park H，Kwon J，et al.Effect of hypercholesterolemia on fatty infiltration and quality of tendon-to-bone healing in rabbit model of a chronic rotator cuff tear：electrophysiological，biomechanical，and histological analyses[J].Am J Sports Med，2016，44（5）：1153-1164.

[22]Cancienne JM，Brockmeier SF，Rodeo SA，et al.Perioperative serum lipid status and statin use affect the revision surgery rate after arthroscopic rotator cuff repair[J].Am J Sports Med，2017，45（13）：2948-2954.

[23]Greenspoon JA，Petri M，Warth RJ，et al.Massive rotator cuff tears：pathomechanics，current treatment options，and clinical outcomes[J].J Shoulder Elbow Surg，2015，24（9）：1493-1505.

[24]Randelli P，Bak K，Milano G.State of the art in rotator cuff repair[J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2015，23（2）：341-343.

[25]楊渝平，魏林葦，崔國慶.關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)巨大肩袖撕裂14例[J].中國微創(chuàng)外科雜志2018，18（10）：915-919.

[26]Huang AL，Thavorn K，van Katwyk S，et al.Double-row arthroscopic rotator cuff repair is more cost-effective than single-row repair[J].J Bone Joint Surg Am，2017，18（20）1730-1736.

[27]裴杰，王青.肩袖撕裂雙排縫合技術(shù)與縫線橋技術(shù)的療效對比分析[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2017，36（1）：9-13.

[28]劉玉雷，敖英芳，閆輝，等.關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋固定技術(shù)治療全層肩袖撕裂的中期療效[J].中華肩肘外科電子雜志，2015， 3（4）：26-33.

[29]丁舒晨，馬超然，邱裕生，等.橋線技術(shù)與雙排技術(shù)治療肩袖撕裂效果的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（14）：1249-1255.

[30]Lee YS，Jeong JY，Park CD，et al.Evaluation of the risk factors for a rotator cuff retear after repair surgery[J].Am J Sports Med，2017，45（8）：1755-1761.

[31]尚西亮，呂婧儀，陳疾忤，等.關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭腱轉(zhuǎn)位固定輔助替代上關(guān)節(jié)囊重建（Chinese Way）修補(bǔ)巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂的臨床療效[J].中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志，2019，38（8）652-657.

[32]胡益華，陽春華，李聰，等.關(guān)節(jié)鏡下保留二頭肌肌腱轉(zhuǎn)位固定術(shù)治療巨大肩袖撕裂的療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，（29）5：74-77.

[33]Yoon JP，Chung SW，Kim JY，et al.Outcomes of combined bone marrow stimulation and patch augmentation for massive rotator cuff tears[J].Am J Sports Med，2016，44（4）：963-971.

[34]Mori D，F(xiàn)unakoshi N，Yamashita F.Arthroscopic surgery of irreparable large or massive rotator cuff tears with low-grade fatty degeneration of the infraspinatus：patch autograft procedure versus partial repair procedure[J].Arthroscopy，2013，29（12）：1911-1921.

[35]孫魯寧，束昊，袁濱，等.關(guān)節(jié)鏡下單排帶線錨釘修補(bǔ)結(jié)合大結(jié)節(jié)骨髓刺激治療大到巨大肩袖撕裂[J].中華肩肘外科電子雜志，2018，6（2）：97-104.

[36]Angeline? ME，Ma R，Pascual-Garrido C，et al.Effect of diet-induced vitamin D deficiency on rotator cuff healing in a rat model[J].Am J Sports Med，2014.42（1）：27-34.

[37]孫程，桑偉林，馬金忠.富血小板血漿對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)安全性和有效性影響的Meta分析與系統(tǒng)評價(jià)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2016，10（6）：645-653.

[38]劉巖，余曦，何紅晨，等.肩袖損傷修復(fù)中的生物治療[J].中國組織工程研究，2019，23（20）：3248-3254.

[39]Thorsness R，Romeo A.Massive rotator cuff tears：trends in surgical management[J].Orthopedics，2016，39（3）：145-151.

[40]McNamara WJ，Lam PH，Murrell GA.The relationship between shoulder stiffness and rotator cuff healing：a study of 1，533 consecutive arthroscopic rotator cuff repairs[J].J Bone Joint Surg Am，2016，98（22）：1879-1889.

[41]Iannotti JP，Deutsch A，Green A，et al.Time to failure after rotator cuff repair：a prospective imaging study[J].J Bone Joint Surg Am，2013（95）：965-971.

[42]Robinson HA，Lam PH，Walton JR，et al.The effect of rotator cuff repair on early overhead shoulder function：a study in 1600 consecutive rotator cuff repairs[J].J Shoulder Elbow Surg，2017，26（1）：20-29.

[43]Barth J，Andrieu K，F(xiàn)otiadis E，et al.Critical period and risk factors for retear following arthroscopic repair of the rotator cuff[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2017，25（7）：2196-2204.

收稿日期：2019-10-27;修回日期：2019-11-09

編輯/杜帆