鐘沃權(quán) 孫垂國 李危石 陳仲強 齊 強 郭昭慶 曾 巖

進修培訓(xùn)是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的主要形式之一，在提高進修醫(yī)師的專科知識和技能方面具有重要作用。近年來，作為以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法(lecture-based learning，LBL)的補充或替代，以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維實踐能力為目標(biāo)的兩種學(xué)習(xí)模式“基于問題學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)”和“基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)”逐漸應(yīng)用于進修醫(yī)師的培訓(xùn)當(dāng)中。PBL是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心、通過自主學(xué)習(xí)，以小組為平臺討論的形式組織教學(xué)[1]。CBL是以病例為導(dǎo)向、教師引導(dǎo)學(xué)生通過討論的形式發(fā)現(xiàn)和解決問題[2]。如果說LBL目的是使學(xué)生掌握知識，那么PBL和CBL則是使一種學(xué)生掌握獲得知識的方法。本文在課程設(shè)計與實施、教師與學(xué)生的角色、考核與評價方式以及結(jié)合應(yīng)用4個方面總結(jié)和分析PBL與CBL的各自特點，為臨床進修醫(yī)師培訓(xùn)方法的選擇提供一些依據(jù)。

一、 在課程設(shè)計與實施方面的特點

1.案例設(shè)計側(cè)重點不同:在進修醫(yī)師培訓(xùn)中，PBL和CBL的實施一般都需要借助臨床真實案例來完成。區(qū)別在于CBL側(cè)重于從對案例素材的討論與分析中獲得實踐能力，是一個感受或模擬真實臨床實踐的過程；PBL則強調(diào)對教學(xué)全過程所涉及知識的掌握與運用。張懿等[3]在編寫CBL案例時將“一致性、典型性、真實性、趣味性”作為原則。優(yōu)秀的CBL案例應(yīng)是對所涉及知識能夠系統(tǒng)歸納的有代表性的病例，且具有提高學(xué)生臨床實踐能力的作用。PBL一般也會選擇臨床真實案例，同時為了便于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，病例常常是需要經(jīng)二次設(shè)計加工的“最適病例”，這種加工或是添加了一些輔助信息，以豐富病例在病生理、心理、社會人文等相關(guān)學(xué)科所涉及的知識面，或是為了進一步引導(dǎo)學(xué)生思考而進行適當(dāng)刪減，而后分步驟逐漸給出所有信息。劉楊[5]指出，PBL使用的病例不能是隨便設(shè)定的，而是需要精心設(shè)計的，需要比較系統(tǒng)地規(guī)劃教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，合理安排知識點和潛在問題，一方面能激發(fā)學(xué)生的探索心理和學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)學(xué)習(xí)逐步深化，另一方面需要建立在真實病例基礎(chǔ)上，具有一定臨床價值。這也提醒臨床教育者在日常工作中注意在積累病例資料過程中盡量保證其完整性，以便于后期開展培訓(xùn)。

2.在課程組織實施上的異同：目前，臨床開展進修醫(yī)師PBL教學(xué)的實施流程常見為“教師給出病例/學(xué)生自主收集病例資料→分組進行第一次課堂討論并提出問題→課余時間小組成員查閱資料→第二次課堂討論交流與分享、教師總結(jié)分析”，與國外常用的PBL教學(xué)Maastricht 七步驟(clarify→define→analyze→review→identify learning objective→self study→report and synthesize)較為接近[6，7]。進修醫(yī)師CBL教學(xué)實施流程常見為“教師出示病例/學(xué)生自主收集資料→學(xué)生課堂匯報和討論、教師總結(jié)分析” ，對是否分組無嚴格界定[8～10]。這與張英爽等[4]梳理的CBL 六步驟(收集資料→資料評估→病例編寫→教學(xué)導(dǎo)入→教學(xué)討論→教學(xué)小結(jié)與評價)也較為類似。

流程中PBL和CBL均涉及“課堂討論”，這一環(huán)節(jié)對提高學(xué)生的思維分析能力、語言表達能力是有幫助的?！安殚嗁Y料”和“分組”并不是CBL的必須步驟，這與兩種教學(xué)模式的培養(yǎng)目標(biāo)有關(guān)系，CBL側(cè)重于培養(yǎng)解決臨床實際問題的能力，而PBL則重視學(xué)生在“查閱資料”和“分組”環(huán)節(jié)中掌握理論知識、協(xié)作和自學(xué)能力。有研究表明，進修醫(yī)師在臨床診治能力(32.7%)和科研能力(30.8%)方面的學(xué)習(xí)需求明顯高于對理論基礎(chǔ)知識(3.6%)的需求，他們的需求更偏重于臨床實踐[11]。從這個角度看，“查閱資料”的過程能夠鍛煉學(xué)生的文獻檢索自學(xué)能力，但需要占用較多的課余時間，“分組”中各成員分工是否能充分發(fā)揮每個人的潛力以及成員彼此之間的協(xié)作問題，都將是選擇進修醫(yī)師的教學(xué)方法時需要考慮的實際問題。

二、教師與學(xué)生在兩種教學(xué)方法中的角色

1.教師的角色：與LBL不同，一名合格的PBL或CBL教師應(yīng)是“引導(dǎo)者”，能夠判斷每名學(xué)生的知識和思維層次，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生主動思考，能夠保持課堂討論的活躍度，并能夠控制教學(xué)過程、難度和方向不偏離教學(xué)目標(biāo)，能夠幫助學(xué)習(xí)小組處理好人際關(guān)系并做好課后總結(jié)和反饋。教師在CBL中不能等同于LBL的主導(dǎo)地位，應(yīng)始終保持一種協(xié)作關(guān)系，在調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的同時適時指導(dǎo)相關(guān)知識，控制課堂節(jié)奏[12]。教師要把握好角色轉(zhuǎn)換，才不會淹沒學(xué)生的主觀能動性，對提高學(xué)生的理解和實際應(yīng)用能力具有顯著作用[13]。在學(xué)生與教師的人員配備比例方面尚無具體數(shù)據(jù)研究，常見情況為一次主題課程由1名教師負責(zé)完成全程教學(xué)。相較于CBL，基于問題的PBL模式對教師的角色轉(zhuǎn)換要求更高。羅雁紅等[14]在PBL實踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生的常見問題是提不出問題，并指出教師在PBL教學(xué)中不應(yīng)涉及任何教導(dǎo)性信息的傳遞，應(yīng)是提出學(xué)生存在的問題，促使每名學(xué)生提高自身能力，教師應(yīng)逐步由示范到引導(dǎo)、再到“隱退”，這需要長期、專業(yè)的培訓(xùn)來實現(xiàn)，并建議最好形成PBL教師專職隊伍。Schmidt等[15]也曾建議，在人員配備比例上，PBL模式學(xué)生和教師的比例應(yīng)為(6～8)∶1，以便于教師觀察和發(fā)現(xiàn)每一名學(xué)生的知識水平和能力，而真正有機會做到“因材施教”。由此看來，限于臨床的師資力量，在進修醫(yī)師培訓(xùn)中保證PBL的教學(xué)質(zhì)量尚需要付出很多努力，CBL不失為一種更加容易開展起來的教學(xué)模式，但需要注意的是教師應(yīng)做好在CBL中角色轉(zhuǎn)換與定位。

2.學(xué)生的角色和要求:在PBL模式中，學(xué)生的角色可以說是“主導(dǎo)者”，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生需要自主發(fā)現(xiàn)問題，并通過小組的討論和協(xié)作尋找資料、學(xué)習(xí)知識和解決問題。這種方式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮積極性和主動性，但同時對學(xué)生的要求也相對更高，學(xué)生對PBL模式的認知度、課前資料準(zhǔn)備情況和課堂討論參與度都會影響PBL的教學(xué)效果[16]。蘇彤等[17]研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機越強考試成績越好，自主學(xué)習(xí)能力強的學(xué)生會有更多的積極體驗、對PBL的評價也更高。在CBL模式中，學(xué)生則更像是“參與者”，是在教師引導(dǎo)下完成學(xué)習(xí)的。在這一過程中，也需要學(xué)生參與課堂討論，探尋解決病例問題的方法，學(xué)生可以通過查閱文獻資料或利用已經(jīng)掌握的知識對案例進行分析。對搜集資料、參與討論等自主學(xué)習(xí)能力的要求沒有PBL高。Williams[18]認為，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識本身就是PBL教學(xué)模式的一部分，而CBL模式對于已經(jīng)獲得基礎(chǔ)知識的學(xué)生則是更為有效的。我國的進修醫(yī)師一般是已具有一定臨床工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師及以上級別的醫(yī)師，已經(jīng)熟練掌握了?？频幕A(chǔ)理論知識和技能，進修學(xué)習(xí)目的相對明確，主要在提高臨床診治能力這些實踐性更強的內(nèi)容上面。而且，我國進修周期一般是6個月～1年，進修時間緊湊、工作繁忙，完成搜集資料和小組討論這些課余學(xué)習(xí)的時間顯得非常有限；進修醫(yī)師的教育背景和原工作環(huán)境又各不相同，在自主學(xué)習(xí)能力方面存在差別。因此，可以說CBL教學(xué)模式在臨床進修醫(yī)師培訓(xùn)中更容易開展，若要實施PBL教學(xué)模式，則需要將自主學(xué)習(xí)情況、課余學(xué)習(xí)時間是否充裕等問題考慮在內(nèi)，合理設(shè)置課程。

三、兩種教學(xué)方法的考核與評價

PBL和CBL可以說是一種“能力培養(yǎng)”教育，但就能否獲得長期實踐能力的遠期效果評價研究不多，曾有一項針對醫(yī)學(xué)生在PBL課程結(jié)束6個月后的長期記憶能力和臨床實習(xí)能力的評價顯示結(jié)果也尚不確定[19]。就現(xiàn)階段而言，針對兩種教學(xué)模式的常用臨床效果評價方法比較類似，主要集中在主、客觀方面，具體包括：①試卷考核：基礎(chǔ)和專科理論知識；②操作技能考核：如周圍血管和心血管介入操作等；③綜合應(yīng)用能力考核：病例分析試卷，用以考查學(xué)生理解、分析和解決問題的能力；④學(xué)生對教學(xué)效果滿意程度的問卷調(diào)查。

另有研究使用教師對學(xué)生能力評價的主觀問卷調(diào)查；或是在評價時間上做了調(diào)整，于進修醫(yī)師入科前和出科時分別進行試卷考核，以比較其培訓(xùn)前后的成績，雖然類似這些采用教師方評價和學(xué)生自身前后對照評價的研究尚較少，但在教學(xué)效果評價方面都是一個有力的補充。除此之外，建議在進修醫(yī)師培訓(xùn)中可以借鑒一些對在校醫(yī)學(xué)生教學(xué)效果的評價方式，如可以選擇采用評判性思維能力量表等用于評價學(xué)生分析和解決問題能力的專業(yè)量表工具；或是在評價方式上采取形成性評價法，通過課堂活動、書面作業(yè)、操作考試、出勤情況和隨堂測試等“平時成績”與最終的“考試成績”結(jié)合的方式來實現(xiàn)對學(xué)生學(xué)習(xí)狀況的全程評價，這對于注重學(xué)生能力培養(yǎng)為主要目標(biāo)的PBL和CBL教學(xué)而言應(yīng)該不失為一種很好的嘗試。因此，在評價PBL或CBL的教學(xué)效果方面，尚需在學(xué)生的全程表現(xiàn)、自身前后對照、遠期效果和使用專業(yè)的量表工具等方面做進一步的研究。

四、PBL和CBL結(jié)合應(yīng)用，發(fā)揮各自優(yōu)勢

與LBL比較，PBL和CBL在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高獨立思考、團隊協(xié)作、語言表達和臨床思維分析能力等方面均有積極作用[21]。就PBL和CBL兩者比較應(yīng)用而言，部分研究表明CBL模式下的考核成績相對更高，且學(xué)生對CBL的總體滿意度評價和認可度比PBL更高。李康等[22]提出醫(yī)學(xué)生的實習(xí)階段貼近臨床，應(yīng)聯(lián)合采用PBL和CBL教學(xué)模式以滿足臨床工作對學(xué)生思維能力、主觀能動性和解決問題能力的要求。有研究者嘗試將此兩種模式結(jié)合起來應(yīng)用，也取得了不錯的效果：①在課時安排上的聯(lián)合：CBL模式貫穿進修醫(yī)師培訓(xùn)全程，并設(shè)置1～2次PBL模式教學(xué)課程，并指出CBL側(cè)重于培養(yǎng)自主分析和決策能力，一般需要學(xué)生有一定的理論知識基礎(chǔ)，且在課堂上即可完成；PBL則更注重培養(yǎng)自學(xué)能力，在課余時間是否充裕、個人檢索文獻能力及在討論中的參與意識等方面會稍顯受限；②在教學(xué)方式上的融合：即由教師選定臨床案例并設(shè)定問題→學(xué)生分組或不分組查找資料→課堂匯報分析，在培養(yǎng)學(xué)生自主查閱資料學(xué)習(xí)能力的同時也能夠鍛煉其解決問題的能力，且課堂討論調(diào)整為1次，比較節(jié)約課時，適合于時間緊湊的進修醫(yī)師培訓(xùn)。

綜上所述，在進修醫(yī)師培訓(xùn)中開展PBL或CBL，應(yīng)注意考慮兩者在課堂設(shè)計與實施、教師與學(xué)生的角色、考核與評價等方面的不同特點，規(guī)范教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。在兩種教學(xué)方式的選擇方面，由于進修醫(yī)師培訓(xùn)是以提高臨床診療水平等實踐能力為目的，學(xué)習(xí)目標(biāo)明確；且目前臨床進修學(xué)習(xí)周期一般較短、臨床師資力量尚且有限，因此開展CBL相較PBL而言更為容易一些，同時也可以考慮嘗試PBL和CBL相結(jié)合的方式以取長補短，發(fā)揮其各自優(yōu)勢。