王帶林，譚枚秀

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，長沙 410005)

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD) 作為長效避孕措施早已廣泛應(yīng)用于臨床，約70%育齡期婦女使用，但在產(chǎn)后避孕失敗再次妊娠的患者中，帶器受孕的比例已達到18.7%～50.3%[1]。帶器妊娠常與IUD位置不正、留置過長、患者年齡職業(yè)因素、醫(yī)院操作水平等相關(guān)。據(jù)報道，帶器妊娠可能會對胎兒產(chǎn)生一定影響，如自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮腔感染、陰道流血、胎膜早破、胎兒畸形等，且?guī)Лh(huán)妊娠時產(chǎn)下的新生兒更易發(fā)生敗血癥、呼吸窘迫綜合征、呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良及死亡情況，故大部分帶器早孕患者會選擇終止妊娠，或孕早期取出IUD后繼續(xù)妊娠，只有極少數(shù)患者選擇帶器妊娠至分娩或不知情帶器受孕分娩，且此部分中大多數(shù)分娩后IUD會隨之脫出或嵌頓[2]，帶器妊娠產(chǎn)后IUD未脫落、未變形、未移位的報道較少?，F(xiàn)將帶器妊娠順產(chǎn)2女健存，且?guī)?2年、絕經(jīng)2年后行宮腔鏡下取IUD時發(fā)現(xiàn)IUD位置無偏移及嵌頓1例報道如下。

一、病史摘要

患者，女，58歲，因“絕經(jīng)2年，陰道流血一周”于2019年6月3日由門診以“絕經(jīng)后陰道流血查因”收住入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，13歲初潮，2～3 d/27～28 d，量中，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)；56歲自然絕經(jīng)，絕經(jīng)后近2年無異常陰道排液及流血?；颊咴V2019年5月27日開始無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少，點滴狀，持續(xù)未盡，色鮮紅，無腹痛，無畏寒發(fā)熱其他不適。患者于1982年順產(chǎn)一女嬰后，因國家計劃生育政策，于當年哺乳期在當?shù)赜媱澤行纳弦弧皥A形”金屬惰性節(jié)育器；于1984年帶器妊娠在婁底市某醫(yī)院順產(chǎn)一健康女嬰，過程順利，患者自訴無清宮史及未見IUD脫出，因醫(yī)院已關(guān)閉，無法追溯影視資料；于1987年自訴再次帶器妊娠在當?shù)仄疆a(chǎn)一健康女嬰，過程順利，仍未見IUD脫出；現(xiàn)帶器復(fù)孕2女均健在。

輔助檢查：2019年5月31日于我院行經(jīng)陰道腔內(nèi)四維彩超提示子宮呈絕經(jīng)后改變，子宮IUD位置無明顯偏移。入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，回報白帶常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)均正常。入院相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌癥，于2019年6月4日在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢示：宮頸管未見明顯異常，宮腔形狀正常，宮內(nèi)可見一“0”型節(jié)育器居中，位置無偏移，未見嵌頓，宮腔內(nèi)膜薄，可見散在充血點，未見明顯贅生物及異型血管，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見(圖1)。行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)+子宮內(nèi)膜活檢+分段診刮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予抗感染治療，術(shù)后3 d出院。術(shù)后病理檢查回報：(宮腔)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜，可見少量頸管組織呈慢性炎癥；免疫組化結(jié)果：CD38(-)，CD138(-)(圖2)。

二、討論

現(xiàn)國內(nèi)IUD分為2類。一類為活性IUD，常配帶銅離子或孕酮，比如市面上常用的含銅宮型環(huán)、γ型IUD、曼月樂等。另一類是惰性IUD，以不銹鋼單環(huán)為主。本例患者所使用的“0”型IUD，即為惰性金屬單環(huán)，據(jù)統(tǒng)計，使用該環(huán)的帶器妊娠率最高。

圖1 宮腔鏡檢圖片

A：CD38；B：CD138

惰性IUD雖應(yīng)用較早，但抗孕卵著床功能單一，失效率較高，且隨著帶器年限的延長，其避孕效果逐漸衰退。一般而言，惰性金屬單環(huán)避孕失效，可能是以下幾點：(1)IUD避孕年限：目前使用的IUD有其固定的避孕年限，多為5～8年，少部分為10～15年，且隨著帶器年限的增加，避孕效果隨之下降，帶器妊娠率逐漸上升。據(jù)統(tǒng)計1年內(nèi)帶器妊娠發(fā)生率為0%～2.1%，而5年以上帶器妊娠發(fā)生率約為2.94%[3-4]，故建議患者上環(huán)后5年內(nèi)取環(huán)。(2)年齡因素：年輕女性帶器妊娠率較高，可能與年輕女性勞動量多、性生活頻繁有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計，帶環(huán)妊娠以20～39歲居多(占97.56%)，尤以21～30歲最多，占比達60.49%[5]。年齡因素是各種臨床因素中對失敗有較大影響者，這可能與年輕婦女子宮敏感性高，較容易通過收縮使IUD的位置偏移有關(guān)。(3)醫(yī)院操作水平：統(tǒng)計資料顯示，脫環(huán)率高低、帶器妊娠率高低與上環(huán)醫(yī)院級別、術(shù)者操作水平呈正相關(guān)，在縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院上環(huán)的脫環(huán)率顯著高于市級醫(yī)院，從而帶器妊娠率隨之升高[6]。(4)放置時期：目前大多數(shù)人選擇產(chǎn)后、哺乳期、人流術(shù)后、月經(jīng)干凈后3～7 d這4階段來放置IUD。其中，人流術(shù)后子宮內(nèi)膜較薄，與月經(jīng)干凈3～7 d后宮腔內(nèi)部環(huán)境相似；而產(chǎn)后、哺乳期放置IUD者帶器復(fù)孕率最高，因子宮在復(fù)舊期質(zhì)地較軟、子宮較大，從而對IUD支托效果較差，待子宮恢復(fù)正常后，IUD型號便與之不相符合，導(dǎo)致IUD變形、位置偏移，從而影響其避孕。有研究證實，在哺乳期未轉(zhuǎn)經(jīng)時放置IUD的受術(shù)者中，帶器妊娠發(fā)生率顯著高于人流術(shù)后、月經(jīng)期后3～7 d放置IUD的受術(shù)者[7]。(5)IUD位置：IUD通過干擾孕卵著床部位及其子宮內(nèi)膜，從而達到避孕效果，故IUD位置偏移是造成帶環(huán)妊娠的主要原因。其次，IUD是否適應(yīng)宮腔形態(tài)和大小，與避孕效果和不良反應(yīng)有關(guān)。

筆者猜測該患者第一次順產(chǎn)后哺乳期放置IUD，因子宮在復(fù)舊期質(zhì)地較軟、子宮較大，可導(dǎo)致IUD變形、位置偏移，從而導(dǎo)致帶器妊娠。帶器妊娠時，可能因為IUD發(fā)生異位，位于子宮下段或靠近子宮底時，對胚胎影響較小[8]，且未自動脫環(huán)，產(chǎn)后再次可能因IUD位置偏移從而再次復(fù)孕。患者絕經(jīng)后雌激素水平下降，從而子宮逐漸萎縮，擠壓IUD，可使IUD恢復(fù)居中位置。本病例因年限長久、地方較為落后、資料欠缺，仍無法完全解釋其中緣由，不排除患者曾私自取出IUD，生育2胎后再次重新置入IUD的可能性。本病例僅做此報道，其中緣由有待深入探究。

結(jié)合本病例，意在建議患者：放置IUD后應(yīng)定期復(fù)查，按照IUD使用期限及時換器或取器，避免帶器妊娠并防止IUD不良反應(yīng)的發(fā)生；若檢查發(fā)現(xiàn)帶器妊娠，一般情況下建議終止妊娠，畢竟類似該患者的帶器復(fù)孕且所產(chǎn)女兒健存的病例實屬少見。終止帶器妊娠，可避免帶器妊娠所帶來胎膜早破、胎兒畸形等風險。若患者為宮內(nèi)妊娠，且IUD位置對胚胎影響小，及其妊娠意愿強烈，可綜合考慮后進行個人化管理，選擇在孕早期以非侵入的方式取出IUD改善妊娠結(jié)局，即在超聲引導(dǎo)下通過宮腔鏡取出IUD[9-10]；絕經(jīng)女性，建議1年內(nèi)取器，避免子宮萎縮、順應(yīng)性差帶來的節(jié)育器嵌頓、子宮穿孔等風險，或因放置IUD時間過長，導(dǎo)致宮內(nèi)膜的慢性炎癥及反復(fù)損傷，或?qū)m腔感染性炎性反應(yīng)及局部壓迫粘膜潰瘍出血[11]。